實時護理記錄與質(zhì)控管理課件

1、實時護理記錄與質(zhì)控管理護理記錄的法律意義護理記錄作為病案的重要組成部分，是護患雙方舉證的依據(jù)護理記錄反映了護士在觀察、護理患者過程中的行為及護理工作質(zhì)量具體化的一個體現(xiàn)書寫好護理記錄，對確保病人安全具有重要的法律效應(yīng)實時性護理記錄涵義實時性護理記錄：書寫時間特別強調(diào)記錄的“實時性”，即隨時做，隨時記“實時”：保證時效性，對護理記錄必須及時，不得拖延和提早，更不能漏記，保持記錄最新資料護理病歷書寫的基本原則和要求客觀真實準確及時連貫完整簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)護理措施適當全面、承上啟下反映?？铺攸c、體現(xiàn)護理行為體現(xiàn)因人施護、因需施護前后內(nèi)部不矛盾、有效果評價護理病歷書寫的基本原則和要求護士書寫

2、護理病歷必須遵循的重要原則：（1）明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責！（2）有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛實時護理記錄內(nèi)涵書寫要求客觀性：客觀反映患者病情發(fā)生、發(fā)展診療護理過程中患者對健康問題的反映，實施的護理措施及護理效果，非主觀臆斷和推測真實性：記錄的內(nèi)容與病人的情況相一致，真實再現(xiàn)病人診療過程發(fā)生的與護理相關(guān)的事件，可信、可靠、可用準確性：記錄的內(nèi)容符合患者診療護理的實際過程，記錄內(nèi)容與患者狀況相一致，醫(yī)護記錄相符，數(shù)據(jù)準確無誤實時護理記錄內(nèi)涵六性要求及時性：及時進行評估、檢查，調(diào)整護理措施并記錄，使護理記錄反映患者的最新的動態(tài)的狀況連貫性：護理記錄要體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性，

3、上一個時間點實施治療和護理后，下一個時間點都要準確地記錄患者的反映過程和變化結(jié)果完整性：包括從入院到出院的全過程，對病人的身心、社會、文化、教育等各層面需要所做的護理評估，實施的護理措施及其效果 個人資料 收集方式 護理評估 詢問、護理體查 住院告知 查閱病歷資料 根據(jù) 護理重點 基礎(chǔ)護理 評估問題 ?？谱o理 患者安全 當入院評估患者存在?？谱o理問題、基礎(chǔ)護理問題或現(xiàn)存和可能發(fā)生的安全問題時，則作為首次護理的重點，入院首次護理記錄需記錄患者的護理措施首次護理記錄書寫要求住院過程護理記錄書寫要求通用式護理記錄單：表格式記錄含義：對患者住院期間護理過程的及時性連續(xù)性的樂 觀記錄記錄內(nèi)容：病情觀察和

4、評估、護理措施和效果評價 書寫對象 書寫思路 書寫時間注意: 同一患者在一個班次應(yīng)出現(xiàn)多個時間點的記錄，及時反映病情及治療護理動態(tài)，不是交班前才寫小結(jié)性記錄住院過程護理記錄書寫要求護理措施：是指護士為使病人達到預(yù)期目標 而擬定的護理活動 護士獨立決定實施的護理措施 遵醫(yī)囑處理的護理措施 與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護理措施 *切勿記錄不適當護理措施 住院過程護理記錄書寫要求手術(shù)護理記錄：重點記錄對病情觀察、術(shù)前準備情況向病人和家屬交待主要注意事項及護理措施執(zhí)行和用藥情況送手術(shù)當時：重點記錄送手術(shù)室時間、麻醉方式、手術(shù)名稱術(shù)后記錄：病人返病房時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口及引流情況、術(shù)

5、后醫(yī)囑執(zhí)行情況繼續(xù)動態(tài)的觀察及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、對護理的需求等內(nèi)等等住院過程護理記錄書寫要求病情危重住院期間病情穩(wěn)定有問題時隨時進行實時記錄 病情危重醫(yī)生開出告危重醫(yī)囑按危重患者護理常規(guī)護理住院過程護理記錄書寫要求+住院病人外出護理記錄 填寫“住院病人外出告知書”*簽署外出告知書的外出護理記錄:*私自外出護理記錄:出院?？谱o理記錄書寫要求出院護理記錄可在出院時間點上寫病人當前的健康狀況及出院指導(dǎo)病人在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入時間點要寫記錄簡要寫當時現(xiàn)狀及提醒注意事項護理記錄內(nèi)涵缺陷與潛在的法律問題 首次護理記錄缺陷 資料收集不全面 護理評估欠準確 未根據(jù)評估的問題提出護理重點(基礎(chǔ)護理、?？谱o理、安全護理)護理

