危重癥護理評估課件

1、危重癥患者護理風(fēng)險管理池州市人民醫(yī)院護理部錢立芳2015.7.3東至縣人民醫(yī)院內(nèi)容1 MEWS評分應(yīng)用2危重病人不同時間段的評估及處理3 危重癥護理記錄4 前 言及 概 念 質(zhì)控中心存在的共性問題交流5等級醫(yī)院醫(yī)院評審 5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能【C】1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。2.職

2、能部門有護士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制?！続】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。護理人員的權(quán)利和義務(wù) 第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。 護士條例相關(guān)要求護士條例相關(guān)要求 護理人員的權(quán)利和義務(wù) 護士對住院患者履行的護理職責(zé)包括密切觀察患者的生命體征和病情變化，正確實施治療、用藥和護理。概念一危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴重復(fù)合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴重損害、以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時期的重癥患者等

3、。概念二 潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。如何早期識別風(fēng)險管理的基本步驟風(fēng)險識別風(fēng)險評估風(fēng)險處理風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝國內(nèi)改良早期預(yù)警評分（MEWS）早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）項目3210123體溫（）35.035.13636.13838.138.538.6呼吸（次分）8914152021293

4、0心率（次分）40415051100101110111130130收縮壓（mmHg）7070-8081-100101-199200意識水平清醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)處理原則EWS評分處理0通知值班護士13分提高監(jiān)測頻率至4h/次，必要時通知醫(yī)生任一變量達到3分報告醫(yī)生獲取指示，提高監(jiān)測頻率至1h/次35分立即通知醫(yī)生看病人或獲取指示，如1小時內(nèi)得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至30min/次6分以上立即通知醫(yī)生救治或獲取指示，如30分鐘內(nèi)得不到監(jiān)護，需呼叫救護車，提高監(jiān)測頻率至15min/次2013版安徽省護理文書書寫規(guī)范使用范圍：MEWS只適用于年齡14歲的患者，重癥監(jiān)護病房患

5、者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不適用該評分表。使用方法：MEWS評分4分， 應(yīng)立即通知醫(yī)生,及早采取措施。MEWS評分5分， 建議將患者收入?？撇》炕騃CU。 案例分析2022/9/2病例一60歲男性，氣促加重就診，有心梗、哮喘病史接診：R 29 P128 BP108/60 T38.5,MEWS 5分15min: R 21 P112 BP95/55 T38.5,MEWS 6分主觀感覺病人有所好轉(zhuǎn)，實際提示病情惡化，根據(jù)流程呼叫ICU團隊救治，后發(fā)現(xiàn)惡化原因肺部感染導(dǎo)致膿毒癥。體會：生理學(xué)評分更能客觀評價病情變化，而非經(jīng)驗型治療。不同時間段的風(fēng)險評估及處理入科前評估入科時評估入科后動態(tài)、整體評估外

6、出檢查的評估轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的評估15234入科前評估病人簡短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；相關(guān)病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；已完成的化驗或檢查等標準床單位準備：床邊監(jiān)護儀和壓力監(jiān)測模塊；ECG導(dǎo)聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護理病歷一般狀況的評估病人是否清醒是否已連接必要的監(jiān)護設(shè)備（呼吸機、監(jiān)護儀）緊急藥物是否已使用？重要化驗有無采集？氣道和呼吸的評估-A 和B病人是否能交談或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，觀察呼吸頻率、深度、形態(tài)及輔助肌的使用觀察呼吸困難的表現(xiàn)：煩躁、焦慮、意識改變有無氣道異物梗阻？已建立的人工氣道是否通暢并妥善固定

7、？聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸情況指脈搏氧飽和度監(jiān)測袖套肱動脈SBPDBP低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準確性有創(chuàng)血壓檢測快速而有效的判讀血壓：橈動脈SBP80mmHg股動脈SBP70mmHg頸動脈SBP60mmHg血壓的快速評估周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫，嚴重者出現(xiàn)花斑）尿量（0.5ml/kg/h即為少尿）隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml主訴-C關(guān)注出現(xiàn)致命癥狀的臟器關(guān)注伴隨癥狀體檢判斷入院可能原因藥物和診斷性檢查-D盡快建立靜脈通路開始記錄出入量如果已用藥，檢查藥物劑量和輸

8、注速度重要化驗標本和檢查：電解質(zhì)、快速血糖、血常規(guī)、凝血化驗、血氣分析、胸片、CT快速回顧化驗和檢查結(jié)果，找出異常結(jié)果或與潛在并發(fā)癥有關(guān)的報告儀器和監(jiān)測管道-E快速評估各類管道的部位和是否通暢觀察引流量、顏色和氣味確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標記入科后動態(tài)、整體評估“生命十征”的評估 管道、壓瘡、跌倒墜床評估藥效評估儀器評估心理評估 生命十征（1）1523 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse4 血氧飽和度SpO2 血 壓 BPblood pressure皮膚粘膜skin & membrane尿 量 U urine 生命十征（2）瞳 孔 Aa

9、pple of ones eye 神 志 Cconsciousness 7 8 9 10血糖blood sugar 6評估患者狀況 權(quán)衡檢查對患者的利弊準備轉(zhuǎn)運工具及觀察病情的工具準備吸氧裝置及搶救物品確定隨行醫(yī)務(wù)人員外出檢查的評估轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的評估患者病情、生命體征等各管路情況醫(yī)療、護理記錄完成情況患者用物、藥物攜帶（出、轉(zhuǎn)院患者是否退藥）醫(yī)囑各項收費心理狀態(tài)案例分析情景一急診科打電話說要向你科轉(zhuǎn)送一位（如：腦梗塞）患者。請問您接到電話將如何溝通？入科前評估了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器 接到患者準備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急

10、救用物等入科前評估123入科時評估患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度95%，既往有糖尿病、高血壓。病史入科時評估 面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道情景二患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道病情變化時評估情景三當(dāng)你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？A 第一步 判斷Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airwa

11、y open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）第四步 評 估Diagnoses 生命體征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD萬用的急救措施與流程解決最危急狀況情景四患者住院12小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如下： 尿量：連續(xù)2小時尿量15ml 患者排出約600ml血性大便 痰多，痰液粘稠，咳痰無力Spo2數(shù)分鐘內(nèi)有93%下降至84%1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、如果該患者躁動，可能原因是什么？有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭最危急情況-痰阻患者入

12、室24小時評估情景五情景五患者留置進口氣管插管24小時后，您準備接班，護理該患者，目前情況如何？全面、整體的護理觀察與評估你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護理評估全面、整體的護理觀察與評估?？萍膊∮^察預(yù)防拔管預(yù)防墜床預(yù)防壓瘡預(yù)防靜脈炎儀器設(shè)備運作情況液體管理 心理評估外出檢查管理 接班2小時后，患者需要外CT檢查。請問您如何準備外出檢查？情景六外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員 危重患者的 觀察記錄危重患者的病情記錄 危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記

13、錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。 及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。及時 護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。準確 記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返

14、回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。完整 完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶 下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。簡要 記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。 如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。清晰 分別使用紅、藍鋼筆或簽字筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持干凈整潔，不得任意涂改。 書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應(yīng)當(dāng)將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。護理質(zhì)控中心檢查危重病人存在的主要問題病重病歷書寫有空白;未按醫(yī)囑要求q2h測血壓；消化道出血患者血壓呈下