肝移植治療原發(fā)性肝細胞癌的臨床研究進展

1、肝移植治療原發(fā)性肝細胞癌的臨床研究進展【關(guān)鍵詞】肝移植；肝腫瘤；適應癥；預后；復發(fā)；腫瘤輔助療法【摘要】肝細胞肝癌行肝臟移植的指征、效果及相關(guān)問題一直存在爭論.本文我們搜集并分析近年國內(nèi)外文獻，對肝癌肝移植的受體選擇、影響預后/復發(fā)的因素、過渡性治療以及術(shù)后注意的問題等相關(guān)問題進展討論.筆者認為在肝癌患者擬行肝移植治療之前，嚴格、合理選擇病例，結(jié)合圍手術(shù)期輔助治療，肝癌肝移植可以獲得滿意的療效和較高的生活質(zhì)量.【關(guān)鍵詞】肝移植；肝腫瘤；適應癥；預后；復發(fā)；腫瘤輔助療法0引言肝細胞肝癌(H，下稱肝癌)是我國第二癌癥殺手，也是世界第三的癌癥死亡原因.理論上講，肝移植不僅切除了潛在的多灶腫瘤，而且處

2、理了相關(guān)的終末期肝病，具有相當?shù)膬?yōu)勢.經(jīng)過10來年的開展，對于肝癌肝移植的受體選擇，以及影響生存/復發(fā)的因素、圍手術(shù)期的各種治療措施和術(shù)后應注意的幾個問題都獲得了一定進展，本文對此作一簡要的綜述.1肝癌肝移植的受體選擇1996年，azzaferr等1首先提出了所謂的ilan標準，即單個腫瘤直徑小于5或腫瘤個數(shù)少于3個，且單個腫瘤直徑小于3.這一標準目前已被大多數(shù)移植中心采用，美國肝腫瘤研究會為肝腫瘤肝移植制定的改進TN分期也參照這一標準.然而Ya等2對70例單個腫瘤直徑小于6.5或腫瘤個數(shù)少于3個，最大直徑不超過6.5，直徑總和不超過8的患者進展觀察，1和5a的生存率分別為90%和75%，即所

3、謂的USF標準.Fernandez等3也報道類似結(jié)果，發(fā)現(xiàn)符合ilan標準者1,5a生存率分別為82%和68%，超出ilan標準者為75%和54%，兩者比擬差異無統(tǒng)計學意義；而符合USF標準者1,5a生存率分別為84%和67%，超出USF標準者為64%和48%，兩者比擬差異有統(tǒng)計學意義.在嚴格遵循ilan標準的同時，詳細情況下指征可以一定程度的放寬，但可能帶來療效的下降.2影響預后/復發(fā)的因素比擬低的.有學者認為預后還與肝炎背景親密相關(guān)，但竇科峰等6認為經(jīng)過良好的抗病毒治療，與無HBV感染的人群在5a生存率上差異無統(tǒng)計學意義.3過渡性治療由于供肝的限制，肝移植必需要等待一段時間，一般認為平安等

4、待時間不應超過8，否那么腫瘤會繼續(xù)生長并出現(xiàn)不宜于肝移植預后的因素，導致術(shù)后生存率下降，而且治療費用大幅度進步，假設部分不是肝移植最正確指征的患者，經(jīng)過這些過渡性的治療使腫瘤縮小，對于進步肝移植的療效有一定的意義.3.1經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射(PEI)ren等7研究說明3.2經(jīng)皮肝動脈栓塞化療(TAE)heng等9認為移植前應用TAE能減少等待期患者腫瘤的生長.但Ikeda等10認為TAE可減緩腫瘤生長，減少門脈癌栓發(fā)生，但與未經(jīng)治療的患者比擬說明，結(jié)合治療組的病變殘留率和腫瘤復發(fā)率顯著低于PEI單一治療組，但兩組間的總累計生存率差異無統(tǒng)計學意義.對于腫瘤2的患者，結(jié)合治療組的生存率較高(P0.01

