膝關(guān)節(jié)置換術(shù)查房課件

1、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 外二科 肖函護(hù)理查房護(hù)理查房的目的熟悉膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能。掌握人工膝關(guān)節(jié)置換的概念。熟悉膝關(guān)節(jié)置換的病因及臨床表現(xiàn)，適應(yīng)癥、禁忌癥及治療方法。掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防措施。掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉病例分析一般情況 胡水星，女，66歲，14床，住院號(hào)201605676，診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情介紹 患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，有脫膝感，伴關(guān)節(jié)交鎖，有功能障礙。期間癥狀反復(fù)發(fā)作，自行使用抗生素及休息，癥狀稍有減輕，近一年無明顯誘因，上述癥狀加重。于2016年8月24號(hào)以“左膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院。T36.6，P82，R20，BP

2、118/56。病例分析術(shù)前X線片實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖7.48mmol/L尿酮體（3+）“小三陽”8月24號(hào)空腹+三餐后血糖分別為4.8，12，10.2，5.6mmol/L。8月25號(hào)早餐后血糖為10.1mmol/L左膝關(guān)節(jié)間隙變窄病例分析 患者于2016年8月29日在手術(shù)室連硬外麻下行左膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后給與抗炎，消腫等治療，于8月31日請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診調(diào)節(jié)血糖，9月2日空腹+三餐后血糖分別為12.3，17.4，18.5，13.6mol/L， 9月4日空腹+三餐后血糖分別為7.9，10.7，10.9，9.9mol/L 。9月3日開始行CPM功能鍛煉。現(xiàn)存的護(hù)理問題焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)

3、知識(shí)缺乏：與不了解疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)疼痛：與切口疼痛有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后臥床有關(guān)部分自理能力缺陷：與術(shù)后臥床有關(guān)廢用綜合征：與關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、低血糖、假體松動(dòng)8人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的概念 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。膝關(guān)節(jié)的解剖人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，或神經(jīng)性疾病導(dǎo)致的肌無力；急性或慢性感染性疾病、活動(dòng)性結(jié)核感染、出血性疾病；膝關(guān)節(jié)已長(zhǎng)時(shí)間融合于功能位，沒有疼痛和畸

4、形等癥狀；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重肌力減退、纖維性或骨性融合并不是手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。骨性關(guān)節(jié)炎膝外翻畸形骨性關(guān)節(jié)炎屈曲攣縮內(nèi)翻畸形骨性關(guān)節(jié)炎屈曲攣縮外翻畸形類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理性特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性病變。是老年人最常見的一種關(guān)節(jié)疾病，可引起老年人下肢殘疾，嚴(yán)重影響老年人的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量 。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹畸形人工膝關(guān)節(jié)的類型全膝關(guān)節(jié)表面置換人工膝關(guān)節(jié)的類型全膝關(guān)節(jié)置換（連

5、接式）翻修關(guān)節(jié)膝內(nèi)外翻畸形：15內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷關(guān)節(jié)術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)功能鍛煉術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 臥位 生命體征監(jiān)測(cè) 飲食 去枕平臥、禁食水6小時(shí)、必要時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧6小時(shí)護(hù)理要點(diǎn)切口護(hù)理滲血情況滲出或污染，及時(shí)更換切口冰敷減少出血，注意觀察冷療效果及末梢血運(yùn)情況引流管護(hù)理妥善固定，低于切口平面，防止脫管及逆行感染保持引流通暢觀察引流液的顏色、性狀及量術(shù)后1小時(shí)內(nèi)引流液200ml需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生疼痛的護(hù)理評(píng)估疼痛的性質(zhì)鎮(zhèn)痛泵止痛注射止痛藥或口服止痛藥心理護(hù)理轉(zhuǎn)移注意力深呼吸、放松、聽音樂警惕術(shù)后意外發(fā)生多為老年患者，特別是術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，警惕脂肪栓塞、腦出血等意外傾聽患者的

