學校飲用水水源情況調查表匯編

1、 HYPERLINK / 附件1 學校飲用水水源情況調查表學校類不學校學生人數自建設施供水學校二次供水學校分散式供水學校分質供水學校（含桶裝水）提供開水的學校供水單位持證應發(fā)證供水單位供水單位持證一般高等院校都市中學小學中專職業(yè)高中、技校農村中學小學中山小學222是是是否否否否合計單位（蓋章） 雙城鎮(zhèn)中山小學 注：二次供水指水塔、水箱、蓄水池，分散式供水指井水、水窖、壓水井。填表人：吉興平 填表日期：2011-4-13 審核人：藺國橋 附件2 學校自建設施供水衛(wèi)生情況調查匯總表單位（蓋章） 涼州區(qū)雙城鎮(zhèn)中山小學 學校類不制定飲用水衛(wèi)生治理制度學校設立專職或兼職飲用水衛(wèi)生治理人員學校水源周圍30

2、米無污染學校蓄水設施定期清洗、消毒學校定期進行水質檢測學校消毒處置裝置正常運行學校一般高等院校都市中學小學中專職高、技校農村中學小學中山小學否是否否否合計 填表人：吉興平 填表日期：2011-4-13 審核人：藺國橋 附件3 學校二次供水和分散式供水調查匯總表單位（蓋章） 涼州區(qū)雙城鎮(zhèn)中山小學 學校類不二次供水分散式供水（自備井、水窖）水箱出水處預留或安裝消毒裝置學校飲水水箱單間設置學校蓄水設施定期清洗、消毒學校飲用水消毒處理裝置正常運轉學校二次供水水箱間環(huán)境整潔學校采納無負壓供水的學校無負壓供水與市政管網連接處設置倒流防止器學校有衛(wèi)生安全防護設施學校對水質進行消毒的學校水源周圍30米內無生活

3、垃圾、旱廁、污水管線等污染源學校一般高等院校都市中學小學中專技校、職高農村中學小學否是否否是是否否否否合計填表人：吉興平 填表日期： 2011-4-13 審核人：藺國橋 附件4 學校傳染病防控工作調查匯總表單位（蓋章） 學校類不轄區(qū)學校總數建立傳染病突發(fā)事件應急預案學校數有專（兼）職傳染病疫情報告人員的學校數有傳染病疫情報告制度的學校數有晨檢記錄的學校數有因病缺勤病因追查與登記制度的學校數病因排查結果登記日志1上有記錄的學校數有新生入學接種證查驗登記記錄的學校數有學生健康檔案的學校數傳染病疫情報告渠道2暢通的學校數一般高等院校都市中學小學中專技校、職高農村中學小學托幼機構合計注： 1日志登記內

4、容包括學生因病缺勤、傳染病早期癥狀、疑似傳染病病人患病及病因排查結果等情況2指由學生教師學校疫情報告人學校領導的傳染病疫情發(fā)覺、信息登記與報告渠道，具體檢查方法可通過詢問學生及班主任教師有關情況判定。（3）市級只填直管單位情況，各縣分不填寫填表人： 填表日期： 審核人： 單位負責人（簽字）： 單位公章 附件5 學校醫(yī)療機構和校醫(yī)室設置情況表學校類不設置校醫(yī)室的學校數設置保健室的學校數校醫(yī)室保健室設置傳染病治理機構學校數醫(yī)護人員具備有效執(zhí)業(yè)資格學校數房屋面積大于40平米并設有專間的學校數由具有教師資格的教師擔當保健教師的學校數建筑面積大于15平方米的學校數配備相應保健設備設施的學校數一般高等院校都市中學小學中專技校、職高農村中學小學托幼機構合計單位（蓋章） 填表人： 填表日期： 審核人： 附件6 學校教學環(huán)境和生活設施衛(wèi)生監(jiān)督工作開展情況調查表 市（州）學校是否開展開展的項目學校衛(wèi)生監(jiān)測快檢設備情況教室