人格障礙概述ppt新

1、人格障礙概述ppt新第1頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日（一） 正常與病態(tài)何謂人格障礙 社會規(guī)范與人格障礙 （二）人格障礙的基本病理學(xué)三種主要的人格障礙叢兩種觀點(diǎn)的病因?qū)W （三）人格障礙帶來的醫(yī)療和社會問題人格障礙的自殺和自殘行為 人格障礙的事故和死亡率 人格障礙與精神障礙的共病 人格障礙對醫(yī)療服務(wù)的需要第2頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日什么是人格障礙（一） 正常與病態(tài)正常人格通常包含三個(gè)方面的內(nèi)容：a、直接地套用健康的標(biāo)準(zhǔn)；b、間接地是作為病態(tài)人格的反面；c、最經(jīng)常地，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的是這些行為見于所處環(huán)境中的絕大多數(shù)人。因而，正常與病態(tài)人格的

2、區(qū)分天生地帶有武斷的特性。這種區(qū)分常常人為地在兩種行為特征之間武斷地劃分出正常與病態(tài)的界限。所謂正常與異常,常常依據(jù)于所處的時(shí)代背景而定。一些相同的行為如處在不同的時(shí)代背景下可能被定義為正?；虍惓?。比如，一個(gè)保守老實(shí)的人處在封閉的農(nóng)業(yè)社會可能被認(rèn)為是個(gè)良民，如處在現(xiàn)今變革競爭激烈的時(shí)代，可能就是適應(yīng)不良的人而要遭受淘汰。第3頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日無論如何，單單基于社會背景去定義病態(tài)人格是不能令人滿意的，因而今天有關(guān)人格障礙的界定加進(jìn)了許多超越社會背景的特征。如：自戀型人格障礙自滿于他們內(nèi)在的幻想式的無所不能等。盡管如此，病態(tài)人格仍然不能通過正?；虍惓Ｐ袨檫M(jìn)行

3、可靠的區(qū)別，如，有些個(gè)體呈現(xiàn)非常嚴(yán)重的社會性孤僻，但沒有專業(yè)功能的損傷或個(gè)人痛苦和苦惱的特征。因而，衡量人格正常與否，除了個(gè)人和社會適應(yīng)外，還要與病態(tài)人格的臨床癥狀結(jié)合起來。第4頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日1、何謂人格障礙 臨床上認(rèn)為人格障礙是開始于青春期或成年早期，與個(gè)人所處的文化期待明顯偏離的、持久和頑固的內(nèi)在體驗(yàn)和行為模式，常導(dǎo)致苦惱和個(gè)體的損傷。人格障礙是種不正常的行為模式。既使它常常導(dǎo)致情緒的混亂以及工作和人際關(guān)系的困擾，患者也不能自行改變。人格障礙既不是精神病性發(fā)作，也不由藥物或酒精亂用，頭腦損傷或疾病引起。DSM-（美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)）區(qū)分了一系列

4、不同的行為模式，但所有的人格障礙呈現(xiàn)下面一種至數(shù)種與正常的背離。 認(rèn)知：感知，思想和對自己、他人和事件的解釋。 情感：情緒反常 人際關(guān)系 沖動性第5頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日人格障礙者頑固地阻抗變化，可以說任何一種人格障礙對人際關(guān)系和自己的幸福都是分裂和有腐蝕性的。投射和壓抑是常見的困難的人格障礙的防御機(jī)制。任何一位必須與人格障礙者生活在一起的人，都能證明是多么難以超越這種障礙者的防御，以及難以超越他們虛幻的朝向親密客體的正性和負(fù)性意向。人格障礙趨向于慢性，表現(xiàn)為非正常情緒和思想體驗(yàn)以及短暫的精神障礙。當(dāng)然，人格障礙者的精神障礙不似精神病那樣嚴(yán)重和激烈，也未喪失

5、基本的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?。而且，他們均有被證實(shí)的來自童年的心理損傷。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日某些人格障礙是種隱蔽的障礙，患者可能呈現(xiàn)出相當(dāng)?shù)钠胶屠硇?，甚至達(dá)到正常人的功能水平。有時(shí)，只有某些深深卷入這種人格障礙患者的生活方式的人可體驗(yàn)患者的異常。保羅（Paul）認(rèn)為，一個(gè)人如果形成嚴(yán)重的人格損傷必然遭遇過來自雙親的剝奪和忽視。保羅相信，在人格障礙者呈現(xiàn)的移情和反移情關(guān)系中是激活了早年由患者父母導(dǎo)航，患者執(zhí)行的親子關(guān)系。人格障礙者沒有一種穩(wěn)定的、連續(xù)的真實(shí)自體的感受，而是常常具有被防御和假自體控制的感受。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期