5、)，病變殘留率及腫瘤復發(fā)率均較低.TAE/PEI結(jié)合應用可能是一個非常有前景的治療方法.3.3射頻消融(RFTA)現(xiàn)已證實RFTA是治療肝癌的又一有效手段.有全身影響孝僅作用于腫瘤病灶、治療效果確切、可減少癌細胞播散等優(yōu)點.Lu等12研究52例H患者，共有87個肝癌結(jié)節(jié)，經(jīng)RFTA后影像學檢查發(fā)現(xiàn)87個癌結(jié)節(jié)中有74個腫瘤組織完全凝固.因此認為RFTA是術(shù)前平安有效的輔助治療措施，而且RFTA結(jié)合TAE對控制大腫瘤和衛(wèi)星灶及門靜脈癌栓有良好效果，并能為肝癌二期切除或肝移植起銜接搭橋作用.3.4肝切除一些研究者提出放棄一期肝移植，先行肝切除或者選擇其他部分治療作為過渡，待腫瘤復發(fā)時再考慮肝移植，

6、即所謂二期肝移植.Belghiti等13認為肝移植術(shù)前手術(shù)切除腫瘤可降低移植后的復發(fā)率.argarit等14回憶性分析了直接承受肝移植治療的原發(fā)性肝癌患者和直接承受肝切除治療(符合肝移植條件)的患者，結(jié)果顯示移植組的術(shù)后死亡率顯著高于承受切除的患者，兩組患者生存率類似，而腫瘤復發(fā)率移植組的術(shù)后高于承受切除的患者，二期肝移植的療效類似于一期肝移植.但竇科峰等15認為肝癌患者雖然通過常規(guī)治療暫時可以維持肝功能代償，但必將走向肝功能衰竭，與其姑息治療不如盡早行肝移植.假如沒有供體等因素的制約，對于合并肝硬化的原發(fā)性肝癌患者，即使腫瘤是可以切除的也應當首選肝移植.4術(shù)后注意的問題缺乏導致的排擠反響，是

7、肝癌患者承受肝移植要特別考慮的問題.Vivarelli等16研究說明影響生存率和腫瘤復發(fā)率的首要因素為移植術(shù)后1a內(nèi)環(huán)孢素A的累計使用量.新型免疫抑制藥物雷帕霉素有抗細胞增值作用，移植后口服雷帕霉素，既可使FK506或環(huán)孢素A的劑量減少，又到達了抑制腫瘤的目的，但療效仍待臨床進一步觀察.肝移植結(jié)合骨髓移植不僅消滅體內(nèi)殘存的癌細胞，重建免疫或發(fā)揮移植抗腫瘤反響，還可以誘導受體對供體的免疫耐受.隨著相關(guān)理論的進展與相關(guān)技術(shù)的進步，肝移植結(jié)合骨髓移植有可能成為一項治療進展期肝癌的有效措施.4.2術(shù)后感染移植術(shù)后感染可能與以下因素有關(guān)：肝本身感染或手術(shù)時供肝污染；較長的熱、冷缺血時間；受體自身免疫力低

8、；手術(shù)打擊；大量免疫抑制劑；抗生素的不合理應用.巨細胞病毒(V)感染是肝移植患者中一種重要的時機感染，感染率達30%60%.肝移植后V易感因素如下17：再次肝移植和急性肝功能衰竭患者的肝移植；受體術(shù)前V陽性；受體輸入V陽性血液；因急性排擠反響疑心殘存腫瘤或復發(fā)，需進一步檢查7.一般在B超、T確定復發(fā)前37AFP已有動態(tài)升高.因此，在術(shù)后3復查AFP及B超一次，20.5a復查此次胸片一次，可同時行T檢查，以備和復發(fā)時的作比擬.如今一般認為在等待供肝期間輔助化療是有效的，但對移植后采用全身化療持疑心態(tài)度.即使術(shù)后行化療，化療藥物計量應明顯低于術(shù)前的劑量，因大劑量的化療有促發(fā)腫瘤復發(fā)的可能.阿霉素、

9、順鉑和5氟嘧啶是最常用的化療藥物.而Sderdahl等18研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的低劑量使用阿霉素并不能進步術(shù)后的生存率和無瘤生存率.近來發(fā)現(xiàn)，氟尿嘧啶衍生物卡莫氟、氟尿嘧啶脫氧核苷和一些新藥，如希羅達、健擇和草酸鉑等，對肝細胞癌有一定的抗腫瘤活性，健擇與阿霉素/順鉑結(jié)合應用顯示出良好的前景，但需要進一步研究和觀察.4.4移植后新生腫瘤的發(fā)生(DNT)DNT的發(fā)生率在3%15%，遠遠高于正常人群，在某些成年組為1.0%3.3%，而小兒組的發(fā)生率非常高，為3.8%20.0%.皮膚癌是肝移植后最常見的惡性腫瘤，atalina等19報道其發(fā)病率為21.4%.Kapsi肉瘤在原位肝移植后發(fā)生的比擬【參考文獻】

