腦栓塞專題知識(shí)講座

1、腦栓塞專題知識(shí)講座腦栓塞專題知識(shí)講座第1頁2腦栓塞1.概念2. 病因 3.病理 4.臨床表現(xiàn)5.診療6.病因分型及治療腦栓塞專題知識(shí)講座第2頁各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞, 引發(fā)對(duì)應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功效障礙 栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15% 概念腦栓塞專題知識(shí)講座第3頁 病因 心源性: 占60%75%, 常見病因-心房顫動(dòng)依據(jù)栓子起源 栓子起源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)腦栓塞專題知識(shí)講座第4頁非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜

2、脈血栓 骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落 頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征高凝狀態(tài)起源不明:約30%腦栓塞腦栓塞專題知識(shí)講座第5頁 成人腦血流量約占心血輸出量20% 腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞50% 腦栓塞占心源性栓子90%, 可重復(fù)發(fā)生 常為全身動(dòng)脈栓塞性首發(fā)表現(xiàn)腦栓塞專題知識(shí)講座第6頁 腦栓塞常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng), 大腦中動(dòng)脈多見 病理改變與腦血栓形成基礎(chǔ)相同 栓子多發(fā)易碎移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子) 可伴腦炎腦膿腫不足動(dòng)脈炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 脂肪空氣栓子腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲性栓子可發(fā)覺蟲體&蟲卵 可見肺脾腎腸系膜皮膚鞏膜栓塞 約30%腦栓塞合并出血病理

3、腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣嚴(yán)重腦梗死腦栓塞專題知識(shí)講座第7頁高度提醒栓塞性卒中表現(xiàn) 活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆 起病瞬間即到達(dá)高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲癇發(fā)作 常伴瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失?；虿环€(wěn)定斑塊證據(jù)臨床表現(xiàn)腦栓塞專題知識(shí)講座第8頁 腦栓塞青壯年多見 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘到達(dá)高峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識(shí)含糊&清楚 頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝&昏迷, 常見癇性發(fā)作 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷腦栓塞專題知識(shí)講座第9頁前循環(huán)約占4/5 偏癱(上肢重)偏身感覺障礙失語&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

4、眩暈復(fù)視交叉癱&四肢癱共濟(jì)失調(diào)飲水嗆 吞咽困難構(gòu)音障礙大腦后動(dòng)脈栓塞同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干栓塞突然昏迷四肢癱 &基底動(dòng)脈尖綜合征腦栓塞專題知識(shí)講座第10頁大多數(shù)病人伴風(fēng)心病冠心病&嚴(yán)重心律失常 心臟手術(shù)長骨骨折血管內(nèi)治療等栓子起源肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛血尿) 腸系膜栓塞(腹痛便血)皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑) 常伴腦栓塞專題知識(shí)講座第11頁1. CT MRI檢驗(yàn)可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復(fù)查CT可發(fā)覺梗死后出血&調(diào)整改療方案 MRA可發(fā)覺頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞 輔助檢驗(yàn)2.ECG確定心律失常心肌梗死風(fēng)心病 頸動(dòng)脈源性栓塞 頸動(dòng)脈超聲檢驗(yàn)管腔狹窄

5、程度&粥樣硬化斑塊腦栓塞專題知識(shí)講座第12頁13急性多發(fā)梗死灶，尤其是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存在時(shí)間上很靠近包含皮層在內(nèi)梗死灶腦栓塞專題知識(shí)講座第13頁14腦栓塞專題知識(shí)講座第14頁 驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子起源 合并其它臟器栓塞更支持診療 CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等 診療腦栓塞專題知識(shí)講座第15頁急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)責(zé)任動(dòng)脈存在不穩(wěn)定斑塊證據(jù)，腦血流中可發(fā)覺微栓子信號(hào)1.動(dòng)脈到動(dòng)脈腦栓塞病因分型及治療腦栓塞專題知識(shí)講座第16頁1.動(dòng)脈到動(dòng)脈腦栓塞腦

