機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范

1、機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第1頁(yè)1234霧化吸入治療概述霧化吸入裝置類(lèi)型及選擇機(jī)械通氣霧化治療影響原因機(jī)械通氣霧化吸入操作規(guī)范演示目錄機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第2頁(yè)霧化吸入治療概述霧化吸入概念概述霧化吸入又稱(chēng)氣溶膠吸入治療，指把藥品制成微小液體或固體顆粒，經(jīng)吸入直接到下呼吸道和肺而到達(dá)治療目標(biāo)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第3頁(yè)霧化吸入療法優(yōu)點(diǎn)霧化吸入療法在呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病治療中含有獨(dú)特而主要地位，是一個(gè)主要治療伎倆起效快速給藥量小療效佳全身不良反應(yīng)少無(wú)需患者刻意配合霧化吸入霧化吸入療法相比口服、肌注和靜脈注射有各種優(yōu)點(diǎn)概述霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)

2、械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第4頁(yè)霧化器和吸入藥品污染及病原菌在患者間傳輸可能引發(fā)感染氣溶膠過(guò)冷、濃度過(guò)高均易誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，尤其對(duì)于肺部疾病患者口干、惡心、胸悶、氣促、心悸、呼吸困難、血氧飽和度下降及口角等皮膚黏膜損傷霧化吸入療法常見(jiàn)不良反應(yīng)與霧化吸入過(guò)程相關(guān)與氣溶膠相關(guān)感染氣道高反應(yīng)其它注：不良反應(yīng)發(fā)生可能與藥品直接作用相關(guān)或呼吸過(guò)分通氣等原因相關(guān)，需甄別對(duì)待概述霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第5頁(yè)我國(guó)霧化吸入治療尚不規(guī)范 1.基層醫(yī)院霧化治療開(kāi)展率低三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展率95.8%二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展率92.1%基層醫(yī)院開(kāi)展率47.3%2. 知識(shí)缺乏是開(kāi)展率低主要原因3

3、. 迫切需要霧化相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)全部受訪(fǎng)者中，75.4%醫(yī)生希望取得更多霧化相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)關(guān)于霧化治療臨床實(shí)踐問(wèn)卷調(diào)研，共收到全國(guó)27個(gè)省、1328家醫(yī)院共計(jì)6449份問(wèn)卷。其中來(lái)自三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)柧碚急?4.6%，呼吸科、兒科問(wèn)卷分別占43%和35%1 Zheng Zhu, Jinping Zheng, et al. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY , , 5(27):386-391.概述機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第6頁(yè)兩個(gè)指南相繼推出概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)專(zhuān)年制 定霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)中

4、華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組在年制訂機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第7頁(yè)年月日中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)裝備技術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)公布“機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入”規(guī)范化應(yīng)用視頻中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員廣州呼吸疾病研究所所長(zhǎng)陳榮昌概述機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第8頁(yè)J機(jī)械通氣霧化適應(yīng)癥有肯定療效的、哮喘等，主要吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、化痰藥物可能有效吸入表面活性物，病毒感染吸入利巴韋林，肺部感染吸入抗菌素，肺動(dòng)脈高壓吸入前列環(huán)素等概述機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第9頁(yè)常見(jiàn)霧化吸入藥品種類(lèi)支氣管舒張劑短效選擇性2受體激動(dòng)劑（SABA），包含特布

5、他林和沙丁胺醇短效膽堿受體拮抗劑（SAMA），包含異丙托溴銨吸入性糖皮質(zhì)激素ICS我國(guó)已上市霧化劑型ICS包含布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）祛痰藥包含N-乙酰半胱胺酸和鹽酸氨溴索，但鹽酸氨溴索霧化劑型我國(guó)還未上市抗菌藥品我國(guó)當(dāng)前尚無(wú)專(zhuān)供霧化吸入抗菌藥品制劑，不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用霧化吸入藥品概述霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第10頁(yè)不推薦霧化使用藥品傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”藥品（地塞米松、慶大霉素、-糜蛋白酶）不適合霧化使用地塞米松：需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，副作用大；脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，與糖皮質(zhì)激素受體受體親和力低，在氣