6、日在伴侶關(guān)系中，人格障礙者引發(fā)騷亂以及激活早年的剝奪體驗(yàn)，這樣的關(guān)系最終預(yù)示伴侶關(guān)系的破裂。人格障礙治療的理想期待是：人格障礙者能由再體驗(yàn)、安全地感受和整合情緒上的痛苦，而變得足夠真實(shí)地生活在一種清楚、明白和建設(shè)性的生活中。第8頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日2、社會規(guī)范與人格障礙 （1）適應(yīng)與適應(yīng)不良：每個(gè)社會，每種文化都存在著用社會道德和價(jià)值來制定和描述個(gè)人行為方式的習(xí)慣。幾個(gè)世紀(jì)以前，許多的社會都會建立一些機(jī)構(gòu)將那些被認(rèn)為其行為模式與主流道德和價(jià)值相背離的人限制起來，讓他們與世隔絕。在西方社會也是直到十八世紀(jì)以來，才有研究描述精神疾病與不道德行為的區(qū)別。第9頁，

7、共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日無論在哪一種文化下，人格總是與道德評價(jià)卷入在一起。通常，診斷人格障礙就意味著不可治療和喪失適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)會。這種態(tài)度表明了社會大眾對人格障礙的負(fù)性的，帶有道德色彩的價(jià)值評判。即使在醫(yī)療界，情形也是如此。有學(xué)者如蒂勒（Tyrer）嚴(yán)厲抨擊了醫(yī)者的這種態(tài)度，他認(rèn)為用這樣的觀點(diǎn)和態(tài)度來對待人格障礙者是一種醫(yī)生朝向病人的變態(tài)。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日誠然，道德是隨著人格的發(fā)展而發(fā)展的。一個(gè)人格健全的人同時(shí)也是一個(gè)道德的人。 但是，正如我們定義人格一樣：“人格是一個(gè)內(nèi)在的心理生理系統(tǒng)的動力組織，決定著個(gè)人特有的思

8、想和行為”（Allport,1961,p28）。如果一個(gè)人的心理生理系統(tǒng)發(fā)育不完善，甚或有缺陷，那么何以有可能呈現(xiàn)健康，道德的思想和行為。因此，當(dāng)我們將討論的著重點(diǎn)放在關(guān)系個(gè)人的心理生理系統(tǒng)的發(fā)育缺陷時(shí)，道德的評價(jià)就不怎么重要也不那么人道了。第11頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日每個(gè)人都有一種潛能卷入層次不同的人際關(guān)系-從親密關(guān)系到偶爾的接觸。親密和相互依賴的關(guān)系帶給人安全感、并逐漸形成應(yīng)對日常生活必需的自信感。與他人能建立帶有親密感的人際關(guān)系是人們生活是否滿意的必須前提。失去與家庭成員和朋友間的親密感，將會使人喪失生活中最有意義的體驗(yàn)。成熟的個(gè)人能體驗(yàn)所有不同水平的

9、人際關(guān)系并對自己人際關(guān)系的質(zhì)量感到滿意。有缺陷的個(gè)人則完全相反。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日在一種有意義的關(guān)系里，參與者通常發(fā)展了自己依賴和獨(dú)立的雙重行為。理想地說，獨(dú)立和依賴在這種關(guān)系中保持動態(tài)的平衡，這種現(xiàn)象可由相互依賴（interdependent）這個(gè)詞來替代。一個(gè)相互依賴的人能自我掌握何時(shí)可以依賴他人，何時(shí)能自我獨(dú)立。同時(shí)，這樣的人也能讓他人依賴或獨(dú)立于自己，而沒有需要去控制他人。一種社會適應(yīng)的反應(yīng)包括寬容孤獨(dú)的能力和自主性，以及成熟和相互依賴等需求的自由表達(dá)。這是一種社會適應(yīng)模式。人際關(guān)系也包含從健康的互相依賴的互動，到與他者沒有真正連結(jié)的互動的

10、連續(xù)譜。第13頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日不適應(yīng)的社會模式是被操縱感，沖動和自我中心。具有這種適應(yīng)模式的個(gè)人常常遭遇人際困境，包括家庭關(guān)系、工作關(guān)系和其他的各類社會關(guān)系。處在人際關(guān)系模式這一極的個(gè)人常常被診斷為人格障礙。在表現(xiàn)為社會適應(yīng)和不適應(yīng)的二極之間常有一些中間狀態(tài)。處在中間點(diǎn)的個(gè)人常常體驗(yàn)到孤獨(dú)、回避和依賴。這類型個(gè)體的心理生理系統(tǒng)的動力組織常常處于一種邊緣狀態(tài)。這種狀態(tài)也決定了他們的思想和行為模式介于正常與不正常之間。第14頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日（2）、 生命的周期與阻礙：、嬰幼兒期：從出生到3個(gè)月，嬰兒尚不能感受到在軀

11、體上自己與母親已分開。3個(gè)月大時(shí)，嬰兒才有與母親軀體有區(qū)別的感受。但是，直到18個(gè)月大時(shí)，嬰兒才有心理上與母親的區(qū)別。3個(gè)月到18個(gè)月這段時(shí)期被稱為母嬰心理上的共生期。事實(shí)上，在這段共生的過程中，也充滿分化的驚淘駭浪。45個(gè)月大時(shí)，到達(dá)共生期的高峰，分離就逐漸開始，直到大約在18個(gè)月時(shí)，共生終止，生命進(jìn)入另外一個(gè)不同的時(shí)期。第15頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日在這個(gè)時(shí)期，由于身體與母親的分離，使嬰兒能從對母親的興趣上順利地轉(zhuǎn)移到非生物的對象上，這些物體是由母親提供的，包括毛毯，紙，玩具等。這些東西也稱為過渡性客體。從10或12個(gè)月到16或18個(gè)月這幾個(gè)月里，由于直立

