科室在等級醫(yī)院評審中需要做的工作課件

1、科室在等級醫(yī)院評審中需要做的工作一、學(xué)習(xí)二、執(zhí)行三、記錄四、體會一、學(xué)習(xí)（一）、學(xué)習(xí)條款（二）、學(xué)習(xí)應(yīng)知應(yīng)會（三）、學(xué)習(xí)制度（一）、學(xué)習(xí)條款1、條款內(nèi)容多。除第7章日常統(tǒng)計學(xué)評價外，共6章、651項、4378點。扣除精神科8項、47點外，有341項、643條、4331點。2、體現(xiàn)醫(yī)院管理理念：PDCA和管理工具3、檢查方法新：追蹤調(diào)查法，分個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，目的評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性，強調(diào)接口管理，注重患者的安全。4、評審結(jié)果分檔法。以ABCDE表示。 E：不適用。如精神病、放療、高壓氧 D：不合格，僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行，僅P或全無 C：合格，有機制且能有效執(zhí)行，PD B：良好，有監(jiān)管有

2、結(jié)果，PDC A：優(yōu)秀，有持續(xù)改進，成效良好，PDCA5、實行核心條款一票否決制 三甲：A20%、B 70% 、C 100%。 三乙：A10%、B 60% 、C 100%。6、標(biāo)準(zhǔn)高三甲：A20%、B 60% 、C 90% 三乙：A10%、B 50% 、C 80%PDCA循環(huán)分4個階段8個步驟一、計劃階段(Plan) 計劃是質(zhì)量管理的第一階段。通過計劃，確定質(zhì)量管理的方針、目標(biāo)，以及實現(xiàn)該方針和目標(biāo)的行動計劃和措施。計劃階段包括以下四個步驟： 第一步，分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題。 第二步，分析原因和影響因素。 針對找出的質(zhì)量問題，分析產(chǎn)生的原因和影響因素 第三步，找出主要的影響因素。 第四步

3、，制定改善質(zhì)量的措施，提出行動計劃，并預(yù)計效果。在進行這一步時，要反復(fù)考慮并明確回答以下問題：1.為什么要制定這些措施(Why)?2.制定這些措施要達到什么目的(What)?3.這些措施在何處即哪個工序、哪個環(huán)節(jié)或在哪個部門執(zhí)行(Where)?4.什么時候執(zhí)行(When)?5.由誰負責(zé)執(zhí)行(Who)?6.用什么方法完成(How)?以上六個問題，歸納起來就是原因、目的、地點、時間、執(zhí)行人和方法，亦稱5W1H問題。二、實施(Do)階段該階段只有一個步驟，即第五步，執(zhí)行計劃或措施。三、檢查(Check)階段這個階段也只包括一個步驟，即第六步，檢查計劃的執(zhí)行效果。通過做好自檢、互檢、工序交接檢查、專職

4、檢查等方式，將執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)對比，認真檢查計劃的執(zhí)行結(jié)果質(zhì)量管理的常用工具1.流程圖2.因果分析圖3.分類法4.排列圖5.直方圖6.控制圖7.相關(guān)圖8.甘特圖9.其他第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進28條技術(shù)管理2條高風(fēng)險技術(shù)（手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡）操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度、高風(fēng)險技術(shù)動態(tài)管理；住院病人管理2條：平均住院日管理、住院超過30天管理；手術(shù)管理2條：手術(shù)科室質(zhì)量安全指標(biāo)、非計劃再次手術(shù)管理麻醉管理2條：麻醉后復(fù)蘇室配置與管理、麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程醫(yī)院感染管理4條：重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素、主要部位感染預(yù)防控制措施、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理、有多部門共同參

5、與的多重耐藥菌管理合作機制、有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)；病歷管理2條：出院病歷編碼、出院病案信息的查詢系統(tǒng)；護理管理4條：人力資源管理、優(yōu)質(zhì)護理、整體護理、集中消毒；第六章醫(yī)院管理6條：醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)人員資格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救儀器設(shè)備；7、評審程序多周期性評審方法 醫(yī)院的書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價不定期重點評價的內(nèi)容與辦法由省衛(wèi)生廳規(guī)定醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（一）住院病案首頁信息。2011年衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知。（二）第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價（三）三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）日常統(tǒng)計學(xué)評價 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)中的治療質(zhì)量指標(biāo)住

