2023年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反饋

1、 PAGE 2023年元月-2月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問(wèn)題：血庫(kù)輸血者閆四那么，男，骨科，0021845，2023年2月6日申請(qǐng)輸“B型紅懸 2U，血袋條形碼0060814006619，交叉配血已做，取血護(hù)士武瑞芳，但無(wú)具體出庫(kù)時(shí)間。申請(qǐng)單無(wú)科主任審批簽字；臨床醫(yī)師，護(hù)士對(duì)臨床用血平安標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度不詳，血庫(kù)人員質(zhì)控意識(shí)淡?。宦樽砜坡樽砜漆t(yī)護(hù)人員對(duì)麻醉高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，相關(guān)制度的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)缺乏，質(zhì)量與平安管理改進(jìn)不及時(shí)；麻醉科相關(guān)記錄本未建立。產(chǎn)房產(chǎn)房?jī)?nèi)消毒不徹底；醫(yī)療垃圾和生活垃圾未分類；產(chǎn)房急救藥品未及時(shí)補(bǔ)充。內(nèi)、外、急診科三級(jí)醫(yī)師查房制度未落實(shí)；局部病

2、歷首頁(yè)填寫不全，無(wú)危重病例討論記錄；歸檔病歷陳金虎、王有良缺次日病程記錄；留觀病歷記錄簡(jiǎn)單，特別是體格檢查內(nèi)容；二、整改意見：血庫(kù)必須追蹤調(diào)查輸血不良反響，建立血袋回收記錄，7天后銷毀記錄。臨床醫(yī)護(hù)人員及血庫(kù)管理人員必須按輸血操作流程進(jìn)行操作。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度等核心制度。醫(yī)療垃圾和生活垃圾必須分類存放，標(biāo)識(shí)清楚，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。急救藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充。以上其他存在的問(wèn)題各科室質(zhì)量控制小組近期內(nèi)進(jìn)行整改，并將整改后的意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2023年3月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問(wèn)題急診科3月13日中午2：18-35值班醫(yī)師斷檔遭投訴；交接班記錄不完善；急救演練時(shí)對(duì)突

3、發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程不熟悉；對(duì)心肺復(fù)初級(jí)生命支持的操作根本技能水平還低；急救箱內(nèi)藥品未及時(shí)補(bǔ)充。血庫(kù)1、三月份共輸血20人次，其中婦產(chǎn)科4人次，內(nèi)科1人次；骨科2人次；心內(nèi)科12人次；急診科1人次。均未記錄取血時(shí)間，2、婦產(chǎn)科2份申請(qǐng)單無(wú)科主任簽字，3月21日受血者郝改大血袋條形碼0060814014454，無(wú)取血人簽名。內(nèi)、外科核心制度落實(shí)不到位；上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析、無(wú)補(bǔ)充治療意見；病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，呈流水帳，無(wú)詳實(shí)內(nèi)容；未能客觀反響患者病情變化；病人臨時(shí)外出無(wú)請(qǐng)假條或勸告知情同意書面材料?？股厥褂貌缓侠?，無(wú)正當(dāng)理由使用新農(nóng)合、醫(yī)保目錄外藥品和昂貴藥。藥劑科藥品不良反響跟蹤調(diào)查無(wú)記錄

4、，不及時(shí)，工作不主動(dòng)；抗菌藥物合理應(yīng)用把關(guān)不嚴(yán)；無(wú)新藥、藥訊的發(fā)布記錄。二、整改意見：臨床科室對(duì)核心制度加強(qiáng)落實(shí)，科主任負(fù)責(zé)加強(qiáng)這一方面的工作。加強(qiáng)輸血質(zhì)量控制。3、臨床各科要標(biāo)準(zhǔn)合理使用抗生素，醫(yī)務(wù)科、藥劑科加強(qiáng)監(jiān)管、考核。4、藥劑科加大藥品不良反響跟蹤調(diào)查，積極主開工作。及時(shí)發(fā)布新藥目錄、藥訊。5、制定病人臨時(shí)外出管理制度并落實(shí)。6、以上存在的其他的問(wèn)題各科室及時(shí)自行整改。2023年4月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問(wèn)題血庫(kù)1、輸血申請(qǐng)“四單空項(xiàng)較多，填寫不完善。2、無(wú)輸血反響登記本，跟蹤調(diào)查表。產(chǎn)房各種登記本內(nèi)容缺失，運(yùn)行不良，產(chǎn)房交接班混亂，無(wú)記錄，導(dǎo)致各

