骨科糖尿病患者的護理知識

1、1 骨科糖尿病患者的護理2隨著人們的生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，骨折病人合并糖尿病也越來越多。因糖尿病人自身抵抗力低下，常并發(fā)有全身微血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，其發(fā)生率約為17.2%1。因此，加強對糖尿病患者的圍手術(shù)期護理是十分重要的 3一、概念 定義：糖尿?。╠iabetes mellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。 長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?二、糖尿病的分類(

2、Classification) 1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類型糖尿病5臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等2. 多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3. 反應(yīng)性低血糖4. 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5. 健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高6多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿7

3、（二）并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥8實驗室檢查1.尿糖測定： 腎糖閾當(dāng)血糖達到810mmol/L，尿糖陽性。 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.0 mmol/L。 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 93、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。準 備：試驗前 3 天每日進食碳水化合物200 g 禁食10 小時以上無水葡萄糖：成

4、人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT） 10糖尿病的治療 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化 目的： 使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率 五架馬車健康教育飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測11磺酰脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑12口服降糖藥物的應(yīng)用原則肥胖患者：可選用雙胍類及-葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類非肥

5、胖患者：可首選促胰島素分泌的藥物如果使用一種藥物血糖控制不滿意，可以聯(lián)合使用另一類藥物對于65歲以上的老年人，在使用半衰期長的口服降糖藥時，應(yīng)注意低血糖的發(fā)生從最小劑量開始，逐漸增加到合理劑量13服用口服降糖藥的注意事項注意預(yù)防低血糖，及時發(fā)現(xiàn)和處理低血糖注意與其它藥物的相互作用（受體阻斷劑、鈣拮抗劑）告知病人口服降糖藥是非根治性的，需要與飲食、運動等相配口服降糖藥不能使血糖達標時，應(yīng)盡早開始胰島素治療 告知病人要相信科學(xué)，不能相信廣告和江湖游醫(yī)的偏方，一定要依照醫(yī)務(wù)專業(yè)人士的指導(dǎo)或處方而服用藥物 14如何預(yù)防口服降糖藥的副作用遵從醫(yī)生處方，按時服藥，定時進食，不可任意增減藥量或變換藥物發(fā)生下

6、列情況時應(yīng)注意監(jiān)測血糖：調(diào)整藥物劑量時更換藥物種類時服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)時可能出現(xiàn)低血糖癥狀時如有可能，每半年檢查一次肝功能15口服降糖藥物護理 1、觀察藥物不良反應(yīng) 2、觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。 3、指導(dǎo)患者按時進餐16藥物不良反應(yīng)磺脲類低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時服 格列奈三餐前服 ,不進餐不服藥雙胍類主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑-糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功

7、能紊亂慎用，第一口飯中服用噻唑烷二酮類主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用17胰島素治療的護理 1、準確執(zhí)行醫(yī)囑2、注射部位和方法3、觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng) 4、治療中檢測血糖和尿糖的變化5、教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項。 18胰島素治療胰島素的主要作用1）促進血中的葡萄糖進入細胞內(nèi) 2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 19適應(yīng)癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口

8、服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病制劑：20治療措施21胰島素的儲存避免日曬 2-8冷藏 不要冰凍22胰島素注射部位-皮下腹部- 吸收最快大腿上臂臀部- 吸收最慢* 注意經(jīng)常更換注射部位23注射部位的輪換間距2.5cm, (約兩個手指的寬度)不要在距臍部 5 cm的范圍內(nèi)注射胰島素24 同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬結(jié)影響美觀引起對注射的恐懼或抵抗容易導(dǎo)致不正確的注射方法影響胰島素的吸收可引起局部皮疹、硬結(jié)，影響美觀，引起不適癥狀。25正確的注射方法正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以4590角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與

9、皮膚呈90角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛26注射角度兒童和消瘦成年人正常體重成年人肥胖成年人45 角腹部或大腿捏起皮摺90 角腹部或大腿捏起皮摺90 角大腿: 捏起皮摺腹部: 不需捏皮摺27捏起皮膚注射：使用短細針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大28注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定增加疼痛感注射至表皮層的危害導(dǎo)致胰島素滲出、疼痛或免疫反應(yīng)29注意！注射前一定要洗手75%酒精消毒注射部位周圍 510厘米待干胰島素筆的針頭