6、栓塞專題知識(shí)講座第17頁易損斑塊直接形態(tài)學(xué)證據(jù)MRA、CTA、DSA頸動(dòng)脈超聲、HR-MRI、IVUS、OCT（當(dāng)前難以廣泛用于臨床）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞間接證據(jù)腦結(jié)構(gòu)影像（急性多發(fā)梗死灶）DWIFlair/T2易損斑塊血液學(xué)分子標(biāo)志hs-CRP等（特異性不強(qiáng)）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞直接證據(jù)腦血流微栓子信號(hào)（TCD-MES）尋找易損斑塊腦栓塞專題知識(shí)講座第18頁CTA、MRA、DSATCD頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓MRI腦栓塞專題知識(shí)講座第19頁腦栓塞專題知識(shí)講座第20頁危險(xiǎn)原因控制：高血壓、糖尿病、脂代謝異常、同型半胱氨酸等中國急性缺血性腦卒中診療指南推薦意見腦栓塞專題知識(shí)

7、講座第21頁 對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mgd， 急性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd)溶栓治療患者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后使用。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選取氯吡格雷等抗血小板治療。中華神經(jīng)科雜志，43（2）146-152中國急性缺血性腦卒中診療指南推薦意見急性期抗血小板治療IAIBIIIC腦栓塞專題知識(shí)講座第22頁膽固醇水平升高缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式干預(yù)及藥品治療。提議使用他汀類藥品，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度到達(dá)

8、30%-40%伴有各種危險(xiǎn)原因（冠心病、糖尿病、未戒斷吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）缺血性卒中和TIA患者，假如LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl ），應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 IA血脂控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160

9、 中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見IA腦栓塞專題知識(shí)講座第23頁對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早開啟強(qiáng)化他汀治療，提議目標(biāo)LDL-C 40%長久使用他汀藥品總體上是安全。注意肌痛癥狀及肌酶、肝酶改變（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，應(yīng)停藥觀察 ）；老年患者如合并主要臟器功效不全或各種藥品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)何獲益，提議慎重使用他汀類藥品IAIIICIIB血脂控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫

10、性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見IIIC腦栓塞專題知識(shí)講座第24頁動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)（極高危1組）：強(qiáng)化降脂腦栓塞專題知識(shí)講座第25頁心源性腦栓塞腦栓塞專題知識(shí)講座第26頁心臟粘液瘤腦栓塞專題知識(shí)講座第27頁腦栓塞專題知識(shí)講座第28頁2.心源性腦栓塞診療標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，尤其是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存在時(shí)間上很靠近包含皮層在內(nèi)梗死灶無對(duì)應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引發(fā)急性多發(fā)梗死灶其它原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等假如排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為必定

11、心源性，假如不能排除，則考慮為可能心源性有心源性卒中證據(jù)腦栓塞專題知識(shí)講座第29頁連續(xù)或陣發(fā)性房顫 人工瓣膜置換術(shù)后、過去四面內(nèi)心梗 左心附壁血栓、左心室壁瘤 二尖瓣狹窄病竇綜合癥 擴(kuò)張性心肌病射血分?jǐn)?shù)35% 心內(nèi)膜炎心腔內(nèi)腫物 伴有血栓形成PFO在腦梗前有DVT或PEPFO 心源性卒中證據(jù)/危險(xiǎn)原因腦栓塞專題知識(shí)講座第30頁腦栓塞專題知識(shí)講座第31頁對(duì)于對(duì)于心房顫動(dòng)（包含陣發(fā)性）缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)血栓栓塞事件。華法林目標(biāo)劑量維持INR在2.0-3.0對(duì)于不能耐受抗凝治療患者，推薦使用抗血小板治療氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林IA心源

12、性栓塞抗栓治療:心房顫動(dòng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見IAIA腦栓塞專題知識(shí)講座第32頁急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)使用阿司匹林，劑量為50-325mg/d對(duì)于發(fā)覺有左心室血栓急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療最少3個(gè)月，最長為1年，控制INR水平在2.0-3.0急性心肌梗死和左心室血栓中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺

13、血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見IAIIB腦栓塞專題知識(shí)講座第33頁1.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變?nèi)毖阅X卒中和TIA患者，不論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華法林抗凝治療控制INR水平在2.0-3.0，不提議在抗凝治療基礎(chǔ)上加用抗血小板藥品治療，以防止增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)2.對(duì)于已規(guī)范使用抗凝劑風(fēng)濕性二尖瓣病變?nèi)毖阅X卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件，提議在抗凝治療基礎(chǔ)上加用抗血小板藥品治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指