5、種資料收集不全，甚至喪失等嚴(yán)重違章現(xiàn)象；無(wú)產(chǎn)前記錄和產(chǎn)后訪視記錄；無(wú)嚴(yán)格指針亂用催產(chǎn)素；待產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后未按操作流程進(jìn)行操作。新生兒病房新生兒暖箱經(jīng)常出現(xiàn)故障，無(wú)專人管理及維護(hù)，無(wú)新生兒暖箱運(yùn)行記錄；新生兒護(hù)理質(zhì)量較差；未嚴(yán)格執(zhí)行新生兒呼氧指征。內(nèi)、外科抗生素臨床應(yīng)用無(wú)審批表指三代頭胞類藥物等；心衰患者未嚴(yán)格執(zhí)行限制液體量的規(guī)定；治療中存在著用藥不合理的規(guī)定；病歷中存在著的共性問(wèn)題：首次病程中鑒別診斷錯(cuò)誤；現(xiàn)病史書寫質(zhì)量較差；病程記錄簡(jiǎn)單，未能真實(shí)反映患者病情變化過(guò)程。麻醉科圍手術(shù)期管理不標(biāo)準(zhǔn)；各種記錄本運(yùn)行不良；知情告知落實(shí)不得力。二、整改意見：1、臨床診療嚴(yán)格按各專業(yè)臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和臨床

6、診療指南進(jìn)行。2、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療平安十六項(xiàng)核心制度。3、對(duì)以上存在的問(wèn)題各科室制定詳細(xì)的整改措施進(jìn)行整改，并將整改結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2023年5月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問(wèn)題血庫(kù)本月臨床輸血19人次，運(yùn)行良好；無(wú)臨床用血培訓(xùn)授課記錄；各種記錄較上月明顯改進(jìn)。急診科急診存在急診不急的現(xiàn)象；急診無(wú)培訓(xùn)及授課記錄；交接班記錄不詳。藥劑科藥品擺放不合理；新農(nóng)全、醫(yī)保用藥目錄中的藥品品種不全，無(wú)法保證常用藥品齊全；藥品不良反響追蹤信息不靈敏；抗生素合理應(yīng)用指導(dǎo)意見無(wú)麻醉科患者及家屬麻醉前知情同意，包托風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇等談話內(nèi)容不詳；未建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者

7、的鎮(zhèn)痛治療管理標(biāo)準(zhǔn)與程序；個(gè)別病例無(wú)麻前病情評(píng)估與麻醉后訪視記錄，在病歷中未表達(dá)出來(lái)內(nèi)、外科外科圍手術(shù)期管理不標(biāo)準(zhǔn)；病歷中現(xiàn)病史過(guò)于精簡(jiǎn)；病程記錄不客觀。新生兒病房無(wú)新生兒誤吸應(yīng)急預(yù)案及處理流程；新生兒病房護(hù)士對(duì)靜脈穿刺不熟練；二、整改意見：1、各科室將本月查出的問(wèn)題制定整改措施，進(jìn)行整改。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、“三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)。2023年6月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響一、存在問(wèn)題產(chǎn)房產(chǎn)房使用后消毒不嚴(yán)格；產(chǎn)房管理制度不健全，有陪侍人出入；醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)房產(chǎn)婦待產(chǎn)至產(chǎn)后的操作流程不標(biāo)準(zhǔn)。外科0022640病歷病程記錄中無(wú)科主任查房記錄，0022705病歷特殊檢查同意書無(wú)