12、行走，嬰兒的世界象一個(gè)迷宮。直立行走很大的改觀了他曾經(jīng)的視野。與母親相似的自主性，自我功能快速成長，這時(shí)，嬰兒與母親建立一種特定的關(guān)系自體客體（selfobject）式關(guān)系。第16頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日嬰兒陶醉于自己的世界里，自戀到達(dá)頂峰。這種自戀可以看成是發(fā)展的需要，能平穩(wěn)過渡到分離個(gè)體化的學(xué)步兒童，此時(shí)需要用自戀以安慰失去客體時(shí)的痛苦。 這個(gè)時(shí)期，嬰兒完全依賴他人。嬰兒信任感的發(fā)展需要一個(gè)持續(xù)的可預(yù)期的客體的無條件的愛、撫養(yǎng)和接納。嬰兒積極的自我價(jià)值也來自嬰兒能依賴于一個(gè)愛和溫情的客體。這個(gè)時(shí)期，因?yàn)榘踩c信任感的獲得，嬰兒能逐步意識到母親的意愿與自己的

13、不是總能保持一致，有時(shí)候，甚至是與自己完全相反。這是嬰兒無所不能感的首次挫折，這種挫折是發(fā)展的必需。第17頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日這樣的既能信賴又有所不同的關(guān)系，開啟了嬰兒共情地理解的能力，為將來的人際關(guān)系打下了基礎(chǔ)。這個(gè)共生時(shí)期也可以說具備了分離個(gè)體化的雛型。這個(gè)時(shí)期過分的滿足或缺失能導(dǎo)致力必多的固著而呈現(xiàn)出心理病理的特征。表現(xiàn)為過分理想化，自戀，悲觀和過分苛求。常常表現(xiàn)為過分依賴客體而保持自尊。過分嫉妒常常反映出這個(gè)時(shí)期的病理。第18頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日、分離個(gè)體化期：馬斯特森（Masterson）將嬰兒的18個(gè)月到3

14、歲稱為分離個(gè)體化期。分離包括所有的體驗(yàn)，事件和促進(jìn)自我區(qū)別，以及感受自己成為一個(gè)獨(dú)特個(gè)體的發(fā)展成就。個(gè)體化是兒童內(nèi)在心理結(jié)構(gòu)的進(jìn)化，以及生長出一種分離感、整體感和能力感。這個(gè)時(shí)期即使孩子不能直接感受完整客體，但是，孩子知道有一個(gè)有價(jià)值的個(gè)人或客體持續(xù)地存在著。這個(gè)時(shí)期的開始，孩子尋求母親的再確定，支持和鼓勵。如果父母對這些自主性的行為的反映是積極和支持的，那么就幫助孩子建構(gòu)堅(jiān)固的自我，打下了將來發(fā)展一種獨(dú)立而又相互依賴的人際關(guān)系的基礎(chǔ)以及人際成長的能力。第19頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日、 生殖器期：從3歲到5歲末。這個(gè)時(shí)期的興奮點(diǎn)在生殖器區(qū)域。陰莖成為了男、女孩

15、首要的感興趣的器官。女孩子沒有陰莖被認(rèn)為是被閹割的證據(jù)。生殖器期隨著生殖器區(qū)的手淫而伴隨著無意識的對異性父母的性幻想的內(nèi)疚感。在這個(gè)時(shí)期（Oedipus）沖突加劇。這個(gè)時(shí)期聚焦于性別認(rèn)同和整合性心理發(fā)展前期的殘余物進(jìn)入主導(dǎo)的生殖器性向里。俄狄浦斯（Oedipus）情形的建立，實(shí)質(zhì)上是促進(jìn)后來構(gòu)成重要和持久的性格基礎(chǔ)的身份認(rèn)同；即男、女孩子因閹割焦慮而轉(zhuǎn)向同性父母認(rèn)同。因而，男孩子向父親認(rèn)同而成長為男人，女孩子向母親認(rèn)同而成長為女人。第20頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日這個(gè)時(shí)期的病態(tài)發(fā)展導(dǎo)致男性閹割焦慮和女性的陰莖嫉妒。此期的另一個(gè)重要發(fā)展的扭曲，來自于在俄狄浦斯期沖