10、1azzaferrV,RegaliaE,DiR,etal.LivertransplantatinfrthetreatentfsallhepatellulararinasinpatientsithirrhsisJ.NEngJed,1996,334(11):693-699.2YaFY,FerrellL,BassN,etal.Livertransplantatinfrhepatellulararina:expansinfthetursizeliitsdesntadverselyipatsurvivalJ.Hepatlgy,2001,33(6):1394-1403.3FernandezJA,Rbles

11、R,arin,etal.aneexpandtheindiatinsfrlivertransplantatinanghepatellulararinapatientsithinreasedtursize?J.TransplantPr,2022,35(5):1818-1820.4ShettyK,TiinsK,Brensinger,etal.LivertransplantatinfrhepatellulararinavalidatinfpresentseletinriteriainpreditinguteJ.LiverTranspl,2022,10(7):911-918.5DingX,YangLY,

12、HuangG,etal.RlefAFPRNAexpressininperipheralbldasapreditrfrpstsurgialreurrenefhepatellulararina:AsysteatirevieandetaanalysisJ.rldJGastrenterl,2022,11(17):2656-2661.6竇科峰，何勇.活體供肝肝移植供肝獲取的有關(guān)問題J.中華外科雜志,2022,43(11):690-692.7renPlanasJ,Lpeznlus,JGezruzA，etal.Effiayfhepatellulararinalreginaltherapiesnpatient

13、saitingfrlivertransplantatinJ.TransplantPr,2022,37(3):1484-1485.8astragudinJF,Delgad,artinezS,etal.PrspetivehistpathlgialanalysisfhepatellulararinatreatedithperutaneusethanlinjetininpatientsntheaitinglistfrlivertransplantatinJ.TransplantPr,2022,37(3):1477-1479.9hengYF,HuangTL,henTY,etal.Ipatfprepera

14、tivetransarterialeblizatinnthetreatentfhepatellulararinaithlivertransplantatinJ.rldJGastrenterl,2022,11(10):1433-1438.10Ikeda,aedaS,ShibataJ,etal.TransatheterarterialhetherapyithandithuteblizatininpatientsithhepatellulararinaJ.nlgy,2022,66(1):24-31.11Kda,uraakiY,itsudaA,etal.binatintherapyithtransat

15、heterarterialheeblizatinandperutaneusethanlinjetinparedithperutaneusethanlinjetinalnefrpatientsithsallhepatellulararina:ArandizedntrlstudyJ.aner,2001,92(6):1516-1524.13BelghitiJ,rtesA,AbdallaEK,etal.ResetinprirtlivertransplantatinfrhepatellulararinaJ.AnnSurg,2022,238(6):885-893.14argarit,EsartinA,as

16、tellsL,etal.ResetinfrhepatellulararinaisagdptininhildTurttePughlassApatientsithirrhsishareeligiblefrlivertransplantatinJ.LiverTranspl,2022,11(10):1242-1251.15竇科峰,周景師.肝移植患者圍手術(shù)期的處理J.中華醫(yī)學雜志,2022,85(24):1660-1661.16Vivarelli,uhettiA,PisagliaF,etal.Analysisfriskfatrsfrturreurreneafterlivertransplantatinf

17、rhepatellulararina:KeyrlefiunsuppressinJ.LiverTranspl,2022,11(5):497-503.17SeehferD,RayesN,NeuannUP,etal.hangingipatfytegalvirusinlivertransplantatinasingleentreexperienefrethan1000transplantatinsithutganilvirprphylaxisJ.TransplInt,2022,18(8):941-948.18SderdahlG,BakanL,IsnieiH,etal.Aprspetive,randized,ultientretrialfsysteiadjuvanthetherapyversusnadditinaltreatentinlivertransplantatinfrhepatellulararinaJ.TransplInt,2022,19(4):288-294.19atalinaV,deDiegA,GariaSanhezA,etal.haraterizatinfdenvalignaniesinlivertransplantatinJ.GastrenterlHepatl,2022,26(2):