8、醫(yī)生簽名，無(wú)患者與代表方的簽字；異常輔助檢查無(wú)分析處理意見；現(xiàn)病史描述不清，語(yǔ)句不通。十五項(xiàng)核心制度落實(shí)不夠；各類登記、記錄本記錄不完善內(nèi)科出院病歷排放順序不正確有2份病例體溫單喪失，化驗(yàn)單未粘貼4份病歷無(wú)科內(nèi)質(zhì)控，無(wú)質(zhì)控護(hù)士填名藥劑科無(wú)藥品不良反響追蹤抽查記錄；特殊藥品管理不完善；庫(kù)房精麻藥品未置保險(xiǎn)柜存放。.新生兒科新生兒病房護(hù)理質(zhì)不到位；消毒記錄不完善；未進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和科學(xué)育兒方面知識(shí)的宣教。二、整改意見：加強(qiáng)精麻藥品的管理，雙人雙柜，標(biāo)識(shí)鮮明。各臨床科室標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。嚴(yán)格把好三級(jí)質(zhì)控關(guān)，努力做到不合格病歷不出科。2023年7月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的

9、工作檢查的反響一、存在問(wèn)題內(nèi)、外科病歷號(hào)0025588患者“關(guān)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺心病診斷依據(jù)缺乏；醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名；病歷號(hào)0026127現(xiàn)病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單；GLU3mml/L無(wú)復(fù)查結(jié)果及處理意見，臨時(shí)醫(yī)囑未簽字。病歷號(hào)0025350異常輔助檢查結(jié)果在相應(yīng)的病程記錄中無(wú)記錄，醫(yī)患談話中無(wú)相應(yīng)的內(nèi)容。4、病歷號(hào)0025084病程記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名藥劑科1、查對(duì)制度執(zhí)行不徹底2、無(wú)合理應(yīng)用抗菌藥物記錄，培訓(xùn)記錄，每季度無(wú)藥訊價(jià)紹新藥、藥物不良反響等3、無(wú)藥品不良反響追蹤抽查記錄；特殊藥品管理不完善；局部處方無(wú)調(diào)劑，復(fù)核人員簽字。急診ICU交接班混亂；未制定合理的工作流程和操作規(guī)程及應(yīng)急處理措施；對(duì)監(jiān)護(hù)

10、過(guò)程中的異常參數(shù)無(wú)分析及處理記錄。輸血科：本月輸血35人次，運(yùn)行良好。二、整改意見：1、臨床科室要加強(qiáng)對(duì)?山西省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控員、科主任加強(qiáng)對(duì)出科病歷的質(zhì)量控制。2、醫(yī)務(wù)科、藥劑科按照處方書寫制度與標(biāo)準(zhǔn)加大培訓(xùn)力度。3、急診科對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)各種急救設(shè)備操作的培訓(xùn)。2023年8-9月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門、重要崗位的工作檢查的反響2023年9月18日下午3:15醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查后對(duì)于存在的問(wèn)題提出以下改進(jìn)措施：1、各科室需加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，完善相關(guān)工作制度、方案、實(shí)施方案、總結(jié)等，并嚴(yán)格執(zhí)行，掌握崗位職

11、責(zé)等相關(guān)制度，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，切實(shí)做好科室質(zhì)量管理。2、加強(qiáng)臨床路徑管理工作，做好每月工作統(tǒng)計(jì)、小結(jié)，及時(shí)上報(bào)，無(wú)住院臨床路徑者，須制定住院臨床路徑。 3、加強(qiáng)對(duì)各科室病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，細(xì)化科室管理及醫(yī)院管理。對(duì)于新入職住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)及考核。按要求優(yōu)化科室優(yōu)勢(shì)病種診療方案，加強(qiáng)掌握。4、各臨床及檢查科室必須嚴(yán)格執(zhí)行?臨床“危急值報(bào)告管理制度?，及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)登記，并做好相關(guān)診治記錄。 5、科室應(yīng)及時(shí)開展疑難危、重病例討論，討論內(nèi)容應(yīng)結(jié)合患者病情深入展開，且必須有中醫(yī)內(nèi)容，以提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 6、科室開展死亡病例討論，應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行