6、院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 重癥醫(yī)學(xué)（I）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）住院死亡類指標(biāo)重返類指標(biāo)醫(yī)院感染類指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)患者安全類指標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo)醫(yī)院運行管理類指標(biāo)藥物法律法規(guī)及制度介紹醫(yī)療糾紛典型案例教育醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀與防范創(chuàng)建平安醫(yī)院九點要求醫(yī)療安全(不良)事件報告的制度與工作流程患者安全目標(biāo)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案常用衛(wèi)生法律法規(guī)急診重點6病種服務(wù)流程與規(guī)范檢驗危急值管理制度醫(yī)技檢查結(jié)果危急值管理制度投訴和醫(yī)療事故處理預(yù)案投訴和醫(yī)療事故防范預(yù)案病歷書

7、寫基本規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法重大手術(shù)報告審批制度手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度抗菌藥物使用基本知識優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵醫(yī)院全面質(zhì)量管理和質(zhì)量管理的常用工具預(yù)約診療制度與流程GCP知識手冊患者的合法權(quán)益與醫(yī)患溝通縮短患者平均住院日的管理規(guī)定急診科建設(shè)與管理指南（試行）檢驗檢查結(jié)果互認制度多重耐藥菌管理手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度手術(shù)后常見并發(fā)癥特殊藥品使用管理制度培訓(xùn)特殊藥品、易混淆藥品、高危藥品管理辦法臨床路徑管理培訓(xùn)疾病分類ICD10基本知識手術(shù)操作分類ICD9-CM-3基礎(chǔ)知識臨床合理用血相關(guān)知識培訓(xùn)臨床用血管理臨床輸血管理制度臨床用血相關(guān)管理流程和應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療質(zhì)量與安全

8、管理培訓(xùn)麻醉意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范與流程緊急護理人力資源調(diào)配放射安全事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)院科兩級人員替代程序及方案基本醫(yī)療保障管理制度院務(wù)公開制度消防知識培訓(xùn)感染管理委員會職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離病理標(biāo)本交接制度非計劃再次手術(shù)管理制度急診搶救與急診會診制度介入室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）放射、放療安全與防護相關(guān)規(guī)定生物安全規(guī)范講座（三）、學(xué)習(xí)制度圍手術(shù)期管理規(guī)定非計劃再次手術(shù)管理制度急診手術(shù)管理規(guī)定急診搶救綠色通道管理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度患者病情評估管理暫行規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告與處理實驗性臨床醫(yī)療管理規(guī)定 試驗性臨床醫(yī)療管理規(guī)定 下達與執(zhí)行醫(yī)囑

9、規(guī)定雙向轉(zhuǎn)診制度特殊診療室管理規(guī)定膳食營養(yǎng)術(shù)中快速病理診斷知情同意靜脈血栓栓塞癥防治臨床路徑、單病種質(zhì)量管理多學(xué)科綜合診療管理暫行規(guī)定床邊檢驗（POCT）質(zhì)量管理藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告與處理規(guī)定處方點評規(guī)定其他（一）、執(zhí)行思路人：醫(yī)務(wù)人員：配置、職責(zé)、管理模式、資質(zhì)授權(quán)、培訓(xùn) 考核、職業(yè)防護等 患者：隱私保護、知情告知、安全防護等 機：儀器設(shè)備：上崗許可、日常維護、故障應(yīng)急處理、標(biāo)識等 料：一次性耗材、藥品等（標(biāo)識、效期、存放條件） 法：相關(guān)管理規(guī)定、規(guī)范、指南、要求 環(huán)：實施環(huán)境、外部協(xié)作測：監(jiān)督檢查 管理服務(wù)組檢查舉例：急診急診門口有無安全通道標(biāo)識？ 患者就診環(huán)境天花板是否有破損？

10、地上是否有濕滑？ 床單多少時間清洗更換一次？ 診室里是否有簾子隔開？ 醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的插頭是否有檢測？氧氣供應(yīng)設(shè)備是否有檢測？ 雙氧水碘的放置是否有相應(yīng)的區(qū)域？ 消防栓有無定期檢測及記錄？ 水銀血壓計破了有無清理包？ 除顫儀有無每日檢測記錄？如何保障急診設(shè)備處于完好狀態(tài)？ 醫(yī)療藥事組舉例 手報火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若發(fā)生火災(zāi)，人員有無職責(zé)分工？值班護士的責(zé)任？ 請值班護士演示滅火器使用流程？ 滅火器箱中的檢查單是否有定期檢查？是否有火災(zāi)演練？往哪里逃離？臥床病人如何撤離？火災(zāi)時誰負責(zé)關(guān)閉護士站氧氣總閥？ 衛(wèi)生間有人暈倒時如何呼救？ 呼吸機誰維護？管路誰換？輸液泵有無定期檢測？有無記錄