6、主訴，如有無胸悶、頭暈、肢體麻木等及早發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。1、術(shù)后感染（最嚴(yán)重）臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后13周患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部紅，腫，熱，痛。預(yù)防切口的護(hù)理防止尿路感染防止肺部感染預(yù)防壓瘡2、深靜脈血栓形成（最常見）臨床表現(xiàn)下肢腫脹表淺靜脈充盈，皮膚顏色，溫度改變Homman征陽性（迫使足背曲時(shí)腓腸肌不適或疼痛）壓痛，沿股靜脈走形，壓痛明顯。預(yù)防藥物預(yù)防：低分子肝素鈣應(yīng)用靜脈壓力泵穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢3、假體松動(dòng)預(yù)防不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動(dòng)選擇比較合適的運(yùn)動(dòng)、如步行等有需要時(shí)，應(yīng)用助行器避免過度負(fù)重，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重

7、件一旦發(fā)生膝部負(fù)重時(shí)疼痛進(jìn)行性加重且無力，應(yīng)立即制動(dòng)，行X片了解假體情況。4、出血預(yù)防術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無家族出血傾向、既往出血病史及近期使用激素、抗凝藥物等密切觀察生命體征及尿量變化密切觀察引流量 術(shù)后12小時(shí)應(yīng)在200400ml以內(nèi)，如術(shù)后1012小時(shí)內(nèi)持續(xù)出血超過1000ml，則引起重視。5、血腫 血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙或增加感染機(jī)會(huì)，多出現(xiàn)在老年患者和術(shù)后4872小時(shí)內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的患者。預(yù)防：術(shù)后冰敷患膝（注意防止敷料滲濕）或使用潑尼松龍+羅派卡因+鹽水配制成60ml液體，30ml用于沖洗，30ml關(guān)節(jié)周圍注射，最后用止血芳酸注入引流管并封管4小時(shí)，既能減輕患肢術(shù)后疼痛，又能預(yù)防血腫

8、形成?？祻?fù)護(hù)理主動(dòng)訓(xùn)練：踝泵、伸膝等被動(dòng)訓(xùn)練：壓腿、CPM機(jī)協(xié)助患者下床活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的原則和禁忌癥原則 個(gè)體差異原則：根據(jù)患者自身情況進(jìn)行訓(xùn)練 全面訓(xùn)練原則：兼顧身體其他部位 循序漸進(jìn)原則：不畏難、不冒進(jìn)訓(xùn)練活動(dòng)度要把握以下： 不要進(jìn)行劇烈的競(jìng)賽性體育活動(dòng)，如爬山、快跑等 所有練習(xí)以不過度疲勞為度。既不能害怕運(yùn)動(dòng)，也不能暴力運(yùn)動(dòng)。任何時(shí)候出現(xiàn)劇烈疼痛，均應(yīng)停止并及時(shí)就醫(yī)。康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后13天 踝泵運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)伸直盡可能地主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)。 壓腿練習(xí)：術(shù)后第二天病人可以練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)，將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直

9、，每次堅(jiān)持5分鐘左右，到病人可以忍受疼痛為止。康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后414天 本階段繼續(xù)前3天的練習(xí)，逐步過渡到完全主動(dòng)練習(xí)：抱大腿上提，呈屈膝活動(dòng)，每隔2小時(shí)510次。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM機(jī)）：由030度開始，逐漸增加角度，每天10度，一周內(nèi)被動(dòng)屈曲達(dá)到90度，并能完全伸直，術(shù)后2周應(yīng)達(dá)到120度。術(shù)后2周后：此期以增強(qiáng)肌力為主，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加活動(dòng)量，可有他人攙扶站立，重心放在健側(cè)10S，再將重心放在患側(cè)10S。步行訓(xùn)練在站立訓(xùn)練基礎(chǔ)上，患者不感到疲勞的情況下，逐漸扶拐下地行走10步左右。避免過度下蹲，避免坐太低的椅子，不做扭轉(zhuǎn)性動(dòng)作。出院指導(dǎo)繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌舒縮練習(xí)，做伸腿、抬腿活動(dòng)。同時(shí)也要加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)鍛煉，如下蹬、踏車、上下樓等避免劇烈運(yùn)動(dòng)、不要做跳躍運(yùn)動(dòng)，行走時(shí)不可急?；蝮E然旋轉(zhuǎn)，最大限度地