14、南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 IIIC中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見瓣膜性心臟病IIIC腦栓塞專題知識(shí)講座第34頁3.對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史風(fēng)濕性二尖瓣脫垂患者，可采取抗血小板藥品治療4.對(duì)于伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)和左心房血栓患者，提議使用華法林抗凝治療5.對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史風(fēng)濕性二尖瓣鈣化患者，可采取抗血小板藥品或華法林治療6.對(duì)有主動(dòng)脈瓣病變?nèi)毖阅X卒中和TIA患者，推薦抗血小板藥品治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 IIICII

15、ICIVDIIIC中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見瓣膜性心臟病腦栓塞專題知識(shí)講座第35頁7.對(duì)于有些人工機(jī)械瓣膜缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療，控制INR水平在2.5-3.5，8.對(duì)于有些人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低機(jī)械瓣膜缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療，控制INR水平在2.0-3.09.對(duì)于已使用抗凝藥品治療，INR到達(dá)目標(biāo)值患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中和TIA，可加用抗血小板藥品治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 IIBIIBIIIC中國缺血性腦卒

16、中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見瓣膜性心臟病腦栓塞專題知識(shí)講座第36頁1.對(duì)于擴(kuò)張性心肌病缺血性卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝藥品（控制INR2.0-3.0）或抗血小板藥品治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)2.對(duì)于伴有心力衰竭缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板藥品治療心肌病和心力衰竭抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 IIICIIIC中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見腦栓塞專題知識(shí)講座第37頁IIIC55歲以下不明原因缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)進(jìn)行卵圓孔未閉篩查不明原因缺血性腦卒中

17、和TIA合并卵圓孔未閉患者，使用抗血小板治療，假如存在深靜脈血栓形成，房間隔瘤或者存在抗凝治療其它指征如心房顫動(dòng)、高凝狀態(tài)，提議華法林治療（INR2.0-3.0）不明原因缺血性腦卒中和TIA合并卵圓孔未閉患者,經(jīng)過充分治療，依然發(fā)生缺血性卒中者，能夠選擇血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)。其它特殊情況下腦卒中患者治療：卵圓孔未閉中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 ；43（2）：154160 IIICIIIC中國缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見腦栓塞專題知識(shí)講座第38頁卵圓孔未閉中國急性缺血性腦卒中診療指南推薦意見腦栓塞專題知識(shí)

18、講座第39頁 腦栓塞急性期病死率5%15% 多死于嚴(yán)重腦水腫腦疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差 腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%20%預(yù)后腦栓塞專題知識(shí)講座第40頁頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞腦栓塞專題知識(shí)講座第41頁大腦中動(dòng)脈主干閉塞楔形灶伴有MCA高密度征 腦栓塞專題知識(shí)講座第42頁大腦前動(dòng)脈主干閉塞腦栓塞專題知識(shí)講座第43頁MCA分支閉塞腦栓塞專題知識(shí)講座第44頁大腦中動(dòng)脈分支閉塞腦栓塞專題知識(shí)講座第45頁胼胝體梗死 腦栓塞專題知識(shí)講座第46頁中央溝動(dòng)脈閉塞腦栓塞專題知識(shí)講座第47頁脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞 腦栓塞專題知識(shí)講座第48頁脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞腦栓塞專題知識(shí)講座第49頁丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞 腦栓塞專題知識(shí)講座第50頁丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞丘腦結(jié)節(jié)A起源于后交通動(dòng)脈腦栓塞專題知識(shí)講座第51頁B圖箭頭屬于丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)C圖箭頭屬于脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈供血區(qū)（這個(gè)部位梗死往往輕易誤診為前循環(huán)梗死）D圖MRA顯示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段閉塞 腦栓塞專題知識(shí)講座第52頁小腦后下動(dòng)脈閉塞 腦栓塞專題知識(shí)講座第53頁雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈閉塞 腦栓塞專題知識(shí)講座第54頁小腦前下動(dòng)脈區(qū)梗死腦栓塞專題知識(shí)講座第55頁雙側(cè)小腦上動(dòng)脈閉塞 腦栓塞專題知識(shí)講座第56頁橋腦旁正中支閉塞旁正中梗死分三