10、一次一換30胰島素的保存時間未拆封已拆封外出保存方式冰箱冷藏，溫度在28。初次使用之前需在室溫回溫后使用。不需冷藏，保存在室溫(25 左右)，避免日曬。乘飛機時，請隨身攜帶，不要放如行李中托運。離開車輛時，應(yīng)隨身攜帶，避免留在車中。保存期限可保存直到包裝盒上打印的保存期限為止。瓶裝的保存6周筆芯胰島素，保存4周31抽取瓶裝胰島素方法1.洗干凈手2.將空氣注入瓶中，將注射器及藥瓶翻轉(zhuǎn)過來，拉動針栓3.用手指輕彈注射器，推動針栓，排除氣泡32注意要點！要點：先抽短效胰島素，再抽中、長效胰島素，原因在于中、長效胰島素中含有魚精蛋白鋅，若先抽會污染瓶內(nèi)的短效胰島素33觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)副作用 1

11、. 低血糖反應(yīng)與劑量過大、運動過度、飲食失調(diào)有關(guān)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40 100ml，必要時可重復(fù)；或胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。2. 局部過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀3. 注射局部脂肪營養(yǎng)不良其它：少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊等34注意事項：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準確，采用1ml注射器抽藥注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化

12、影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴密以防感染 兩種胰島素合用時應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法35低血糖的反應(yīng)及處理 病人教育 主要內(nèi)容有教育病人知道發(fā)生低血糖的常見誘因，其一是胰島素應(yīng)用不當(dāng)，主要見于應(yīng)用胰島素治療的糖尿病病人，其中胰島素用量過大是最常見的原因。 低血糖多發(fā)生在胰島素最大作用時間內(nèi)，如短效胰島素所致低血糖常發(fā)生在餐后3小時左右；晚餐前應(yīng)用中、長效胰島素者易發(fā)生夜間低血糖。此外還見于注射胰島素同時合用口服降糖藥，或因運動使血循環(huán)加速致注射部位胰島素吸收加快，或胰島素種類調(diào)換如從動物胰島素轉(zhuǎn)為人胰島素時，或胰島素注射方法不當(dāng)，如中、長

13、效胰島素注射前未充分混勻，劑量錯誤等。其二是磺脲類口服降糖藥劑量過大。其三是飲食不當(dāng)，包括忘記或延遲進餐、進食量不足或食物中碳水化合物過低，運動量增大的同時未相應(yīng)增加食物量、減少胰島素或口服降糖藥物的劑量以及空腹時飲酒過量等。按時按劑量服用口服降糖藥或注射胰島素，生活規(guī)律化，定時定量進餐，延遲進餐時，餐前應(yīng)少量進食餅干或水果。運動保持恒定，運動前適量進食或適當(dāng)減少降糖藥物的用量。經(jīng)常測試血糖，尤其注射胰島素者及常發(fā)生夜間低血糖者。教會病人識別低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，掌握自救的方法。36低血糖的癥狀 交感神經(jīng)癥狀心慌不適，煩躁不安，手心出汗等等。是因為低血糖時體內(nèi)出現(xiàn)了許多升高血糖的激素，也就是拮抗胰

14、島素的激素的升高導(dǎo)致了前述的癥狀。中樞神經(jīng)癥狀反應(yīng)遲鈍，行為異常，思維障礙，昏迷等等，這些癥狀是因為低血糖時大腦能量供應(yīng)障礙所致。37低血糖的臨床分級 輕度饑餓感、手抖、出汗（多冒冷汗）、心慌、面色蒼白中度虛弱、頭痛、混亂感、嗜睡、視物模糊、行為改變重度煩躁不安、癲癇或痙攣昏迷38低血糖的危害 1型糖尿病患者至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）其它：眼睛、腎臟39低血糖的緊急處理進食含糖食物：大多數(shù)低血糖病人通過進食含糖食物后15分鐘內(nèi)可很快緩解，含糖食物可為24塊糖果或方糖，56塊餅干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖飲料等。補充葡萄糖：靜脈推注50%葡萄糖4060ml

