講課膀胱全切回腸代膀胱術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理 -課件

1、 膀胱全切回腸代膀胱術(shù) 的圍手術(shù)期護(hù)理 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，其中多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌，在國內(nèi)、外均有較高的發(fā)病率。根據(jù)癌細(xì)胞是否浸潤肌層，手術(shù)方式有所不同，根治性膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)是治療高分化、多發(fā)、復(fù)發(fā)及T2期以上浸潤性膀胱癌的首選術(shù)式，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，尤其對于老年患者，圍手術(shù)期護(hù)理工作更需周到、細(xì)致。手術(shù)方式圖 2采用20可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。當(dāng)縫到儲尿囊的腸系膜時必須縫得比較表淺，以保護(hù)新的血供。采用 40可吸收線單層連續(xù)漿肌層縫合關(guān)閉回腸腸段的兩斷端?；啬c腸段的遠(yuǎn)端40-44cm的腸壁沿對系膜緣打開。手術(shù)方式圖 3將輸尿管遠(yuǎn)端劈開1.5-2cm

2、，用4-0可吸收線將輸尿管和儲尿囊的輸入襻按Nesbit法連續(xù)縫合進(jìn)行吻合。即采用端-側(cè)吻合法將輸尿管與儲尿囊回腸輸入襻的對系膜緣正中旁縱向切口吻合，兩個輸尿管分別吻合。將7F或8F輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管。為了防止輸尿管導(dǎo)管的滑脫，在吻合口近端3-4cm處用快速可吸收40縫線的將輸尿管和支架管縫合在一起。打結(jié)要很松，以免影響輸尿管血供。將輸尿管最遠(yuǎn)端的周圍組織縫合到回腸輸入襻以減輕吻合口的張力。手術(shù)方式圖 4將輸尿管導(dǎo)管從輸入襻最遠(yuǎn)端有腸系膜覆蓋的腸壁穿出。這樣腸壁瘺管在術(shù)后5-8天依次拔除輸尿管支架管后可自行封閉。將打開的腸管折疊成U-形，然后采用2-0可吸收線將中間的兩邊連續(xù)縫合以構(gòu)建儲尿囊

3、。術(shù)前護(hù)理圖 5然后將U形腸襻兩端對折形成一個包含4段折疊回腸段的球形儲尿囊。術(shù)前護(hù)理用6根2-0可吸收線將新膀胱下端開口和膜部尿道進(jìn)行吻合。最后方的2根旁正中縫線要穿過Denonvillierss筋膜，只帶上3-4mm的膜部尿道外組織。最前面的2針只帶上很少一點尿道組織并且要穿過陰莖背深靜脈復(fù)合體。側(cè)面的兩針要帶上尿道外3-4mm組織，只帶上尿道粘膜的邊緣少量組織。通過在儲尿囊腸壁出口邊緣和尿道粘膜之間縫合，能使兩者完美對合，這樣儲尿囊的漿肌層和尿道括約肌就能夠很好的貼合。這樣可以防止小腸的粘膜位于肌層之間，減少術(shù)后吻合口瘺的幾率。通過縫合時帶上背側(cè)的Denonvilliers筋膜和腹側(cè)結(jié)扎

4、的陰莖背深靜脈復(fù)合體能夠減少吻合口的張力。在將6根縫線打結(jié)前將18F的尿管插入，先將腹側(cè)1點和11點的兩針打結(jié)，然后是中間的3點和9點，最后是背側(cè)的5點和7點。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理全身準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備功能鍛煉全身準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查評估患者全身各主要臟器的情況，積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，改善患者全身營養(yǎng)狀況。本組部分患者合并高血壓、肺心病、糖尿病等，術(shù)前請相關(guān)科室會診，并根據(jù)會診意見積極糾正和治療患者合并的慢性病，提高患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后的恢復(fù)能力。高血壓患者在實施24h動態(tài)血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上，使其平均收縮壓、舒張壓較治療前降低20%-25%。糖尿病患者術(shù)前2-3d停用降糖藥，改用正

5、規(guī)的胰島素控制血糖，一般用量從每次4-6U開始，餐前30min皮下注射，使患者的空腹血糖降至6.8-8.0mmol/L即可。腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備是對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有重要的意義。術(shù)前3d進(jìn)食無渣半流食，術(shù)前2d改全流食，術(shù)前1d禁食并進(jìn)行全腸道外營養(yǎng)。術(shù)前連續(xù)3d口服鏈霉素、甲硝唑、慶大霉素，3次/d，抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染及相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管。功能鍛煉指導(dǎo)由于患者術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，為使患者適應(yīng)術(shù)后變化，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大、小便。術(shù)后患者常因切口疼痛或擔(dān)心切口裂開而不愿咳嗽、咳痰。術(shù)前即向患者解釋清楚咳嗽及咳痰的重要性，指導(dǎo)患者

6、練習(xí)有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活動注意事項。術(shù)后護(hù)理用藥觀察引流管的護(hù)理腹壁造瘺口的護(hù)理術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理用藥觀察患者返回病房后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧至生命體征平穩(wěn)。由于老年人體內(nèi)調(diào)節(jié)功能減弱，代謝速度下降，用藥后在體內(nèi)容易發(fā)生藥物的蓄積，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險加大。對合并心血管疾病者，特別注意預(yù)防和處理藥物不良反應(yīng)對患者心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。胃管：術(shù)后持續(xù)胃管減壓可有效防止反流、誤吸引起窒息，促進(jìn)腸管吻合口愈合，避免切口裂開。術(shù)后鼻胃管接負(fù)壓吸引器，觀察引流液的顏色、性狀，記錄引流量。胃管一般在肛門排氣后拔除，時間3-4d。本組腸道功能恢復(fù)所

7、需時間較長，適當(dāng)延長留置胃管1-2d。膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管：膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管保持通暢是新膀胱愈合、功能恢復(fù)和防止漏尿的關(guān)鍵。為防止代膀胱的回腸黏膜分泌的黏液造成導(dǎo)尿管的堵塞，置管期間用生理鹽水行低壓膀胱沖洗，保持引流通暢。黏液多時隨時沖洗，一次沖洗量不宜過多，防止吻合口裂開。術(shù)后16d，先拔除導(dǎo)尿管，確認(rèn)尿液可自行排出后，拔出膀胱造瘺管，置入導(dǎo)尿管，1d后再拔出導(dǎo)尿管。腹壁造瘺口的護(hù)理保持人工再造膀胱內(nèi)引流管通暢,防止因引流不暢,尿液外溢刺激造瘺口周圍的皮膚,并發(fā)濕疹,潰瘍及感染,及時更換造瘺口周圍的敷料,保持周圍皮膚的清潔干燥,密切觀察成形皮膚乳頭的血運情況,觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)。如

8、出現(xiàn)回縮,顏色變紫,則證明已出現(xiàn)血運障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理對患者要加強生活護(hù)理。鼓勵患者在床上經(jīng)常做伸屈腿運動并協(xié)助患者早期床上活動，每日熱水泡腳1次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。估計患者早期離床活動，并逐漸增加活動量和活動范圍。鼓勵患者咳嗽及深呼吸。本組術(shù)后均行霧化吸入治療，定時對患者翻身、拍背，以協(xié)助患者咳出痰液，防止肺部感染的發(fā)生。用腹帶包扎切口處，患者咳嗽時協(xié)助患者保護(hù)切口。出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后保持心情愉快，衣著寬松。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)。囑患者注意休息，短期內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動，防止造瘺口疝形成。加強營養(yǎng)，多食新鮮蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物，戒煙酒，保持大便通暢。出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者大量飲水,每日在2000ml3000 ml