11、？ 約束病人醫(yī)生是否開具醫(yī)囑？有無脫出的病人？如何上報？ 毒麻藥使用流程？未用完的毒麻藥如何確保銷毀？ 病人從急診轉(zhuǎn)到CCU花費時間？誰來陪護？進入CCU患者評分？ 醫(yī)療技術(shù)組髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)與醫(yī)師有無省廳批文？診療規(guī)范？術(shù)前討論？手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估？輸血管理？預(yù)防性使用抗菌藥物？分級使用？病情評估？非計劃再次手術(shù)？手術(shù)并發(fā)癥防治？危急值？不良事件報告？護理院感組舉例（ICU) 有無多重耐藥菌的病例？ 孢曼感染病人的隔離是如何做的？是否有單間？若觀察這類病人應(yīng)做什么準(zhǔn)備？家屬探視時需要的注意事項？床旁是否有標(biāo)識？醫(yī)護人員防護？ 是否發(fā)生孢曼不動桿菌的群突發(fā)？處理方式？有無記載？發(fā)生的根源在哪

12、里？是否有過采樣？有無報告？如何做到PDCA？孢曼不動桿菌在全院和ICU的比例？ （二）、基礎(chǔ)管理科室技術(shù)目錄與人員1、科室第一類醫(yī)療技術(shù)目錄（2013年版）2、科室開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄3、上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的未定類的技術(shù)目錄4、科室高風(fēng)險診療技術(shù)目錄5、科室重大手術(shù)目錄6、科室開展技術(shù)人員名單7、醫(yī)師抗菌藥物分級使用處方權(quán)（三）、應(yīng)急管理突發(fā)事件是指醫(yī)院里突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞、嚴重社會危害或公共安全的緊急事件。也包括醫(yī)院外突然發(fā)生的需要醫(yī)院參與應(yīng)急的緊急事件?？剖以趯W(xué)習(xí)醫(yī)院醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊基礎(chǔ)上制定本科室應(yīng)急預(yù)案，并進行學(xué)習(xí)、演練和執(zhí)行。科

13、室應(yīng)急主要事件（一）自然災(zāi)害。主要包括水災(zāi)害，火災(zāi)害，氣象災(zāi)害，地震災(zāi)害等。（二）事故。主要包括公共設(shè)施和設(shè)備事故造成的停水、停電、停氣、停氧、信息系統(tǒng)運行事件、急救和生命支持系統(tǒng)儀器裝備事件、醫(yī)學(xué)裝備事件、消防安全等。（三）公共衛(wèi)生事件。主要包括傳染病疫情，群體性不明原因疾病，食品安全和職業(yè)危害，動物疫情，以及其他嚴重影響環(huán)境、公眾健康和生命安全的事件。如：職業(yè)暴露、實驗室各種傳染病職業(yè)暴露、實驗室化學(xué)危險品溢出與暴露、職業(yè)安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入診療事件、放射治療意外、特殊管理藥品事件、病案及信息安全事件、醫(yī)療垃圾和污水處理中的環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件、門診突發(fā)事件、輸液反應(yīng)

14、和重癥醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件等。（四）安全保衛(wèi)事件。主要包括院內(nèi)治安事件，醫(yī)患矛盾事件等。（四）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成：各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療小組負責(zé)人及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。對設(shè)有單獨考核的三級科室，經(jīng)二、三級科室科主任協(xié)商一致并報醫(yī)務(wù)處備案后可單獨設(shè)立三級科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。對設(shè)有功能室的臨床科室科主任應(yīng)設(shè)立功能室組長或由分管科主任任組長，功能室組長應(yīng)負責(zé)組建功能室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組并報醫(yī)務(wù)處備案后，對功能室進行管

15、理和開展活動。功能室也可根據(jù)實際情況，與依附的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。活動內(nèi)容：管理方案制定、自查、職能部門檢查反饋、存在問題的分析與評估、整改措施及效果評價等。每月活動一次。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。1.制定落實本科室醫(yī)療工作制度，特別是核心制度。如：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制

16、度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。2.制定并定期更新本科室的相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和落實。3.制定本科室的診療技術(shù)目錄，并定期更新，對科室申請開展新技術(shù)新項目進行初評和論證。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等。（四）加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行

17、為。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴”的培訓(xùn)和考核，必須人人達標(biāo)。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進行初審，并報醫(yī)務(wù)處予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量