6、道內(nèi)滯留時(shí)間也短，療效相對(duì)較差慶大霉素：氣道藥品濃度過(guò)低，易產(chǎn)生耐藥，同時(shí)可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)-糜蛋白酶：視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，遇血液快速失活，不能用于咽部、肺部手術(shù)患者；有報(bào)道可致肺組織損傷，吸入氣道內(nèi)可加重炎癥并誘發(fā)哮喘靜脈制劑（如靜脈使用沙丁胺醇等）不推薦霧化使用含有防腐劑（酚、亞硝酸鹽），霧化吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作無(wú)法到達(dá)霧化顆粒要求，無(wú)法經(jīng)過(guò)呼吸道去除，可能在肺部沉積，增加肺部感染發(fā)生率中成藥不推薦霧化使用無(wú)霧化劑型無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)概述霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第11頁(yè)霧化吸入時(shí)需注意藥品相互作用聯(lián)合霧化時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解各種藥品在

7、同一霧化器中配伍使用相容性和穩(wěn)定性注意：沙丁胺醇/異丙托溴銨霧化吸入復(fù)方溶液（可必特）在說(shuō)明書(shū)中注明不能與其它藥品混同在同一霧化器中使用概述霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)可必特說(shuō)明書(shū)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第12頁(yè)非霧化制劑使用非霧化制劑使用標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)超說(shuō)明書(shū)用藥教授共識(shí)推薦意見(jiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥目標(biāo)只能是為了患者利益權(quán)衡利弊，保障患者利益最大化有合理醫(yī)學(xué)證據(jù)支持須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)同意并立案定時(shí)評(píng)定，防控風(fēng)險(xiǎn)臨床上將非霧化制劑權(quán)作霧化制劑使用需遵照“超說(shuō)明書(shū)用藥”標(biāo)準(zhǔn)概述霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第13頁(yè)肺內(nèi)沉積率1.利用放射性物質(zhì)吸人以計(jì)算不一樣條件下肺

8、內(nèi)沉積率。2.檢測(cè)血或尿藥品濃度來(lái)反應(yīng)進(jìn)入肺內(nèi)藥量。藥品療效1.臨床癥狀改進(jìn)：如胸悶、喘息、肺部干噦音等癥狀體征改進(jìn)。2.呼吸力學(xué)指標(biāo)改進(jìn)：利用氣道阻力、肺順應(yīng)性以及內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)等指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。E級(jí)推薦機(jī)械通氣患者使用支氣管舒張劑，可經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)使用前后呼吸力學(xué)改變來(lái)反應(yīng)其療效。霧化吸入臨床療效評(píng)價(jià)概述機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第14頁(yè)1234霧化吸入治療概述霧化吸入裝置類(lèi)型及選擇機(jī)械通氣霧化治療影響原因機(jī)械通氣霧化吸入操作規(guī)范演示目錄機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第15頁(yè)機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)霧化吸入裝置吸入裝置機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械

9、通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第16頁(yè)臨床上常見(jiàn)小容量霧化器分為三種噴射霧化器超聲霧化器震動(dòng)篩孔霧化器藥液被高壓氣流和檔板沖撞粉碎，形成藥?kù)F顆粒藥液在超聲作用下猛烈震動(dòng)，形成無(wú)數(shù)細(xì)小氣溶膠顆粒釋出注意：猛烈震蕩可使藥液加溫，可能影響藥品穩(wěn)定性超聲振動(dòng)膜猛烈震動(dòng)，使藥液經(jīng)過(guò)固定直徑細(xì)小篩孔擠出，形成細(xì)小顆粒吸入裝置霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第17頁(yè)小容量霧化吸入裝置優(yōu)缺點(diǎn)類(lèi)型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，經(jīng)久耐用，臨床應(yīng)用廣泛疊加震蕩波鼻-鼻竇噴射霧化器可使藥品震蕩擴(kuò)散，有效沉積鼻竇腔，還可濕化鼻竇粘膜，即使兒童也一樣適用有噪音需有壓縮氣體或電源（多為交流電源）驅(qū)動(dòng)鼻-鼻竇噴

10、射霧化器在治療時(shí)需關(guān)閉軟腭，屏住呼吸，較難掌握，所以患者掌握吸入方法之前，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)釋霧量大，平靜無(wú)噪音需要電源（多為交流電源）易發(fā)生藥品變性易吸入過(guò)量水分易影響水溶液不一樣混懸液濃度平靜無(wú)噪音，小巧輕便，可用電池驅(qū)動(dòng)需要電源（電池）耐久性還未確認(rèn)，可供選擇設(shè)備種類(lèi)較少吸入裝置霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第18頁(yè)噴射霧化器吸入裝置機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第19頁(yè)缺點(diǎn)：外接氣流大，影響呼吸機(jī)供氣增加基礎(chǔ)氣流，造成觸發(fā)不良連續(xù)霧化，造成氣溶膠浪費(fèi)氧氣霧化時(shí)使吸入氧濃度較高優(yōu)點(diǎn)：氣溶膠顆粒小，輕易抵達(dá)下呼吸道噴射霧化

