糖尿病腎病防治進展與營養(yǎng)治療課件

1、糖尿病腎病防治進展與營養(yǎng)治療 廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 李如恒 概 述 糖尿病腎?。―N）是糖尿病（DM）的主要并發(fā)癥之一，據(jù)報道I型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達25%30%（美國報道I型占30%，II型占25%）。 I型DM腎損害每5年進展一期，而II型DM進展比I型快。根據(jù)moganson氏分類DN分五期1.2為臨床前期3期為糖尿病腎損害4期為DN（40在1520年DM發(fā)展至該期，10-30表現(xiàn)為腎綜）5期為尿毒癥期DN高危的指標家族中有并發(fā)腎臟病者明顯高血壓胰島素耐受明顯者GFR明顯過高或伴嚴重高血壓DN的診斷24小時尿蛋白500mg或腎病綜合癥1型DM：蛋白尿視網(wǎng)膜病變2型DM：蛋白尿

2、不合并視網(wǎng)膜病變不一定是DN微量蛋白尿(MA)是否代表腎損害是否不可避免進展明顯蛋白尿終而慢性腎功能衰竭有爭議。有資料統(tǒng)計：有MA者10年大約有3045轉(zhuǎn)為蛋白尿；有30MA消失（在2型DN明顯）有一組報告單純MA而無其它改變者經(jīng)腎活檢證實由非DM引起占41；另一組以腎綜表現(xiàn)。腎活檢證實非DN占49。所以目前MA并不完全作為DN的指標。DN推薦腎活檢尿常規(guī)有RBC（畸形紅細胞）既往曾有非糖尿病的腎臟病史短期內(nèi)蛋白尿明顯增加24小時尿蛋白5g有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變?nèi)?、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素II受體抵抗劑（ATIRA）DM病人從出現(xiàn)微量蛋白尿，無論有無高血無均應(yīng)服用AC

3、EI A降低系統(tǒng)高血壓而間接降低球“三高” B擴張出球小A強于擴張入球小A，而直接降低球內(nèi)“三高” （三高：高壓、高灌注及高濾過）具體降壓方法（1） 首選ACEI或ATIRA，配合小劑量利尿劑（Scr1.8 mg/dl時選用襻利尿劑），輕度排鈉利尿可提高ACEI及ATIRA的降壓作用，但勿導(dǎo)致脫水。（2） 血壓不達標加鈣通道阻滯劑(CCB)，心律慢用雙氫吡啶類的CCB，心率快者加受體阻斷劑或及受體阻斷劑。六、限制蛋白質(zhì)入量參考方案： 1.腎功能正常0.81.0g/kgd 2.腎功能不全Ccr5525ml/min 0.6g/kg.d 3. Ccr25ml/min 0.4g/kg.d 低蛋白飲食時

4、應(yīng)同時加用酮酸氨基酸制劑:開同0.1g/kg.d 熱量3035Kcal/kg。 監(jiān)測病人營養(yǎng)指標,避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。七、DN所致腎病綜合征(NS)1.對癥治療 利尿消腫，常需靜滴膠體液（尿量530mnol/L （6mg/dl），Ccr1520ml/min。九、腎衰對糖尿病治療DN-ESRD時需調(diào)整胰島用量，到底是減量或加量應(yīng)在密切監(jiān)測血糖變化具體摸索?？诜堤撬幵隗w內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用。腎衰對糖尿病治療（1） 磺脲類（例如美吡達、達美康、優(yōu)降糖）經(jīng)腎排泄，腎衰時易體內(nèi)蓄積，誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用。（2） 餐時血糖調(diào)節(jié)劑：非磺脲類（瑞格列奈、納格列奈 ）在輕、中度腎功不全可用。（3）

5、 雙胍類（格華止、美迪康、迪化糖錠）經(jīng)腎排泄，腎功能不全禁用。 DN營養(yǎng)治療一、 DN的早中期防治1、 一級預(yù)防（早期預(yù)防）-出現(xiàn)臨床DN的預(yù)防措施。2、 二級預(yù)防-臨床DN階段所采用的延緩病程進展的措施。 3、 防治目標（1） 控制腎小球高濾過、防止腎小球硬化（2） 減輕或糾正微量或臨床蛋白尿（3） 保護腎功能、防止或延緩輕度腎功能不全進一步惡化 DN營養(yǎng)治療4、 防治對策（1） 及時控制高血糖（2） 控制體重指數(shù)（BMI）（3） 控制高血壓（4） 控制高血脂癥（5） 控制微量蛋白尿（6） 控制飲食蛋白攝入量三、 植物蛋白 植物蛋白與植物雌激素（大豆中的異黃酮和亞麻子中的木酚素），其內(nèi)生雌激素能與其受體結(jié)合、發(fā)揮雌激素效應(yīng)，目前正廣泛用于植物雌激素與慢性腎病的膳食干預(yù)研究。 在慢性腎