16、突之外被發(fā)展起來的認(rèn)同模式。閹割焦慮和陰莖嫉妒以及出現(xiàn)在生殖器期的認(rèn)同模式，是人的特性發(fā)展的最主要的決定因素。他們也包容和整合前性心理期的殘留物，所以，任何前述時(shí)期的固著和沖突都污染和更改戀母情結(jié)。在生殖器期末的戀母情結(jié)產(chǎn)生了一種有力的內(nèi)在源泉，規(guī)則內(nèi)驅(qū)力沖動并將這些沖動朝向建設(shè)性。這些規(guī)則的內(nèi)在源泉是超我，它基于早先對父母形象的認(rèn)同。第21頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日、童年期：內(nèi)在的道德和共情能力的發(fā)展出現(xiàn)在6到10歲這一階段。在這個(gè)時(shí)期，一個(gè)支持性的成長環(huán)境可鼓勵和催化自我成長為一個(gè)積極的，適應(yīng)的自我。此時(shí)，教養(yǎng)者的過分設(shè)限常摧毀孩子朝向獨(dú)立的成就感。相反，教

17、養(yǎng)者充滿愛的、有節(jié)制的與孩子的交流，則幫助孩子發(fā)展了相互依賴的關(guān)系。大一點(diǎn)的孩子采用了父母對行為的指南，價(jià)值系統(tǒng)也開始出現(xiàn)。上學(xué)后，孩子開始學(xué)習(xí)合作，競爭和折衷。同伴關(guān)系以及得到家庭外的成人的承認(rèn)，如老師、朋友的父母等變得非常重要。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日 、青春前期和青春期：在青春前期，個(gè)體常與同性朋友建立親密的人際關(guān)系，有一個(gè)最好的朋友。這種關(guān)系是種共享的關(guān)系，它帶來一種機(jī)會去澄清價(jià)值和認(rèn)知與他人關(guān)系親疏不同的區(qū)別。這通常是一種非常依賴性的關(guān)系。隨著青春期的發(fā)展，依賴一個(gè)親密的同性朋友的關(guān)系常常發(fā)展出一種依賴的異性戀關(guān)系。當(dāng)一個(gè)年青人發(fā)展了與一個(gè)同伴

18、的依賴性的關(guān)系，就是一個(gè)向父母的獨(dú)立宣言。在青春期的掙扎中，學(xué)習(xí)與朋友相互依賴，并常常有些叛逆的行為。此時(shí)，父母如提供一種堅(jiān)固的界限，關(guān)注和寬容叛逆，可幫助青少年學(xué)習(xí)在父母的需要和同伴群體的壓力之間找到一種平衡。第23頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日所有從出生到青春期發(fā)展的阻礙都可以導(dǎo)致個(gè)體心理生理系統(tǒng)的動力組織的缺損。這種缺損反映在外顯行為上，表現(xiàn)為紊亂的行為模式，這種紊亂持續(xù)到成人期就成為了各種心理障礙。精神動力學(xué)理論認(rèn)為生命的前三年，即從共生期到分離個(gè)體化期是人格成形的重要時(shí)期。這個(gè)時(shí)期的人從混沌一體到逐步分化，具有獨(dú)立的、分離的、整體的自體和客體。完成了這個(gè)時(shí)

19、期的進(jìn)化，個(gè)體才真正進(jìn)入二人階段，進(jìn)入到戀父戀母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期則完成了心理上的男人和女人的進(jìn)化。這個(gè)時(shí)期的個(gè)體心理方才進(jìn)入一個(gè)真正的我與他的世界。第24頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日精神動力學(xué)理論認(rèn)為，發(fā)生在生命前三年的進(jìn)化障礙是人格障礙的溫床。此時(shí)的個(gè)體尚無清晰的個(gè)體界限。個(gè)體感受自己和他人（客體）均不完整，只能局部地去感受和認(rèn)知自己與他人，這時(shí)的自體動力組織只是一些碎片狀。當(dāng)個(gè)體完成了分離和個(gè)體化的心理發(fā)育，進(jìn)入到俄狄浦斯期，此時(shí)遭遇的障礙所導(dǎo)致的心理異常通常被稱為神經(jīng)癥性障礙。因?yàn)檫@時(shí)的個(gè)體已完成了自己與他人的分離，個(gè)體與他人之間有一清晰的自我界限。

20、第25頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日（二）、人格障礙的基本病理學(xué)（1） 三種主要的人格障礙叢DSM將人格障礙分為三大類，每一類人格障礙均有一些共同特性。A類：包括偏執(zhí)型，分裂樣和分裂型。這類人格障礙以行為古怪為特征。B類：包括反社會型、邊緣型、癔癥樣和自戀型。這類人格障礙以戲劇性或不穩(wěn)定的情緒為特征。C類：包括回避型、依賴型和強(qiáng)迫型。這類人格障礙以焦慮和恐懼為主要臨床表現(xiàn)。第26頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日患者如被診斷為B類人格障礙會帶來很多的注意。他們呈現(xiàn)很弱的沖動控制的特征。常常因?yàn)槲C(jī)被急診送入醫(yī)院干預(yù)?；颊呓?jīng)常出現(xiàn)危險(xiǎn)的，有預(yù)謀