11、器機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）吸入裝置機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第20頁(yè)超聲霧化器和震動(dòng)篩孔霧化器吸入裝置機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第21頁(yè)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)使用未配置霧化功效呼吸機(jī)時(shí)，如需進(jìn)行霧化吸入，提議選擇定量霧化器、超聲霧化器、或震動(dòng)篩孔霧化器進(jìn)行霧化吸入，以免影響呼吸機(jī)送氣功效。如使用額外氣源驅(qū)動(dòng)噴射霧化器，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)容量或壓力，親密觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需更改模式或支持力度，以確保有效通氣量；如采取氧氣驅(qū)動(dòng)，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)吸氧濃度。應(yīng)用連續(xù)產(chǎn)生氣溶膠霧化器時(shí)，提議關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量；當(dāng)基礎(chǔ)氣流關(guān)閉時(shí)，提議將霧化器置

12、于型接管處；如基礎(chǔ)氣流存在，提議將霧化器置于加熱濕化器進(jìn)氣口處。使用小容量霧化器進(jìn)行霧化時(shí)，在呼氣端連接過(guò)濾器以吸附氣溶膠，防止損壞機(jī)器內(nèi)部精密部件；過(guò)濾器需定時(shí)檢測(cè)或更換。1234指南推薦意見(jiàn)（一）機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）吸入裝置機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第22頁(yè)加壓定量吸入器（p MDI）吸入裝置機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第23頁(yè)在呼吸機(jī)送氣初摁壓，兩噴之間間隔，使用前上下?lián)u動(dòng)即可，兩噴之間無(wú)需再次搖動(dòng)。（推薦等級(jí)：級(jí)）將及儲(chǔ)霧罐置于吸氣支管路型接管處（推薦等級(jí)：級(jí)）機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)宜選擇腔體狀儲(chǔ)霧罐連接。（推薦等級(jí)：級(jí)）指南推薦意見(jiàn)（二）吸入

13、裝置機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第24頁(yè)1234霧化吸入治療概述霧化吸入裝置類(lèi)型及選擇機(jī)械通氣霧化治療影響原因機(jī)械通氣霧化吸入操作規(guī)范演示目錄機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第25頁(yè)霧化器效能取決于霧化顆粒直徑和霧化量影響霧化效能主要原因有：霧化顆粒直徑：應(yīng)在0.5-10m，以3-5m為佳單位時(shí)間釋霧量：釋霧量大能更有效發(fā)揮治療效果，但藥品短時(shí)間大量進(jìn)入人體也可能造成不良反應(yīng)增多，應(yīng)綜合評(píng)定藥品本身顆粒大小，以霧化吸入ICS為例：霧化器性能：取決于布地奈德，直徑為2-3m類(lèi)圓形顆粒丙酸倍氯米松，長(zhǎng)度約10m針狀顆粒噴射霧化器：氣壓越高，流量越大，顆粒越小 超聲霧化

14、器：頻率越高，顆粒越小震動(dòng)篩孔霧化器：篩孔越小，顆粒越小 噴射霧化器：超聲霧化器：震動(dòng)篩孔霧化器：氣壓越高，流量越大，釋霧量越大 功率越大，釋霧量越大，普通而言高于噴射霧化器當(dāng)前霧化效率最高霧化器該顆粒形狀會(huì)降低霧化效能影響原因霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第26頁(yè)可能影響霧化吸入治療效果其它非藥品原因認(rèn)知和配合能力呼吸形式基礎(chǔ)疾病狀態(tài)不論使用何種霧化器，只要患者正確使用裝置，則所到達(dá)臨床效果相同慢而深呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積霧化治療前，應(yīng)盡可能去除痰液和肺不張等原因，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)影響原因

15、機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第27頁(yè)霧化吸入機(jī)械通氣時(shí)影響霧化吸入特有影響原因加熱濕化藥品劑量輸送氣體密度人工氣道呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)設(shè)置影響原因機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第28頁(yè)體外研究和臨床研究結(jié)果顯示D級(jí)推薦D級(jí)推薦使用加熱濕化器后霧化吸人時(shí)氣溶膠在肺內(nèi)沉積量下降，但關(guān)閉加熱濕化器，則需要一定時(shí)間使管路完全干燥，長(zhǎng)時(shí)間干燥氣體吸人會(huì)造成呼吸道黏膜損傷等不良反應(yīng)。使用pMDI時(shí)，應(yīng)用儲(chǔ)霧罐使氣溶膠在肺內(nèi)沉積量增高，但，若將儲(chǔ)霧罐長(zhǎng)時(shí)間(1 h以上)連接于應(yīng)用加熱濕化器呼吸機(jī)管路中，則氣溶膠沉積量下降二分之一以上。如使用人工鼻溫濕化，可吸附大量氣溶膠。霧化吸入