12、詳盡分析，并借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。 7、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)際，有重點(diǎn)、難點(diǎn)分析，有中醫(yī)內(nèi)容，以利于提高中醫(yī)藥診治能力。 醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控辦 2023年9月18日2023年10月份醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門檢查反響2023年10月28日下午3:15醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查，對(duì)于存在的問(wèn)題予以反響，并提出改進(jìn)措施：一、存在問(wèn)題：麻醉科麻醉平安管理記錄不完善；處方麻醉藥品數(shù)量與麻醉管理記錄反映的數(shù)量不符；術(shù)前麻醉知情談話過(guò)于簡(jiǎn)單，有的無(wú)醫(yī)師簽名。血庫(kù)交叉配血血樣標(biāo)本抽取時(shí)間未填寫；輸血知情談話記錄內(nèi)容不詳；輸血科無(wú)血袋回收銷毀記錄；輸血不良反響記錄單未保存。急診科1、11

13、月3日中午救護(hù)車未能及時(shí)出車；2、120急救 登記本信息記錄不詳細(xì)；急救箱內(nèi)急救藥品未按時(shí)補(bǔ)充；急救技能操作不標(biāo)準(zhǔn)，理論知識(shí)不扎實(shí)，操作流程不熟悉。藥劑科執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)少，還不能有效指導(dǎo)臨床開展工作；11月15日處方無(wú)復(fù)核、發(fā)藥人員簽字。藥品不良反響信息采集不靈敏；抗生素合理應(yīng)用執(zhí)行不力，尤其對(duì)臨床大夫合理應(yīng)用抗生素指導(dǎo)不夠；無(wú)藥學(xué)方面知識(shí)的培訓(xùn)記錄。產(chǎn)房產(chǎn)房工作制度不健全；產(chǎn)房急救藥品無(wú)專人管理；待產(chǎn)室、產(chǎn)房、母嬰同室消毒不完善；產(chǎn)前檢查執(zhí)行不標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)兒死亡，出生缺陷報(bào)告制度；高危產(chǎn)婦分組管理和轉(zhuǎn)診制度不健全。新生兒病房護(hù)士對(duì)新生兒靜脈穿刺不熟練；新生兒暖箱運(yùn)行不正常；早產(chǎn)兒，尤其

14、是低體重兒用氧時(shí)，未向患者家屬告知其危害特點(diǎn)；未嚴(yán)格掌握氧療指征；新生兒佩戴雙腕帶標(biāo)示不清。二、改進(jìn)措施：1、各科室需加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，完善相關(guān)工作制度、方案、實(shí)施方案、總結(jié)等，并嚴(yán)格執(zhí)行，掌握崗位職責(zé)等相關(guān)制度，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，切實(shí)做好科室質(zhì)量管理。2、加強(qiáng)臨床路徑管理工作，做好每月工作統(tǒng)計(jì)、小結(jié)，及時(shí)上報(bào)，無(wú)住院臨床路徑者，須制定住院臨床路徑。3、各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療平安不良事件報(bào)道制度?，要求發(fā)生平安(不良)事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面?醫(yī)療平安(不良)事件報(bào)告表?，上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。4、各科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗生素應(yīng)用的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床抗生素應(yīng)用的培訓(xùn)。5、科室投訴及糾紛

15、應(yīng)有專人負(fù)責(zé)、有記錄，并于每月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2023年11月份醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門檢查反響2023年11月15日下午3:30醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查，對(duì)于存在的問(wèn)題予以反響，并提出改進(jìn)措施：一、存在問(wèn)題：血庫(kù)本月無(wú)輸血記錄；無(wú)設(shè)備保養(yǎng)與檢修記錄；無(wú)血液的收回，追蹤處理及報(bào)廢記錄；無(wú)輸血科工作人員培訓(xùn)，技術(shù)考核及培訓(xùn)內(nèi)容等。藥劑科按醫(yī)保、新型合作醫(yī)療用藥目錄，藥房品種不齊全，未按時(shí)上報(bào)藥品方案，導(dǎo)致常用藥品與急救藥品中斷。藥房交接班記錄不全。有的處方無(wú)審核，藥劑師簽名。藥品存放區(qū)無(wú)分類標(biāo)識(shí)。麻醉科麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視執(zhí)行的比較好?；颊呗樽砬爸橥?，包括風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)點(diǎn)及其他可能的

