危重病員的病情觀察及護(hù)理課件

1、危重病員的病情觀察及護(hù)理危重病員的病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌腫晚期等病人，對這類病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，制訂護(hù)理計(jì)劃，注意病情的微小變化。對危重病人的病情觀察應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：生命體征。意識變化。瞳孔變化。精神狀態(tài)。一般情況(如表情與面容；皮膚與粘膜；姿勢與體位；排泄物、嘔吐物、飲食、睡眠；治療后反應(yīng)等)。在巡視病人時(shí)，

2、還應(yīng)隨時(shí)觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)行分析，報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、 氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎， 廣泛性肺纖維化、肺不張、大量 胸腔積液。2.脈率脈搏測量：一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指

3、端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。(1)脈率：成人60-100次/分.成人脈率60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。成人脈率100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時(shí)。(2)脈搏節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。

4、(3)脈搏強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。3.血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位坐位 臥位部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。4.體溫發(fā)熱程度的判斷低熱 37.338 0C中等熱 38.139 0C高熱 39.141 0C超高熱 41 0C以上及時(shí)行降溫處理?；杳允亲顕?yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷、淺昏迷:病人的隨意

5、運(yùn)動喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激偶有痛苦表情或動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。（三）精神心理狀態(tài)的觀察 病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈合的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。作為一名護(hù)士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得病人的信任。 細(xì)致地觀察和了解，及 時(shí)地掌握病人的心理

6、狀 態(tài)及影響病人的具體情 況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)致 地工作，消除影響病人 心理的不良因素，使之 以最佳的心理狀態(tài)配合 治療。盡快康復(fù)。 （五）藥物應(yīng)用的觀察 藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一，護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。用藥時(shí)嚴(yán)格查對制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法。用藥過程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同時(shí)對病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀察。 危重病員的護(hù)理 1 嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備 護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確地采取有效

7、的救治措施。 2 保持呼吸道通暢 清醒病人應(yīng)鼓勵定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、 肺部物理治療、吸痰 等，預(yù)防分泌物淤積、 墜積性肺炎及肺不張等。 3 確保安全 對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，應(yīng)合理使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板（裹上數(shù)層紗布）放于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時(shí)，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作宜輕，以避免外界刺激而引起病人抽搐。 4 加強(qiáng)臨床護(hù)

8、理 (1) 眼睛護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。 (2) 口腔護(hù)理：每日做口腔護(hù)理23次，保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮膚護(hù)理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持床單平整，避免局部組織長期受壓，預(yù)防發(fā)生壓瘡，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。 6 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng) 設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。 7 維持排泄功能 協(xié)