神經(jīng)內(nèi)科 昏迷的病因與鑒別課件

1、昏迷的診斷與鑒別診斷主要內(nèi)容昏迷患者的生命體征檢查 昏迷的病因分類昏迷的定義昏迷的鑒別診斷昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷的定義昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺(jué)醒（一）代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷昏 迷低血糖昏迷內(nèi)分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦病（窒息、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、

2、流行性出血熱、傷寒腦?。┧幬镏卸荆ň凭?、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥）有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動(dòng)物毒中毒（河豚魚、毒蛇）（二）中毒性腦病外傷性顱內(nèi)血腫腦出血腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)局灶性感染顱內(nèi)肉芽腫（三）腫塊性或破壞性病變廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲感染（四）彌漫性病變1無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變3有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變2有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀昏迷的鑒別診斷 這種具有三無(wú)特點(diǎn)的昏迷，主

3、要見(jiàn)于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見(jiàn)于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查昏迷的鑒別診斷（一）無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變昏迷的鑒別診斷幾種常見(jiàn)毒物中毒的鑒別中毒類別瞳 孔皮膚粘膜呼 吸其 它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴(kuò)大縮小或擴(kuò)大擴(kuò)大擴(kuò)大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫

4、、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無(wú)力四肢痙攣 松弛高熱、無(wú)汗、尿潴留昏迷的鑒別診斷以精神錯(cuò)亂起病的三無(wú)昏迷的鑒別 病 癥 臨床表現(xiàn)肝性腦病 有門脈高壓體征，肝功能嚴(yán)重受損尿毒癥 尿改變或無(wú)尿，腎功能嚴(yán)重受損肺性腦病 有肺部病損的體征，血?dú)馐竞粑运嶂卸拘菘诵苑窝?有休克、白細(xì)胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥 血清鈉125mmol/L內(nèi)分泌腦病 有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心 電圖改變、內(nèi)分泌功能異常某些腦炎 可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見(jiàn)灰、 白質(zhì)低密度灶（二）有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎昏迷的鑒別診斷（三）有局灶癥狀，伴或

5、不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷（三）有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎昏迷的鑒別診斷（二）脈搏/心率過(guò)慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。過(guò)快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）昏迷患者的生命體征檢查（三）體溫（昏迷患者應(yīng)用肛表測(cè)體溫）發(fā)熱感染（免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、甲減時(shí)，嚴(yán)

6、重感染體溫也不升）中樞性高熱蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無(wú)汗深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無(wú)汗阿托品中毒昏迷患者的生命體征檢查（四）呼吸隨意呼吸大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè)昏迷患者的生命體征檢查（四）呼吸昏迷患者的生命體征檢查外周性減慢代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過(guò)量。增快低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等。中樞性Cheyne-Stokes雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早

7、期征象昏迷患者的生命體征檢查延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語(yǔ)（睡眠時(shí)無(wú)自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長(zhǎng)，繼呼吸停止）中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部過(guò)度換氣中樞損傷平面呼吸異常（四）皮膚檢查皮膚熱而干燥中毒皮膚皺縮、干燥脫水皮膚多汗低血壓、低血糖皮膚耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折昏迷患者的生命體征檢查昏迷患者的生命體征檢查腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、

8、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點(diǎn)肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動(dòng)脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO2中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過(guò)量針眼可能病因皮膚病損（一）血壓昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)注意瞳孔、眼球活動(dòng)、眼底、腦干反射以及肢體活動(dòng)等。首要明確患者昏迷程度昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查自動(dòng)睜眼 4分 言語(yǔ)呼喚后睜眼 3分 痛刺激后睜眼 2分 對(duì)疼痛刺激無(wú)睜 眼 1分睜眼動(dòng)作 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Glasgow昏迷評(píng)分表有定向力 5分 對(duì)

9、話混亂 4分 不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ) 3分不能理解語(yǔ)言 2分無(wú)言語(yǔ)反應(yīng) 1分能按吩咐做肢體活動(dòng) 6分肢體對(duì)疼痛有局限反 應(yīng) 5分 不肢體有屈曲逃避反 應(yīng) 4分肢體異常屈曲 3分肢體直伸 2分肢體無(wú)反應(yīng) 1分（一）眼征瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變（一）眼征瞳孔損傷部位瞳孔變化雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對(duì)光反射正常間腦瞳孔單側(cè)丘腦損害同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體

10、無(wú)汗中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害瞳孔中等大小或稍散大，對(duì)光反射消失，自發(fā)性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動(dòng)眼神經(jīng)）瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，向一側(cè)移位或呈梨形，對(duì)光反射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路受累）針尖樣瞳孔，對(duì)光反射存在腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)損害一側(cè)Horner征動(dòng)眼神經(jīng)損害單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對(duì)光反射遲鈍或消失（二）眼征眼姿和眼動(dòng)眼姿/眼動(dòng)特點(diǎn)可能損害短周期交替性凝視（乒乓凝視）眼球向一側(cè)水平凝視，而后返回再凝視另一側(cè)，周期2.58秒腦干正常的雙側(cè)大腦損害、后顱凹出血、基底節(jié)梗死、腦積水反復(fù)分離性偏斜雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側(cè)偏斜，持續(xù)一段時(shí)間后再快速回復(fù)到初始位置代

11、謝性腦病，如肝性腦病單側(cè)眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉(zhuǎn)腦橋中、下部病變雙側(cè)眼球浮動(dòng)雙側(cè)眼球間歇性、快速向下運(yùn)動(dòng)，再緩慢回復(fù)到中間位腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、CJD、中毒代謝性腦病單側(cè)眼球浮動(dòng)一側(cè)浮動(dòng)，對(duì)側(cè)眼內(nèi)旋或無(wú)運(yùn)動(dòng)一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（二）眼征眼姿和眼動(dòng)眼姿/眼動(dòng)特點(diǎn)可能損害垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球垂直運(yùn)動(dòng)腦橋卒中同向凝視雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非同向偏斜單純一眼球內(nèi)收障礙，瞳孔和垂直性眼球運(yùn)動(dòng)正常腦橋上部?jī)?nèi)側(cè)縱束損害雙眼緊張性向下凝視伴眼球會(huì)聚丘腦出血雙眼持續(xù)性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪類中毒額部病變引起者可經(jīng)頭眼反射和眼前庭反射誘發(fā)眼球向凝視對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)（三）眼征眼底

12、改變糖尿病、尿毒癥、高血壓動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜滲出或出血蛛網(wǎng)膜下腔出血視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血原發(fā)或繼發(fā)視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白球后視神經(jīng)炎視力正常，眼底正常視神經(jīng)乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓增高眼底出血、視乳頭水腫、早期無(wú)明顯視力障礙（三）眼征腦干反射皮質(zhì)皮質(zhì)下間腦間腦中腦中腦腦橋上部腦橋下部延髓睫脊反射額眼輪匝肌反射垂直性前庭眼反射瞳孔對(duì)光反射角結(jié)膜反射下頜反射水平性前庭 眼反射眼心反射掌頦反射角膜下頜反射腦膜刺激征蛛血腦膜炎感覺(jué)強(qiáng)疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對(duì)刺激的反應(yīng)程度。刺激無(wú)反應(yīng)偏身感覺(jué)障礙刺激無(wú)反應(yīng)但有痛苦表情偏癱而感覺(jué)存在肢體運(yùn)動(dòng)注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無(wú)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、有無(wú)去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直?？赏ㄟ^(guò)壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kenne