16、選擇等告知不詳細(xì)。中醫(yī)科：中醫(yī)科病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)外科：1、出院小結(jié)中入院時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)單，未表達(dá)出疾病的發(fā)病情況及診斷情況。2、危重病人床頭交接班登記本建立但運(yùn)行不良。3、單病種管理無(wú)登記本，臨床路徑入徑率低，完成情況及信息上報(bào)不及時(shí)。4、圍手術(shù)期管理不標(biāo)準(zhǔn)。5、三級(jí)醫(yī)師查房制度未落實(shí)，死亡病例未及時(shí)討論。檢驗(yàn)科：1、未嚴(yán)格執(zhí)行?臨床“危急值報(bào)告管理制度?。2、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)。無(wú)培訓(xùn)教育資料。二、原因分析：1、醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院修改規(guī)章制度，認(rèn)識(shí)缺乏。2、職能科室缺乏監(jiān)管、考核，培訓(xùn)。3、嚴(yán)格績(jī)效考核。三、整改意見：1、加強(qiáng)對(duì)于中醫(yī)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室管理及醫(yī)院管理。

17、對(duì)于新入職住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)及考核。按要求優(yōu)化科室優(yōu)勢(shì)病種診療方案，加強(qiáng)掌握。2、科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?臨床“危急值報(bào)告管理制度?，及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)登記，并做好相關(guān)診治記錄。3、科室應(yīng)及時(shí)開展疑難危、重病例討論，討論內(nèi)容應(yīng)結(jié)合患者病情深入展開，且必須有主持人指導(dǎo)性意見。4、科室開展死亡病例討論，應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，并借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。 5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)際，有重點(diǎn)、難點(diǎn)分析。6、職能部門要加強(qiáng)培訓(xùn)、督查、考核力度。靜樂(lè)縣人民醫(yī)院督導(dǎo)檢查反響改進(jìn)措施牽頭部門醫(yī)務(wù)科時(shí)間2023-12-15配合部門質(zhì)控辦 護(hù)理部 院感辦被檢科室骨科

18、科主任李世懷護(hù)士長(zhǎng)呂 暉督導(dǎo)內(nèi)容1、抗菌藥物臨床合理使用2、手衛(wèi)生管理與實(shí)施3、臨床路徑管理、執(zhí)行4、搶救藥品、器械5、臨床核心制度的執(zhí)行情況6、?？茟?yīng)急預(yù)案檢查情況1、抗菌藥物臨床合理使用制度未能嚴(yán)格執(zhí)行。0027933病歷 診斷外傷后頭痛頭暈 多處軟組織損傷，住院3天 體溫不高 無(wú)感染病癥，聯(lián)合使用磷霉素3.0g+洛美沙星0.4 g靜點(diǎn)。2、手衛(wèi)生制定執(zhí)行情況較差，未能按照“二前三后標(biāo)準(zhǔn)操作。3、搶救藥品排放不標(biāo)準(zhǔn)，不便于搶救急用，心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線故障。4、三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不夠，病程記錄不及時(shí)，未能客觀反映患者病情變化或好轉(zhuǎn)痊愈的連續(xù)性。5、臨床路徑入徑率較低，信息上報(bào)不及時(shí)。6、出院病歷7天歸檔率小于30%。7、未制定相應(yīng)的?？茟?yīng)急預(yù)案。 科主任科主任護(hù)士長(zhǎng)呂 輝反響意見1、抗菌藥物臨床使用不合理、不標(biāo)準(zhǔn)，存在濫用抗生素現(xiàn)象2、臨床路徑執(zhí)行情況較差，入徑率較低3、臨床核心制度落實(shí)不到位4、手衛(wèi)生根本未