21、的自我損傷，攻擊他人。因?yàn)榇祟惒∪穗y以管理，因而這類病人常被限制住院治療。無論如何，有研究證實(shí)短程的、限定的住院式治療是有益于這類病人的康復(fù)的。經(jīng)過住院治療，這類病人50%以上在癥狀和社會功能上有明顯的改善。（Tyrer et al,1994）一些專家認(rèn)為童年的喪失事件強(qiáng)有力地影響了人們成人后的生活。另一些專家認(rèn)為人格障礙由環(huán)境因素引起，這些環(huán)境因素促進(jìn)了人格的異常發(fā)展。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日（2）兩種觀點(diǎn)的病因?qū)W在對人格障礙的病因?qū)W的探討中，很多的研究都集中在探討反社會型人格障礙的病因上，而對其它人格障礙的病因?qū)W的探查則很少。強(qiáng)迫型人格障礙似乎有很強(qiáng)

22、的遺傳基礎(chǔ)，而且在人格障礙和某些心理健康問題之間也有遺傳聯(lián)系。有報(bào)道患精神分裂癥和躁狂憂郁患者的親戚比其他人更易于患人格障礙。負(fù)性的經(jīng)歷，如養(yǎng)育不良、拒絕、缺少愛或童年虐待，可能都會在患人格障礙上起作用。很多的被診斷為邊緣型人格障礙的患者病史中有被忽視，或有童年時(shí)遭受身體虐待或性虐待的經(jīng)歷。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日A.動力學(xué)的觀點(diǎn) 心理動力理論認(rèn)為，作為獨(dú)立的疾病單元分類的邊緣型的亞型，反映了相關(guān)聯(lián)的人格核心缺陷的不同行為表達(dá)。邊緣型人格結(jié)構(gòu)（BPO）被假定呈現(xiàn)了人格障礙的絕大多數(shù)亞型的核心病理。包括了邊緣型人格障礙，自戀型人格障礙，分裂樣和分裂型人格障

23、礙，偏執(zhí)型人格障礙，表演型人格障礙，反社會型人格障礙和依賴型人格障礙等八種人格障礙。第29頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日 奧托.肯伯格（Otto.kenberg）在1975年將邊緣型人格結(jié)構(gòu)定義為特征性的非特殊的自我衰弱的呈現(xiàn)（比如喪失沖動控制，缺乏寬容焦慮的能力，缺乏升華潛能等）。特殊的自我匱乏（如呈現(xiàn)部分的模糊的自我客體界限，輕到中度的初級思維過程，周期性地歪曲的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)等）。部分的客體關(guān)系（在同一個(gè)客體身上呈現(xiàn)要么全好，要么全壞的感受）。原始的防御機(jī)制（以分裂spliting為主的原始防御機(jī)制），認(rèn)同混亂等。另外，呈現(xiàn)不適當(dāng)發(fā)展的自虐的超我（如強(qiáng)迫型人格），或

24、超我在一部分表現(xiàn)堅(jiān)硬和嚴(yán)厲，但在其他領(lǐng)域則完全缺失，沖動和行為能不受限制地不恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)。第30頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日不成熟的防御和碎裂的自體概念是個(gè)體早期精神發(fā)展的正?，F(xiàn)象。但這種早年的發(fā)展現(xiàn)象如果延續(xù)到成人的精神世界則被描述為病態(tài)的邊緣人格結(jié)構(gòu)，它意味著人格發(fā)展的遲滯。心理動力理論認(rèn)為所謂的人格障礙是早期發(fā)展階段的病理性侵害，這種損害阻止了人格的后續(xù)發(fā)展。從病因的角度上來看，早期的病理性發(fā)展被假定反映了結(jié)構(gòu)的因素（如弱的焦慮應(yīng)對，高的攻擊性，天生的對某些影響缺乏控制力）?；颦h(huán)境性創(chuàng)傷因素（如，較早的分離，喪失雙親，軀體或精神虐待，忽視等）。第31頁，共58

25、頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日根據(jù)心理動力的現(xiàn)象學(xué)描述，上述的創(chuàng)傷性的病因因素，攻擊性地充盈著個(gè)體，呈現(xiàn)負(fù)性的自體和外在客體印象，這種負(fù)性印象占主導(dǎo)性的進(jìn)入個(gè)體的內(nèi)在精神世界，它干擾了早期自體的形成。在通常情況下，早期自體的正常發(fā)展得益于環(huán)繞著個(gè)體正性的、充滿生命能量的自體和外在客體印象。這種正性印象占主導(dǎo)性地進(jìn)入個(gè)體的內(nèi)在精神世界，正常的早期的動機(jī)和成長依賴于正性的原始的情緒，特別是興趣和喜悅。相反，占支配性的強(qiáng)大的負(fù)性情緒，特別是憤怒和恐懼則干擾早期自體的正常發(fā)展。作為上述病態(tài)發(fā)展的結(jié)果，原始的防御（分裂及與之相關(guān)的防御），曾經(jīng)支配早期正常發(fā)展，病理性地滯留在個(gè)體內(nèi)在的精

26、神世界里，干擾和阻礙了個(gè)體精神隨后的發(fā)展。第32頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日較成熟的防御，諸如壓抑要求比分裂更多的能量方能運(yùn)轉(zhuǎn)（如：壓抑要求的能量至少能對抗不被接受的沖動）。相反地，分裂只簡單地保持要么完全好，要么完全壞，這種情形反映了自我能量的潰乏，不足以容納整體。正如肯伯格指出的分裂與早期弱的自我相依。將占有統(tǒng)治地位的負(fù)性自體和客體印象從少量的正性印象中分開，這種原始的分裂性的防御至少確保了一些正性體驗(yàn)的發(fā)展，但是，同時(shí)也妨礙了攻擊性和恐懼的中立狀態(tài)。第33頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日這些原始的情緒和他們相關(guān)的性前期的沖動（或者一