18、管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價共性指標(biāo)一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全評價共性指標(biāo)（一）手術(shù)科室、非手術(shù)科室1.工作指標(biāo)門診人次數(shù)、出院人數(shù)、開放床位數(shù)、床位使用率、平均住院日（手術(shù)患者術(shù)前住院天數(shù)）、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院患者人均費用、住院患者藥品費用、實際藥占比、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)死亡例數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報數(shù)、醫(yī)療糾紛數(shù)、病歷質(zhì)量、輸血質(zhì)量等。2.重點疾病、手術(shù)管理住院重點疾病和重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1個月內(nèi)再住院例數(shù)、

19、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)等、平均住院日與平均住院費用等。2.1重點疾?。海?）急性心肌梗死、（2）充血性心力衰竭、（3）腦出血和腦梗死、（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷、（5）消化道出血（無并發(fā)癥）、（6）累及身體多個部位的損傷、（7）細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、（8）慢性阻塞性肺疾病、（9）糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、（11）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、（12）前列腺增生、（13）腎衰竭、（14）敗血癥（成人）、（15）高血壓?。ǔ扇耍ⅲ?6）急性胰腺炎、（17）惡性腫瘤術(shù)后化療、（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。2.2重點手術(shù)：（1）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）椎板切除術(shù)或脊柱融合

20、相關(guān)手術(shù)；（3）胰腺切除手術(shù)；（4）食管切除手術(shù)；（5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）；（7）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；（8）顱、腦手術(shù)；（9）子宮切除術(shù)；（10）剖宮產(chǎn)；（11）陰道分娩；（12）乳腺手術(shù)；（13）肺切除術(shù)；（14）胃切除術(shù)；（15）直腸切除術(shù)；（16）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)；（17）血管內(nèi)修補術(shù)；（18）惡性腫瘤手術(shù)；（18.1） 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.2）喉癌聯(lián)合根治術(shù)；（18.3） 肺葉切除術(shù) ；（18.4）食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù) ；（18.5）胃遠端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)、全胃切除術(shù)、根治性全胃切

21、除術(shù)；（18.6） 肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù)、肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）；（18.7） 左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、腹會陰直腸切除術(shù)；（18.8）惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）、 胰體尾切除術(shù)；（18.9）乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保留乳房術(shù)；（18.10） 腎癌根治術(shù)、腎腫瘤保留腎單位手術(shù)；（18.11） 前列腺癌根治術(shù)；（18.12） 根治性膀胱切除術(shù)；（18.13） 雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)；（18.14）全子宮切除術(shù)；（18.15）盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)3.患者安全類指標(biāo)患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害發(fā)生程度、擇期手術(shù)后并發(fā)癥、因用藥

22、錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺或撕裂發(fā)生率。4.單病種質(zhì)量管理（1）急性心肌梗死AMI；（2）急性心力衰竭；（3）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人；（4）腦梗死STK；（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG ；（7）圍術(shù)期預(yù)防感染指標(biāo)，包括：手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求、預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)使用、手術(shù)超過三小時或失血量大于1500M，術(shù)中可給予第二劑、擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合例數(shù)；適合該項指標(biāo)的手術(shù)種類有

23、：單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)、其他顱骨切開術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)。（8）兒童住院社區(qū)獲得性肺炎。5.合理用藥管理（1）執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度；（2）住院患者抗菌藥物使用率；（3）門診患者抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物使用強度；（5）I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不超過30%；（6）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物有指征；（7）手術(shù)預(yù)防用藥于術(shù)前30-120分鐘開始，24小時結(jié)束；（8）介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率不超過30%。6.醫(yī)

24、院感染控制質(zhì)量管理呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率、手術(shù)后感染例數(shù)等。7.質(zhì)量管理工具的應(yīng)用和效果評價各科室能應(yīng)用適宜的質(zhì)量管理工具對醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，是否持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全評價個性指標(biāo)（一）手術(shù)科室1.住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2.手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3.手術(shù)后感染例數(shù)。4.圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。5.單病種過程(核心)質(zhì)量管理的病種。（二）麻醉科1.麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2.嚴重

25、麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分4分的例數(shù)等。3.各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。4.麻醉并發(fā)癥的預(yù)防管理。（三）急診科1.接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。2.進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。3.急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。4.急診高危患者(符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時間。5.急診高?；颊呤兆≡罕壤?。6.對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。（四）重癥醫(yī)學(xué)科1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。2.非預(yù)期的2448小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3.呼吸機相關(guān)性