16、時(shí)，可不用關(guān)閉加熱濕化器；如應(yīng)用小容量霧化器需適當(dāng)增加藥量；如應(yīng)用pMDI需連接干燥儲(chǔ)霧罐，使用完成后馬上取下. 假如使用人工鼻，霧化吸人時(shí)需將其暫時(shí)取下加熱濕化影響機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）影響原因機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第29頁(yè)研究顯示機(jī)械通氣時(shí)霧化吸人效率不及普通患者自主吸入，所以機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加吸入藥品劑量。以沙丁胺醇為例，吸入劑量增加一倍即可到達(dá)支氣管擴(kuò)張效果。再增加劑量，療效無(wú)顯著增加而不良反應(yīng)顯著增大，嚴(yán)重氣道阻塞患者除外。慢阻肺機(jī)械通氣患者吸人沙丁胺醇療效維持時(shí)間(23 h)顯著短于普通慢阻肺患者(46 h）C級(jí)推薦機(jī)械通氣患者霧化吸入藥量及次數(shù)較普通患者適當(dāng)增

17、加藥品劑量影響原因機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第30頁(yè)機(jī)械通氣時(shí)因?yàn)樗蜌饬窟^(guò)高，輕易在氣道狹窄處形成湍流，造成氣溶膠在呼吸機(jī)管路和人工氣道內(nèi)發(fā)生撞擊與應(yīng)用純氧輸送氣溶膠相比，8020氦-氧混合氣體可提升肺內(nèi)沉積量達(dá)50；而且氣體密度越低，氣溶膠輸送效率越高。然而，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，氦-氧混合氣體成本較高，不宜常規(guī)使用研究顯示應(yīng)用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內(nèi)沉積量。必要時(shí)可選擇用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器，用氦-氧混合氣體輸送氣溶膠。D級(jí)推薦輸送氣體密度機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）影響原因機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第31頁(yè)人工氣道E級(jí)推薦氣管切開(kāi)

18、患者脫機(jī)后需要使用小容量霧化器吸入時(shí)，宜用T管連接；霧化同時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，可增加進(jìn)入下呼吸道藥量。研究顯示氣管切開(kāi)因?yàn)閺铰范蹋F化吸入時(shí)輸送至下呼吸道藥量較氣管插管多。氣管切開(kāi)患者脫機(jī)但未拔管時(shí)，假如需要使用小容量霧化器吸入，用T管連接與用氣管切開(kāi)面罩相比，藥品進(jìn)入下呼吸道量更高。假如霧化同時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，進(jìn)人下呼吸道藥量增加3倍。影響原因機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第32頁(yè)呼吸機(jī)管路中有接頭和彎頭，送氣時(shí)輕易形成湍流，造成霧化時(shí)藥品大量沉積，至下呼吸道藥量降低。一項(xiàng)最新研究結(jié)果顯示，改進(jìn)為流線(xiàn)型管路可使輸送至下呼吸道藥量顯著增加。呼吸機(jī)管路E級(jí)推薦霧化吸入時(shí)，盡可能降低呼吸機(jī)管路打折，防止使用直角彎頭。影響原因機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入教授共識(shí)（草案）機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第33頁(yè)霧化器連接方式可能影響氣溶膠輸送率有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣接收霧化吸人時(shí)管路和面罩應(yīng)盡可能地密閉霧化器宜置于呼氣閥與面罩之間(推薦等級(jí):D級(jí))。 霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，會(huì)造成呼氣相氣溶膠損耗，應(yīng)將其連接在呼吸機(jī)吸氣管路遠(yuǎn)離人工氣道處氣管切開(kāi)患者脫機(jī)后需要使用小容量霧化器吸入時(shí)，宜使用T管連接霧化同時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，可增加進(jìn)入下呼吸道藥量。霧化吸入療法在呼吸疾病中應(yīng)用教授共識(shí)影響原因機(jī)械通氣霧化吸入治療操作規(guī)范第34頁(yè)潮氣