27、種混亂的性前期和性期的混合物），持續(xù)作為占統(tǒng)治地位的行為的催化劑，嚴(yán)重地妨礙了正常人格的發(fā)展。臨床觀察，邊緣型人格結(jié)構(gòu)包含如下特點(diǎn)：慢性、自由漂浮的焦慮；多癥狀的神經(jīng)癥（如：多種與身體或形象相關(guān)的恐懼，奇異變換的癥狀，分離反應(yīng)，疑病癥）；多形態(tài)不正當(dāng)?shù)男在呄颍ㄈ纾盒云骱颓吧称餍在呄蚬泊娴龋?；沖動控制問題和成癮行為；向初級思維過程的轉(zhuǎn)換（魔幻想法，原始的幻想）；部分地削弱的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)。 這些邊緣癥狀和標(biāo)志共同見于一些人格障礙的亞型，這些亞型被肯伯格統(tǒng)稱為PBO。第34頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日同樣的，對那些不同人格障礙亞型的同卵和異卵雙生子的分析發(fā)現(xiàn)，他們的兄妹父

28、母呈現(xiàn)出的DSM中12種人格障礙的亞型，能被歸納為八種可遺傳的綜合癥，這些綜合癥可被進(jìn)一步集合進(jìn)邊緣狀態(tài)的人格結(jié)構(gòu)中。佩里（Perry）和喬治（George）寫道：“就像發(fā)燒，流膿和胼胝的形成是身體的生理對疾病侵犯的反映一樣，人格障礙反映了人類治愈自身的成就”。也可以說人格障礙的行為方式就像發(fā)燒，流膿和胼胝一樣是個(gè)體的精神結(jié)構(gòu)對疾病侵犯的反映。第35頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日誠然，人格障礙反映了人類試圖通過適應(yīng)不良,但有目的的行為去克服潛在的脆弱。這些不適應(yīng)行為被認(rèn)定為有目的是因?yàn)樗麄冄a(bǔ)償脆弱，以及傾向與邊緣核心相關(guān)聯(lián)的補(bǔ)償不足。人格障礙的個(gè)體因其代償性的行為模

29、式變得較少的易碎，但是不成熟的人格由于額外的自體和客體印象的扭曲導(dǎo)致更多的不正常行為，而使社會適應(yīng)更為困難。這些補(bǔ)償行為帶來了不同的癥狀風(fēng)格類型（比如：反社會、回避等）。第36頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日臨床呈現(xiàn)依據(jù)內(nèi)在因素（如：恐懼導(dǎo)致回避），外在因素（如：社會性階層形成反社會行為）或兩者都有。換言之，臨床呈現(xiàn)依據(jù)于某些結(jié)構(gòu)性（如弱的焦慮應(yīng)對，高的攻擊性，天生的對某些影響缺乏控制力）和環(huán)境性因素（如，較早的分離，喪失雙親，軀體或精神虐待，忽視等）?？傊?，邊緣型人格組織結(jié)構(gòu)的個(gè)體創(chuàng)造了他們?nèi)烁裾系K的臨床圖像。第37頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分

30、，星期日邊緣型人格結(jié)構(gòu)的病人呈現(xiàn)一些核心的癥狀。如暴風(fēng)雨般的情感、模糊的認(rèn)同、不穩(wěn)定的人際關(guān)系、穩(wěn)定的不穩(wěn)定性。這些病人是易碎的，并傾向于破碎，未發(fā)展出任何防御以正面阻抗不適應(yīng)行為以補(bǔ)償他們的脆弱。他們中的一些人能階段性地模仿任何人格障礙亞型的行為，作為一種暫時(shí)的，變色龍似的解決方法以解決他們慢性的內(nèi)在問題。這些核心的邊緣病人符合DSM邊緣人格障礙的分類。第38頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日描述的補(bǔ)償過程產(chǎn)生二種由占支配性自我概念和分裂的真實(shí)的自我的概念組成的人格結(jié)構(gòu)。臨床人格障礙描述了公然的，原型的行為。但是一系列隱蔽與隱藏的與邊緣核心相關(guān)的癥狀則有規(guī)律地被臨床觀

31、察到。那些難以察覺的癥狀通常是人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。比如，自戀型人格障礙有一個(gè)占支配地位的無所不能的自體，但自戀者隱藏的真實(shí)自體被認(rèn)為是自始至終的慢性自卑感。這種人格中呈現(xiàn)的無所不能與真實(shí)的自卑感構(gòu)成了自戀型人格障礙的臨床圖像。公然的和隱藏的臨床特征同樣也構(gòu)成了其他類型的人格障礙。第39頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日B、氣質(zhì)和性格特質(zhì)的生物學(xué)觀點(diǎn) 作為一種病因理論，心理動力模式僅僅強(qiáng)調(diào)了反常行為冰山的一角。然而，作為一個(gè)治療工具，它對反常行為之下情緒和認(rèn)知過程獨(dú)特的理解，在人格障礙治療中應(yīng)用非常有效，特別是重組內(nèi)化自我和外在世界概念?？傊?，心理動力策略是一項(xiàng)整合了