26、肺炎(V A P)的發(fā)生率。4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6.重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率。7.重癥患者壓瘡發(fā)生率。8.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。9.人工氣道脫出例數(shù)等。（五）中醫(yī)科1.中醫(yī)臨床科室病床使用率85。2.病房中醫(yī)治療率70。3.甲級病案率90。（六）康復(fù)醫(yī)學(xué)科1.康復(fù)治療有效率90。2.年技術(shù)差錯率1。3.病歷和診療記錄書寫合格率90。4.住院患者康復(fù)功能評定率98%。5.平均住院日不超過30天。6.各類康復(fù)設(shè)備維護良好，每3個月檢查1次，并有相關(guān)記錄，設(shè)備完好率90。（七）疼痛科參照國家臨床重點?？茦?biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報醫(yī)療質(zhì)

27、量管理科備案。（八）藥劑科參照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家級、省級臨床重點?？埔?、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、同行做法及相關(guān)規(guī)定等自行制定并報醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。如：1.抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）。2.注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）。3.藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）。4.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）。5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）。（九）檢驗科1.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。2.質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)至少包括標(biāo)本合格率、分析前TAT；項目檢驗的偏倚、精密度、線性；標(biāo)本接受到報告的T

28、AT；室內(nèi)質(zhì)控RCV；室間質(zhì)評偏差；報告完整性和及時率；廢棄物處理合格率；職業(yè)暴露等，并定期進行量化評估。（十）病理科1.診斷部分：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、常規(guī)報告完成率、細胞學(xué)報告完成率、常規(guī)病理診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片30min完成例數(shù)等。2.技術(shù)部分：切片總數(shù)、甲級片率、乙級片率、丙級片率、Her-2檢測例數(shù)、Her-2 +陽性例數(shù)、CD20檢測例數(shù)、CD20陽性例數(shù)。3.專業(yè)信息：冰凍切片例數(shù)、免疫組化例數(shù)、尸體解剖例數(shù)（含圍產(chǎn)兒尸檢）、FISH檢測例數(shù)。4.其他內(nèi)容：（1）有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序；（2）有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在1

29、5分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序；（3）有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序；（4）術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)90；（5）報告需由副主任以上醫(yī)師審簽；（6）石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率98%。(十一)醫(yī)學(xué)影像科1.工作量：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、定位符合數(shù)、影像診斷陽性數(shù)、影像診斷漏診數(shù)、影像診斷誤診數(shù)、急診報告半小時完成數(shù)、普診報告半小時完成數(shù)、住院報告半小時完成數(shù)。2.大型x線設(shè)備檢查陽性率。3.CT、MRI檢查陽性率60。4.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90。（十二）輸血科根據(jù)關(guān)于加強臨床用血管理的通知（通大附201315號）、同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報醫(yī)療質(zhì)量管理科備案。

30、如：1.室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)評。2.血液的預(yù)訂、入庫、貯存、發(fā)放和血標(biāo)本采集、免疫血液學(xué)檢測。3.參與特殊、疑難輸血病例的診斷、會診、治療和血液保護、輸血新技術(shù)開展。4.臨床對輸血管理工作的意見和建議征求情況與醫(yī)院臨床用血計劃和臨床用血儲備計劃與臨床工作需要沖突時的協(xié)調(diào)。5.應(yīng)急用血、特殊用血、緊急搶救配合性輸血管理制度的執(zhí)行、輸血嚴重危害(sH0T)的控制和臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。6.輸血管理信息管理系統(tǒng)應(yīng)用情況。7.輸血相容性檢實驗室的管理制度的執(zhí)行。8.每月對臨床用血情況和執(zhí)行制度情況的督導(dǎo)檢查與評價。（十三）介入管理參照國家臨床重點專科標(biāo)準(zhǔn)和同行做法及相關(guān)規(guī)定自行制定，報醫(yī)療

31、質(zhì)量管理科備案。如：無手術(shù)事故、導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。血管造影嚴重并發(fā)癥05。介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率05。（十四）血液凈化質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：1.血液透析機臺數(shù)專職醫(yī)師專職護理人員。2.血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。3.血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。4.維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。5.血透中嚴重(可能嚴重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。6.可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。8.血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。9.血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：1.維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2.溶質(zhì)清除(尿素下降率uRR65)例數(shù)。3.腎性貧血的糾正(血紅蛋白110gL)例數(shù)。4.鈣磷代謝(鈣磷乘積55mg2d12)例數(shù)。5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進血清甲狀旁腺素(iPTH)100300 ngd1例數(shù)。6.血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。7.血壓控制(透析間期血壓906015090mmHg)例數(shù)。8.平均每名患者透析時間例數(shù)。9.患者主觀舒適度評價。10.腹膜透析例次。（十五）營養(yǎng)科參