膿毒癥并膿毒癥休克指南課件

1、膿毒癥和膿毒癥休克寧醫(yī)大總院急診科更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制膿毒癥定義膿毒癥即 ( 可能或已有的) 感染引起的全身炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能障礙或組織灌注不足。Sepsis is defined as the presence (probable or documented) of infection together with systemic manifestations of infection.Severe sepsis is defined as seps

2、is plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue 膿毒癥的發(fā)病率及病死率National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 膿

3、毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426膿毒癥的診治進(jìn)展2膿毒癥與急性心梗死亡率比較 1960年 2000年膿毒癥急性心梗10%20%30%40%50%死亡率膿毒癥死亡率Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Crit Care Med 2006; 34:34435310余年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然達(dá)30%50概述2012年國際膿毒癥指南對(duì)2008年版“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南”進(jìn)行更新。旨在進(jìn)一步提高

4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的依從性，進(jìn)一步降低膿毒癥死亡率。膿毒癥發(fā)病機(jī)制胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION燒傷創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)病機(jī)制van der Poll T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43膿毒癥發(fā)病機(jī)制反應(yīng)平衡病原體清除組織恢復(fù)完全恢復(fù)傳入迷走神經(jīng)傳出迷走神經(jīng)宿主細(xì)胞先天性免疫反應(yīng)細(xì)胞因子釋放抑制通過免疫細(xì)胞上的a7膽堿能受體過度炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制凝血激活補(bǔ)體激活免疫抑制TLR信號(hào)抑制免疫細(xì)胞凋亡早期死亡急性器官功能障礙晚期死亡繼發(fā)再次感染PAMPsTLRsDAMPsM受體脾反應(yīng)失衡van der Pol

5、l T. Lancet Infect Dis 2008;8:32-43膿毒癥發(fā)病機(jī)制巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氧自由基前列腺素白三烯血栓素、NO補(bǔ)體趨化因子內(nèi)皮素LPSTNF-a血小板毛細(xì)血管滲漏TNF-a、IL-1、IL-6是關(guān)鍵的炎癥始動(dòng)因子各種介質(zhì)相互作用，引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，增強(qiáng)炎癥過程。不斷增強(qiáng)的炎癥和凝血過程導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、血栓形成、微循環(huán)功能破壞,同時(shí)大量二級(jí)介質(zhì)釋放,如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、氧自由基、一氧化氮等，直接導(dǎo)致生理紊亂，造成嚴(yán)重的臨床后果，導(dǎo)致MODS的產(chǎn)生膿毒癥發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為,膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致，并不是細(xì)菌或毒素直接作用的

6、結(jié)果。膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展。細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。SIRS確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):體溫38或90次/分。呼吸20次/分或過度通氣，PaCO212*109/L或45 min)抗微生物治療的情況下，用藥前獲取恰當(dāng)?shù)难囵B(yǎng)標(biāo)本(1C)。為了更好地明確致病微生物，推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)(需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng))標(biāo)本。其他培養(yǎng)(適當(dāng)情況下最好定量培養(yǎng))如尿液、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物或其他可能是感染源的體液，如果不會(huì)明顯延誤抗微生物藥物的使用，應(yīng)在抗微生物治療之前留取(1C)。抗微生物治療推

7、薦在膿毒性休克(1 B)以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥(1c)確診1 h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物(細(xì)菌和或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度(1B)。推薦每日評(píng)估抗微生物制劑是否有降級(jí)的可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、減少藥物毒性并降低費(fèi)用(1B)。起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。最安全可靠的方法是應(yīng)用“重錘猛擊”原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜.重錘猛擊! (Hitting Hard)Kollef MH. V.H.S.

8、J/Veterans Health System Journal, January 1999抗微生物治療抗生素的選擇應(yīng)充分考慮抗菌藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、患者的組織臟器情況等?？刮⑸镏委熞琅R床情況，建議抗微生物治療療程一般為710 d；對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長治療療程(2c)。建議對(duì)病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開始抗病毒治療(2c)。1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制激素的使用對(duì)成人膿毒性休克患者，如充分的液體

9、復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(詳見初始復(fù)蘇目標(biāo))，建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d(2C)。當(dāng)不再需要血管升壓藥物時(shí)，建議逐漸停用氫化可的松(2D)。血液制品的使用一旦組織低灌注得到改善并且無下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白70gL時(shí)輸注紅細(xì)胞使得成人血紅蛋白濃度達(dá)到目標(biāo)值7090 gL (1B)。推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)性貧血的特殊治療(1 B)。如果無出血或無侵入性操作計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。推薦不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克(1B)

10、。嚴(yán)重膿毒癥患者無明顯出血時(shí)，建議PLT10109L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT50 109 （2D）。免疫球蛋白：嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者，建議不靜脈使用免疫球蛋白(2B)。血糖控制推薦對(duì)ICU的嚴(yán)重膿毒癥患者采取程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平100 mmolL時(shí)，開始使用胰島素定量治療。目標(biāo)血糖上限10mmolL而非6mmolL (1A)。推薦每12 h監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4 h監(jiān)測(cè)1次(1c)。需謹(jǐn)慎解讀床旁即時(shí)檢測(cè)的末梢血血糖水平，因?yàn)檫@種方法不能準(zhǔn)確估計(jì)動(dòng)脈血或血漿的血糖值。腎臟替代治療(RRT)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重膿毒癥急性。腎衰竭患者的效果相當(dāng)(2B)。建議使用CRRT輔助管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者的液體平衡(2D)。酸中毒的治療碳酸氫鹽治療：對(duì)低灌注導(dǎo)致的pH715的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求(2B)。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻斷劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。營養(yǎng)支持建議在確診嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克最初的48 h內(nèi)，可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)(如果需要)，而不是完全禁食或僅給予靜脈輸