32、廣泛的生物心理學(xué)因素治療人格障礙的方法。相反，現(xiàn)代行為的生物心理學(xué)對人格以及人格障礙提供一種綜合、多因子、發(fā)展性的病理模式。這種方法建立在四項(xiàng)基本病因上：基因、神經(jīng)生理學(xué)、習(xí)得、現(xiàn)象學(xué)。這些因素相互交織而產(chǎn)生不同表征的認(rèn)知模式和行為特質(zhì)。第40頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日基因和環(huán)境因素錯綜復(fù)雜的相互作用影響人格障礙發(fā)生的危險(xiǎn)性。通過對雙胞胎、被收養(yǎng)者、家庭成員的基因觀察，認(rèn)為潛在的人格緯度上一定數(shù)量的遺傳導(dǎo)致了患人格障礙的危險(xiǎn)性增加。在四項(xiàng)主要?dú)赓|(zhì)中超過一半的差異是遺傳的。這些氣質(zhì)特征與各自的基因、神經(jīng)生物學(xué)和現(xiàn)象學(xué)相關(guān)。氣質(zhì)特征決定一個(gè)人對某些神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)過程的

33、易感性，從而導(dǎo)致個(gè)體在基本的情緒差異以及有偏向的習(xí)得。這些先天的氣質(zhì)因素，與特定的文化偏見和隨機(jī)生活事件，決定了性格的發(fā)展，表現(xiàn)在一個(gè)人內(nèi)化的自我和外部世界的概念。第41頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日不同氣質(zhì)類型的人從不同方面促發(fā)不成熟的性格和人格障礙的危險(xiǎn)性。一些形態(tài)（主要是高度回報(bào)依賴）防止人格障礙的發(fā)展，而也有一些則增加了危險(xiǎn)性（如易暴躁的或者邊緣型而又僅有很低的回報(bào)依賴、較高的新奇探索和較高的避免傷害）。與大眾認(rèn)可的相反，氣質(zhì)緯度的平均分?jǐn)?shù)并不能防止適應(yīng)失調(diào)和不成熟。氣質(zhì)特征均等的人有著同樣均等的人格障礙的危險(xiǎn)性。偏激的氣質(zhì)并不必然表明人格病理的必然產(chǎn)生，而

34、長期個(gè)人、社會和職業(yè)功能損害與人格病理相關(guān)聯(lián)。第42頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日換句話說，發(fā)育不良的性格使行為特征不合適以及增加了患人格障礙的危險(xiǎn)性。一個(gè)人有高度的好奇探索、較低的避免傷害，如果他們在自我引導(dǎo)和協(xié)同性方面又比較弱，那就有可能是沖動性人格障礙。如果他們自我引導(dǎo)和協(xié)作比較好，可能是一個(gè)精力旺盛的商人和追根究底的科學(xué)家而沒有人格障礙。成熟的性格特征（成熟指一個(gè)人的自我和外部世界概念）通過減少個(gè)人情緒需要和社會規(guī)范壓力之間的沖突來優(yōu)化氣質(zhì)（基本的情緒性）對環(huán)境的適應(yīng)性。在人格障礙中，不成熟的性格特點(diǎn)和偏激的氣質(zhì)結(jié)構(gòu)相互作用使得各自永存。第43頁，共58頁，

35、2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日氣質(zhì)和性格的概念是將人格障礙癥狀區(qū)分為所有人格障礙共有的公共特性和可以鑒別的各種獨(dú)特的亞型。在混淆氣質(zhì)和性格的模式中這是不可能的。這也同樣表明人格障礙表現(xiàn)在氣質(zhì)和性格兩方面的偏離，也就是說，在關(guān)鍵性的治療之中隱含在情緒和概念化的人格進(jìn)程中。偏激的氣質(zhì)結(jié)構(gòu)傾向于穩(wěn)定。因?yàn)槿烁癜l(fā)展的每一步都應(yīng)該增加適應(yīng)合宜性，這樣才能更好的平衡多重的內(nèi)在與外在的沖突。第44頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日患人格障礙的人比較年輕，這預(yù)示著隨著年齡的增長而會變得成熟（反常行為減少）。一般而言，人格的三個(gè)層面隨著年齡的增長而發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變。新奇探索

36、也隨著年齡的增長而以18%的比例減少。年紀(jì)稍大的個(gè)體表現(xiàn)出較少的沖動性（較多成熟的考慮），較少的打破規(guī)則（更遵從秩序），較少的情緒急躁（更加堅(jiān)韌）。協(xié)同性在大多數(shù)兒童學(xué)齡期顯著增長，而在18歲之后以平均12%的比例繼續(xù)增長。自我引導(dǎo)在大多數(shù)人青春期和成年早期顯著增加，18歲之后以平均9%的比例增長。第45頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日人格障礙流行率隨著年齡的增長而減少，可歸因于自我引導(dǎo)和協(xié)同性的共同發(fā)展。另外好奇探索的傾向減弱，解釋了為什么沖動型人格障礙的病人，比焦慮或偏執(zhí)型人格障礙表現(xiàn)出更多進(jìn)步。反常行為中的變化最好的證據(jù)是反社會型人格障礙犯罪行為的減少。這些人幾

