2022醫(yī)學(xué)課件外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、 外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。概述正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義體液量占體重 男性：60 女性：50 新生兒：80 體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20，其中 組織間液 15 血漿 5第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。概述續(xù)無(wú)功能細(xì)胞外液對(duì)體液平衡作用小 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液消化液 大量喪失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化 第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。概述續(xù)離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子 Na+ K+ Mg2+陰離子 Cl- HCO3-

2、 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透壓290310 mOsm / L第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。鈉鉀ATP酶作用示意圖維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng) 血容量 腎素-醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時(shí) 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。體液酸堿度pH主要的緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用第七頁(yè)，共四十八頁(yè)

3、。體液代謝失調(diào)水、鈉代謝紊亂 等滲性缺水isotonic dehydration 低滲性缺水hypotonic dehydration 高滲性缺水hypertonic dehydration 水中毒water intoxication其他電解質(zhì)代謝異?；?鉀 鈣 鎂 磷第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。等滲性缺水急性缺水，混合性缺水外科常見 消化液急性大量喪失瘺、吐細(xì)胞外液包括循環(huán)血量迅速減少 容量缺乏、休克，代謝性堿中毒血Na+ 正常第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。等滲性缺水的治療消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理含Cl- 量，mmol / L 生理鹽水 154 平衡液 103 血漿 100 6

4、監(jiān)測(cè) P BP CVP PAWP 第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水外科常見 長(zhǎng)期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神病癥、容量缺乏、休克血Na+ 降低第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。低滲性缺水的治療病因治療含鹽溶液、膠體液 iv gtt補(bǔ)鈉的計(jì)算公式實(shí)用價(jià)值小 血鈉正常值血鈉測(cè)得值 體重kg 0.60.5兼顧治療 代謝性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低鉀：尿量 40ml / h 之后第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉 外科常見 食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神病癥、尿少血Na+

5、 升高；尿比重高第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。高滲性缺水的治療病因治療葡萄糖溶液、等滲低滲液 iv gtt補(bǔ)液計(jì)算公式ml實(shí)用價(jià)值小 血鈉測(cè)得值血鈉正常值 體重kg 4輸液原那么 當(dāng)天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。水中毒稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全；攝水過(guò)多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。水中毒的治療停止水分?jǐn)z入利尿病因治療 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù)第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。低鉀血癥 hypokalemia血K+ 3.5 mmol / L常見

6、原因 長(zhǎng)期攝入缺乏 利尿劑 腎衰 長(zhǎng)期靜脈輸液中不含K+ K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒 ECG改變 第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。低鉀血癥的治療病因治療靜脈補(bǔ)鉀三原那么 濃度：KCl 3g / 1000ml 速度： 40 ml / h 之后再開始補(bǔ)鉀伴休克者 予晶、膠體恢復(fù)血容量第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。高鉀血癥 hyperkalemia血K+ 5.5 mmol / L常見原因 攝入過(guò)多 腎衰 細(xì)胞內(nèi)K+移出臨床表現(xiàn) 神志改變 心率、心律變化 ECG改變 心搏驟停 高鉀血癥典型ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th e

7、d第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。高鉀血癥的治療停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖 + 胰島素 iv gtt 葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉 + 葡萄糖 + 胰島素 iv gtt陽(yáng)離子交換樹脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸鈣第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。低鈣血癥 hypocalcemia血Ca2+ 3.0 mmol / L常見原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)增生、腫瘤 骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉病癥 多發(fā)性病理性骨折 第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。高鈣血癥的治療病因治療 甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食 降鈣素第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。鎂缺乏magnesium deficiency常見原因 吸收障礙綜合征 長(zhǎng)期消化液

8、喪失 長(zhǎng)期無(wú)鎂TPN 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、Chvotic征診斷鎂缺乏時(shí)，血Mg2+濃度不一定降低 “排除法 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價(jià)值第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。鎂缺乏的治療常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充排除法MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d 25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol 控制iv速度 太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。鎂過(guò)多magnesium excessMg2+ 3 mmol / L常見原因 腎功能不全 子癇時(shí)用硫酸鎂治療臨床表現(xiàn)

9、乏力 腱反射消失 血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙 第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。鎂過(guò)多的治療停用含Mg2+物質(zhì)10葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt 糾正酸中毒、缺水透析第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。低磷血癥 hypophosphatemia無(wú)機(jī)磷Pi主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常見原因 急性腎衰竭 甲狀旁腺功能低下 酸中毒臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性低鈣血癥 第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。高磷血癥的治療原發(fā)病治療針對(duì)低鈣血癥治療重癥透析治療第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。酸堿平衡pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1

10、+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖系統(tǒng)、肺、腎三大根本要素 pH HCO3- PaCO2第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。代謝性酸中毒metabolic acidosis酸性物質(zhì)積聚過(guò)多、HCO3-喪失過(guò)多主要病因 堿性物質(zhì)喪失：腹瀉、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧 腎功能不全 代償 呼吸 CO2排出 PaCO2 腎：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出 第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍； 面色潮紅 呼吸深而快； 呼出氣有酮味 缺水 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、HC

11、O3-代償期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。治療病因治療輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5NaHCO3 iv gtt 機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢復(fù)正常邊治療、邊觀察，逐步糾正第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。代謝性堿中毒metabolic alkalosis體內(nèi)H+喪失過(guò)多、HCO3-減少主要病因 胃液?jiǎn)适В簢I吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物 缺鉀； 利尿劑 代償 呼吸中樞抑制 CO2排出 PaCO2 腎：減少H+ 及NH3 H+排出 第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)及

12、診斷臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)病癥 呼吸變慢 診斷 病史 血?dú)猓簆H 、HCO3- 第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。治療病因治療0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸 150 ml + 生理鹽水 1000 ml邊治療、邊觀察，逐步糾正第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。呼吸性酸中毒respiratory acidosis肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因 全身麻醉過(guò)深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 腎：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出 第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷臨

13、床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、PaCO2 、HCO3-可正常第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。治療原發(fā)病的積極治療改善通氣 氣管插管 氣管切開機(jī)械通氣 調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率控制感染、擴(kuò)張小支氣管第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。呼吸性堿中毒respiratory alkalosis肺泡通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多主要病因 癔病 疼痛 創(chuàng)傷發(fā)熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 低氧血癥 呼吸機(jī)過(guò)度通氣 代償 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2作用有限 腎：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出 第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 呼吸急促 手足、口周麻木 肌震顫、手足搐搦診斷 病史 呼吸率 血?dú)猓簆H 、PaCO2 第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。治療應(yīng)特別重視原發(fā)病的治療紙袋罩住口鼻調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。結(jié)語(yǔ)水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)是臨床常見的病理生理改變，重癥均可能危及生命綜合病史及即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查，判斷失調(diào)類型、程度治療方案 積極恢復(fù)血容量 糾正缺氧 糾治重