15、是緊急處理低血糖最常用和有效的方法。胰高血糖素及1mg肌注，適用于一時難以建立靜脈通道的。40低血糖的預(yù)防向糖尿病病人普及健康教育飲食規(guī)律合理，避免過度控制主食，三餐定時定量，根據(jù)胰島素和降糖藥的作用時間按時進餐，必要時可加餐限制酒精的攝入，杜絕空腹飲酒運動要規(guī)律合理，避免空腹運動，餐后1-2小時運動為宜加強血糖的監(jiān)測外出活動應(yīng)結(jié)伴而行，隨身攜帶糖果，餅干等41飲食護理原則合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐42制定合理的總熱量 以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：

16、達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要43三大營養(yǎng)素的熱能分配比例碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)44食品交換法不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量 份量 份量 份量 份量 份1280164兩 81斤 13兩 30.5斤 1.52湯勺 21400185兩 101斤 13兩 30.5斤 1.52湯勺 21560206兩 121斤 13兩 30.5斤 1.52湯勺 2每天食物的份數(shù)每天需總熱量8045宜多用的食物（1）粗雜糧： 蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品： 富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血

17、脂作用。（3）蔬菜 46忌（少）用的食物1、精制糖：白糖、紅塘、甜點心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)出現(xiàn)低血糖時例外）。2、高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物： 馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時應(yīng)減少主食量3、動物油脂4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，且應(yīng)減少相應(yīng)主食量。5、酒47注意事項1、嚴格定時進餐2、關(guān)鍵在于控制總熱量3、嚴格限制甜食4、保持大便通暢5、監(jiān)控體重48 血糖儀的使用方法 49血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作一插入試紙,開機50血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作二 對比代碼51血糖監(jiān)測系統(tǒng)三 采集血樣:1微升52血糖監(jiān)測系統(tǒng)四 5秒鐘后,就可以得到準確測試結(jié)果53試紙的保存注意事項：（1）試紙應(yīng)放置在防潮及避

18、光的原裝瓶內(nèi)，并儲存在溫度不超過攝氏30度的干爽陰涼處，切勿將試紙放入冰箱內(nèi)或在陽光下直射?；?qū)⑵可w一直開啟。（2）每次開啟新試紙時，請立即將開瓶日期寫在瓶上，有效期為開啟日起三個月內(nèi)，已過期試紙請立刻丟棄。（3）切勿將試紙連同漂白液或含漂白物質(zhì)一同使用，試紙或儀器測試區(qū)切勿沾染酒精及碘氟。（4）各款儀器試紙不可共用。54Er1血糖儀可能有故障。取下試紙或關(guān)閉血糖儀，重新啟動。如仍出現(xiàn)ER1，請及時與強生公司當(dāng)?shù)乜蛻舴?wù)人員聯(lián)系 55Er2使用用過的試紙，或血糖儀有問題用新試紙重新測量，如仍出現(xiàn)錯誤，請及時與強生公司當(dāng)?shù)乜蛻舴?wù)人員聯(lián)系56Er3在滴血符號出現(xiàn)在屏幕之前，將血樣或模擬血糖液樣本

19、滴到試紙上用新試紙重新測量，只有在滴血符號出現(xiàn)后才能滴下血樣或模擬樣本。57電池符號電池符號和度量單位同時出現(xiàn)，表明電量降低，電池大約還可完成50次測量，結(jié)果仍然準確。及時更換電池。 只有電池符號出現(xiàn)，電量 不足，無法工作。58測血糖的注意事項一、血糖試紙的保存血糖試紙要求在干燥,10度和30度溫度下放置。 不要放置在衛(wèi)生間或廚房,更不要放進冰箱保存,這些地方都極易受潮。如已放進冰箱,則需在使用前將密封的試紙筒放在室溫中緩慢升溫,直至其達到室溫。在試紙筒未達到室溫前不要取出試紙,以免在試紙筒中形成冷凝水。 居住在一些比較潮濕的地方(比如南方)的病友應(yīng)該注意:每次取出一條試紙應(yīng)立即蓋緊試紙筒的密