37、乎長期保持著沖動性（高度新奇探索），嘗試冒險(xiǎn)（低避免傷害）、遠(yuǎn)離（低回報(bào)依賴）.隨著年齡增長而致的成熟,能使人格障礙者在一個(gè)穩(wěn)定的狀況下去維持正常的工作和家庭生活。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日行為-遺傳學(xué)家在描述社會文化因素對人格的影響上遠(yuǎn)不及對基因因素的描述那么詳盡。最近的研究卻表明了家庭和當(dāng)?shù)匚幕谌烁裥纬芍械闹匾?。雖然，家庭環(huán)境并不影響氣質(zhì)，但可以解釋35%的性格特質(zhì)的變異。因此，培育兒童環(huán)境的心理社會組織結(jié)構(gòu)的解體，對導(dǎo)致人格障礙的危險(xiǎn)性發(fā)揮了實(shí)質(zhì)性的作用。這就需要預(yù)防措施，即使是氣質(zhì)結(jié)構(gòu)中帶有人格障礙危險(xiǎn)因素的人也可在一個(gè)安全，溫暖、有著充滿關(guān)懷

38、、鼓勵自我選擇和相互尊重下的規(guī)范行為的家庭中或社會團(tuán)體中自愈。一個(gè)更為科學(xué)、客觀并被廣泛接受的對人格障礙成因的看法是：生物與心理社會因素相互影響、互為因果，共同在人格障礙的形成中發(fā)揮作用。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日（三）人格障礙帶來的醫(yī)療和社會問題（1）人格障礙的自殺和自殘行為許多研究均證實(shí)人格障礙有較高的自殺和自殘行為。在人格障礙中邊緣型人格障礙和反社會型人格障礙被認(rèn)為有最高的自殺和自殘率。中國臺灣的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)（cheng et ac,1997）有47%到77%的自殺患者有ICD-10定義的人格障礙。其中，情緒不穩(wěn)定性的人格障礙的自殺率達(dá)到41%。H

39、arris等（1997）從一些發(fā)表了的文獻(xiàn)中分析精神障礙和自殺的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人格障礙與自殺之間有高相關(guān)（DSM）有預(yù)謀的自殘行為是邊緣型人格障礙和沖動型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。也有研究證實(shí)反社會型人格障礙者也有非常高的自殘行為（Beautrais et al ,1996）第48頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日（2）人格障礙的事故和死亡率因?yàn)槟承┤烁裾系K者從事沖動和危險(xiǎn)行為，他們呈現(xiàn)較高死亡率。在一項(xiàng)6-12年的研究中，(Martin et al ,1985)發(fā)現(xiàn)被診斷為反社會型人格障礙的病人中有相當(dāng)高的非正常死亡率。大部分為自殺，其次為事故和殺人。反社會型人格障

40、礙最危險(xiǎn)的死亡因素是突然的暴力死亡和事故傷亡（Mc Donuld and Dauey,1996）。反社會型人格障礙也合并高的艾茲病感染率（Brooner et al,1993）。第49頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日人格障礙與暴力行為有相當(dāng)高的相關(guān)性。在殺人犯和虐妻者中發(fā)現(xiàn)有很高比例的人格障礙者（Eronen et al,1996），反社會型人格障礙者有較高的犯罪率，這也是這種人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。罪犯中反社會型人格障礙最流行。有研究證實(shí)，在押的男性犯人中有63%是反社會型人格障礙。在宣判了的男罪犯中此類人格障礙占了49%。另外還有31%的女性罪犯也是反社會型人格障

41、礙。像這樣高的流行率也提出了一個(gè)非常重要的問題犯罪問題醫(yī)學(xué)處理和診斷的合法性。一些研究者將研究重點(diǎn)集中在潛在的變態(tài)人格特征，與冷酷和喪失共情能力的心理病理的關(guān)聯(lián)性上。至今為此，在司法精神病學(xué)上怎樣運(yùn)用心理病理的概念仍然是不清楚的。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)40分，星期日（3）人格障礙與精神障礙的共病人格障礙較多地合并精神疾病。主要是抑郁障礙（Corruble et al,1996），焦慮障礙（Tyreet al,1983），物質(zhì)依賴和依賴（Rbins 1998）。人格障礙與精神障礙的相關(guān)性導(dǎo)致了精神疾病診斷上的復(fù)雜性。首先，精神疾病呈現(xiàn)了可能引起對病人人格評估的偏見，而導(dǎo)致一個(gè)錯誤的人格障礙診斷。其次，某些人格障礙的診斷與某些精神疾病的診斷交迭，導(dǎo)致錯誤的共病。比如，回避型人