婦產(chǎn)科配套(人衛(wèi)8版) (12)課件

1、婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 謝幸 茍文麗第十七章 分娩期并發(fā)癥Pregnancy Complications編者 李雪蘭（西安交通大學(xué)）5概念 產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的23因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血6重點(diǎn)提示子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙是引起產(chǎn)后出血的主要原因。子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后

2、出血最常見的因素。子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血首選治療方法為子宮按摩、縮宮劑的應(yīng)用，常用的子宮收縮藥物是縮宮素和前列腺素類藥物。產(chǎn)后出血實(shí)際出血量往往大于估計(jì)出血量。分娩后2小時是產(chǎn)后出血的高發(fā)時段，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后出血7產(chǎn)后出血子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因 產(chǎn)后出血8 子宮收縮乏力（Uterine Atony）全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等子宮因素：多胎妊娠、巨大胎兒、剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑產(chǎn)后出血10軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗

3、助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大胎兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)產(chǎn)后出血12胎兒娩出后持續(xù)或大量陰道出血患者出現(xiàn)頭暈、煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血14軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴(yán)重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側(cè)壁、后壁和會陰軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷會陰裂傷分4度 I度： 會陰皮膚黏膜撕裂，未達(dá)肌層 II度：裂傷達(dá)會陰肌層 III度

4、：肛門括約肌斷裂IV: 直腸前壁裂傷臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血15診斷測量失血量稱重法： 失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法： 用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法： 接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積 約等于1ml血液(為粗略估計(jì))。休克指數(shù)法(shock index,SI)產(chǎn)后出血16 子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。產(chǎn)后出血病因診斷產(chǎn)后出血17 胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血。胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整

5、，確定有無殘留。胎盤胎兒面斷裂血管。產(chǎn)后出血病因診斷產(chǎn)后出血18 軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷：巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)、臀牽引等陰道裂傷會陰裂傷產(chǎn)后出血病因診斷產(chǎn)后出血20處理原則針對出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染治療產(chǎn)后出血21處理（子宮收縮乏力）按摩子宮應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞法子宮壓縮縫合術(shù)結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮產(chǎn)后出血23產(chǎn)后出血宮腔紗布填塞子宮壓縮縫合法24結(jié)扎盆底血管髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿明膠海綿導(dǎo)管26手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道到達(dá)胎盤附著邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的尺緣緩慢

6、的剝離粘連的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離。3.托住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證無胎盤殘留。5.給予縮宮素。產(chǎn)后出血27處理（軟產(chǎn)道損傷）應(yīng)徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流產(chǎn)后出血28處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理產(chǎn)后出血30預(yù) 防重視產(chǎn)前保健 正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后出血第二節(jié) 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism第二十二章分娩期并發(fā)癥 32羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）羊水栓塞是指在分娩過

7、程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為46/10萬發(fā)生于足月妊娠和妊娠1014周鉗刮術(shù)時，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)60%以上羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞33重點(diǎn)提示分娩前后突然出現(xiàn)的無法解釋的急性血壓下降、缺氧和凝血功能障礙可診斷為羊水栓塞。一旦懷疑羊水栓塞，應(yīng)盡快糾正缺氧，抗過敏，抗休克，預(yù)防DIC，預(yù)防腎衰及感染等。搶救羊水栓塞藥物首選糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。34病 因污染羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血

8、竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦，急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素羊水栓塞35病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克羊水栓塞36羊水栓塞37臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險(xiǎn)是其特點(diǎn) 典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克

9、鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血急性腎功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞38典型臨床表現(xiàn)心肺功能衰竭和休克 產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴(yán)重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。出血 凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。 急性腎功能衰竭 患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。羊水栓塞39診 斷誘發(fā)因素：子宮收縮、子宮頸擴(kuò)張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后

10、短時間內(nèi)；癥狀或體征：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、紫紺或呼吸停止；凝血機(jī)制障礙，或無法解釋的嚴(yán)重出血。立即進(jìn)行搶救羊水栓塞40為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查羊水栓塞41尸檢肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞羊水栓塞42血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣

11、管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.羊水栓塞43床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic flu

12、id embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.羊水栓塞44肺小動脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動脈中的鱗狀上皮epithelial squames in a peripheral pulmonary artery胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈羊水栓塞45一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救抗 過 敏預(yù)防感染預(yù)防腎功能衰竭防治DIC抗 休 克羊水栓塞產(chǎn)科處理46搶救（供氧，抗過敏，解除肺動脈高壓）供氧：保持呼吸道通暢抗過敏：

13、盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素解除肺動脈高壓 鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明羊水栓塞47搶救（抗休克，防治DIC）抗休克補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐-40升壓藥物：多巴胺，間羥胺 糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注 糾正心衰：常用毛花苷丙防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸羊水栓塞48搶救（其他）預(yù)防腎功能衰竭 用呋塞米2040mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注預(yù)防感染 腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者應(yīng)行子宮切除羊水栓塞第三節(jié) 子宮破裂 Ru

14、pture of Uterus第二十二章分娩期并發(fā)癥 50子宮破裂（Rupture of Uterus）子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005

15、21(2) 217-9子宮破裂51重點(diǎn)提示子宮破裂最常見原因是子宮瘢痕、梗阻性難產(chǎn)。子宮破裂按照破裂程度分為完全性和不完全性。不論是先兆子宮破裂還是子宮破裂，一經(jīng)診斷應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。根據(jù)子宮破口情況、破裂時限、是否有感染等決定手術(shù)方式。52病 因瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)后宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂前次手術(shù)后伴感染、切口愈合不良、剖宮產(chǎn)后間隔時間過短再次妊娠者梗阻性難產(chǎn) 高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常 胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄 子宮破裂53病 因子宮收縮藥物使用不當(dāng) 胎兒娩出前縮宮素使用指征或劑量不當(dāng)未正確使用前列腺素類制劑等子宮收縮過強(qiáng)造

16、成子宮破裂瘢痕或產(chǎn)道梗阻等更易發(fā)生子宮破裂 產(chǎn)科手術(shù)損傷 宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂胎轉(zhuǎn)位術(shù)或強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂子宮破裂54分類按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宮破裂55臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：子宮病理縮復(fù)環(huán)（pathologic retraction ring）下腹部劇痛排尿困難及血尿胎心率異常子宮破裂56病理縮復(fù)環(huán)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retr

17、action ring)子宮破裂57臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛子宮破裂58臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止低血容量休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方胎心胎動消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小子宮破裂59診 斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系子宮破裂60鑒別診斷胎盤早剝 妊娠期高血壓疾病史或外傷史子宮呈板狀硬，無病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫或胎盤明顯增厚難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染 胎先露部無上升、宮頸口無回縮B超示胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多妊娠期急性胰腺炎臨產(chǎn)時（詳見第八章第六節(jié)“急性胰腺炎”）子宮破裂61處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂62處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