20、封蓋,以免試紙受潮;打開一筒新試紙盡量在三個月內(nèi)用完;如可能的話,盡量選購有獨立包裝的血糖試紙。59測血糖的注意事項二、在測指血的時候需要消毒 測試前手指的皮膚準備推薦用溫水和皂液清洗手指,或用酒精棉簽消毒,兩種方法都可以。美國糖尿病協(xié)會推薦用肥皂、流水洗手作為指血測血糖前的皮膚準備。 但不論哪一種方法都必須記住:手指一定要在干燥狀態(tài)下取血,也就是說溫水和皂液清洗后要涼干手指,酒精消毒后要等酒精完全揮發(fā)后再用采血筆刺破手指,保證測量的準確。60 三、 需要強調(diào)的是,不宜采用含碘消毒劑(如碘伏、碘酒)消毒皮膚。 碘酒、碘伏中的碘可以與血糖試紙中的酶發(fā)生反應(yīng),使測量結(jié)果產(chǎn)生誤差。 測血糖的注意事項

21、61測血糖的注意事項四、采血方法要正確： 正確的采血方法是選擇左手無名指指尖兩側(cè)皮膚較薄處采血，因為手指兩側(cè)血管豐富，而神經(jīng)末梢分布較少。在這個部位采血不僅不痛而且出血充分，不會因為出血量不足而影響結(jié)果。采血前可將手臂下垂1015秒，使指尖充血，待扎針后，輕輕推壓手指兩側(cè)血管至指前端三分之一處，讓血慢慢溢出即可。 62測血糖的注意事項有些人在采血時，為了使血更快地滴到試紙上，會用力擠壓扎針的部位，將血擠出。其實，這種用擠壓扎針部位采血測量血糖的方法會導(dǎo)致血糖的測量結(jié)果偏低。原因是患者在采血過程中過分按摩和用力擠壓針扎部位，這時不僅會擠出血，還會擠出一部分皮膚的組織液，對血液標本造成稀釋，使得血

22、糖的測試結(jié)果偏低。 63測血糖的注意事項五、血糖儀的清潔 當(dāng)血糖儀有塵垢、血漬時，用軟布蘸清水清潔，不要用清潔劑清洗或?qū)⑺疂B入血糖儀內(nèi)，更不要將血糖儀浸入水中或用水沖洗，以免損壞。 64術(shù)前準備及治療作為常規(guī)術(shù)前準備，空腹血糖增高以及既往糖尿病史常可作出診斷，也可以測量餐后2小時血糖，若11.2mmol/L可診斷，必要時可重復(fù)檢測，有懷疑時再做二次口服糖耐量實驗，目前診斷用葡萄糖氧化酶法，正常值3.896.40mmol/L，表示糖尿病治療控制在穩(wěn)定狀態(tài)。在飲食控制基礎(chǔ)上，對2型糖尿病輕癥患者可采用磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑類口服降糖藥物控制血糖，可以單味用藥，也可根據(jù)病情聯(lián)合用藥?？诜Ч?/p>

23、佳者及一型糖尿病患者則采用胰島素控制血糖。根據(jù)血糖值決定胰島素的用量。術(shù)前血糖宜控制在7.28.9mmol/L，尿糖（+），較為安全。65術(shù)中處理術(shù)中補液是關(guān)鍵，由于測血糖設(shè)備簡捷方便，所以術(shù)中可以重復(fù)測血糖以控制血糖的平穩(wěn)，老年患者不宜過量使用生理鹽水，GIK的優(yōu)點是符合生理，簡單易行。術(shù)中血糖保持在5.614mmol/L為宜，否則有低血糖的危險。66術(shù)后處理手術(shù)后在條件允許下應(yīng)盡快爭取進食，如仍不能進食，應(yīng)靜脈補充10%葡萄糖液，每6小時500700ml，視病情每46小時查血糖、尿酮，必要時查電解質(zhì)、血氣分析，以便掌握病情變化，及時處理。術(shù)后保留導(dǎo)尿23天，有利于觀察尿量的變化，加強護理工作，保持環(huán)境整潔舒適，有利于患者術(shù)后休息，術(shù)后57天可根據(jù)病情逐步減少胰島素的用量，恢復(fù)口服降糖藥，逐漸過渡到患者術(shù)前糖尿病的治療。67對于將接受骨科手術(shù)的糖尿病患者，必