6、記錄內(nèi)涵缺陷與潛在的法律問題護理記錄內(nèi)涵缺陷(1) 客觀病情記錄缺陷:主觀的描述、判斷、結(jié)論、含糊其詞、自相矛盾的詞語或抄襲他人的記錄內(nèi)容(2)病情及時記錄缺陷:在時間上不能及時、動態(tài)反映病情變化及護理效果 (3)護理記錄真實性缺陷:沒有經(jīng)過自己實施觀察、檢查、分析、護理才做記錄其它缺陷與潛在的法律問題 ：單純記錄問題而無相應(yīng)的護理措施或有措施無問題 未能體現(xiàn)護理行為內(nèi)容重復(fù)，沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護 字體潦草不清、錯字、漏字 (5) 病人外出護理記錄存在的問題 (6) 病人拒絕做治療護理，沒有詳細記錄其理由及護士所做解釋及拒絕 治療護理引致的后果護理記錄內(nèi)涵缺陷與潛在的法律問題出院護理記錄

7、缺陷 過于簡單 未根據(jù)病人情況做具體指導(dǎo) 護理記錄內(nèi)涵缺陷與潛在的法律問題護理記錄中醫(yī)療糾紛的防范對策及質(zhì)控管理克服書寫的隨意性，加強醫(yī)護交流，避免醫(yī)護記錄不相符增強護理過程記錄的證據(jù)意識，維護醫(yī)護人員合法權(quán)益的重要保證深入病房認真細致地觀察病情，掌握第一手資料護理記錄中醫(yī)療糾紛的防范對策及控管理題遵循書寫原則 + 三個隨時 + 三個重點 + 三個不能有 護理記錄中醫(yī)療糾紛的防范對策及控管理題護理記錄的質(zhì)控管理 （1）規(guī)范護理病歷書寫/護理病歷持續(xù)質(zhì)量改進評價標準 （2）護理病歷層級管理，質(zhì)控上實行層層把關(guān) （3）強調(diào)檢查護理文件時，不能停留在檢查格式項目 0000上，重要的是護理記錄的內(nèi)涵質(zhì)

8、量護理記錄中醫(yī)療糾紛的防范對策及控管理題 檢查護理記錄需掌握10大要點 +是否體現(xiàn)?？铺厣?+是否體現(xiàn)護理行為 +是否存在自相矛盾現(xiàn)象 +醫(yī)護記錄是否相符護理記錄中醫(yī)療糾紛的防范對策及控管理題護理記錄的質(zhì)控管理（4）全程質(zhì)控：抓好三個階段的質(zhì)量 前期質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 有機結(jié)合 終末質(zhì)量護理記錄中醫(yī)療糾紛的防范對策及控管理題護理記錄的質(zhì)控管理（5）重視對護理記錄的總結(jié)和評價： 建立護理病歷持續(xù)質(zhì)量改進情況登本， 書寫質(zhì)量好的護理記錄進行經(jīng)驗分享存在問題護理記錄進行缺陷分享護理文書質(zhì)量檢查方法及要求 項目項目分檢查方法內(nèi)容及質(zhì)量要求 表格 外觀 4查病房病歷外觀整潔、無破損字跡清楚、無涂改按要求用筆

9、 體 溫 單 15 查 病 房 病 歷按要求記錄TPR有體溫變化的標志按要求記錄BP、大便、出入量、體重、頁碼等項目按要求填寫40C以上或35C以下項目點線整齊醫(yī)囑單 10電腦醫(yī)囑及時執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范簽名、簽時間護理文書質(zhì)量檢查方法及要求項目項目分檢查方法內(nèi)容及質(zhì)量要求 首次 護理 記錄 單 5查病房首次護理記錄單書寫內(nèi)容正確，無漏項，簽名、簽日期時間規(guī)范，當班完成正確評估病人一病情實際相符 護 理 記 錄 45查病房病歷護理記錄、醫(yī)囑單，醫(yī)生病情記錄，并到病人床前了解病情。按規(guī)范、要求寫日期、時間、頁碼、簽日等項目首次護記評估的護理問題有相應(yīng)護理措施住院期間按要求進行實時記錄，書寫思路有問題、措

10、施和效果評價。能準確、連續(xù)性反映病情變化，記錄與病情相符護理措施適當、全面，具體可行，體現(xiàn)過程觀察和護理跟進過程。病人外出按要求正確記錄護理記錄與其他文件記錄相符應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、無錯別字、漏字無用簡語，描述恰當修改護理記錄符合要求，7天內(nèi)護長/組長有檢查并正確簽名及簽時間項目項目分檢查方法內(nèi)容及質(zhì)量要求 健 康 教 育6到病房了解病人對護士所宣教內(nèi)容的掌握程度入院當班完成宣教，危重病人視情況而定或向家屬宣教按醫(yī)囑及時做檢查、用藥、飲食護理知識指導(dǎo)，根據(jù)病情及時做疾病護理知識、手術(shù)前后注意事項、康復(fù)指導(dǎo)等宣教，出院病人有出院指導(dǎo)，病人或陪護了解護士所教的內(nèi)容 服 藥 治 療 單10查病房一周內(nèi)的執(zhí)行單楣欄時間標志清楚，白天用黑筆，晚上用紅筆及時執(zhí)行并正確簽名字跡清楚轉(zhuǎn)科、手術(shù)、停止等執(zhí)行按規(guī)定簽名、日期、時間 藥敏5查病房病歷并了解病人規(guī)范記錄藥敏史和藥敏試驗結(jié)果監(jiān)控組織及網(wǎng)絡(luò) 護 理 部 質(zhì) 量 控 制 中 心 科 護 長