子宮內(nèi)膜增生癥

1、子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥第1頁子宮內(nèi)膜增生癥婦科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)陳坤子宮內(nèi)膜增生癥第2頁子宮內(nèi)膜病理改變類型1.子宮內(nèi)膜增生癥 單純性增生 復(fù)雜性增生 不經(jīng)典增生2.增生期子宮內(nèi)膜3.萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜增生癥第3頁子宮內(nèi)膜增生分型國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP,1998年）分型為： 單純?cè)錾?良性病變 復(fù)雜增生 良性病變 非經(jīng)典增生 癌前病變子宮內(nèi)膜增生癥第4頁病理特征單純?cè)錾?、?fù)雜增生預(yù)后好單純?cè)錾?1%可發(fā)展為癌復(fù)雜增生 3%可發(fā)展為癌不經(jīng)典增生 23%發(fā)展為子宮內(nèi)膜腺癌子宮內(nèi)膜增生癥第5頁不經(jīng)典增生即子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）子宮內(nèi)膜癌前病變腺上皮細(xì)胞異型性是診療關(guān)鍵分為輕、中、重三種子宮

2、內(nèi)膜增生癥第6頁輕度中度重度細(xì)胞異型性不顯著較顯著顯著胞核棍形或圓形圓形圓形或橢圓形染色質(zhì)增多或不均勻顆粒或小塊狀粗深染核仁增大不顯著增大顯著 增大顯著間質(zhì)細(xì)胞偶見少少癌變率15%24%45%病理特征子宮內(nèi)膜增生癥第7頁 不經(jīng)典性增生 細(xì)胞核增大呈圓形 染色質(zhì)不規(guī)則或分散 核仁存在 細(xì)胞漿嗜酸性紅染顯著 子宮內(nèi)膜增生癥第8頁分子病理特征雌孕激素受體正常子宮內(nèi)膜、不經(jīng)典增生內(nèi)膜、內(nèi)膜癌組織中雌孕激素受體分布從多到少子宮內(nèi)膜組織中雌孕激素受體偏少，警覺癌前病變發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥第9頁分子病理特征抑癌基因-PTEN蛋白子宮內(nèi)膜腺癌中突變率最高基因突變多見于I型子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌及癌前病變中表示缺失

3、子宮內(nèi)膜癌發(fā)生早期事件可能成為子宮內(nèi)膜癌及癌前病變預(yù)后新指標(biāo)子宮內(nèi)膜增生癥第10頁分子病理特征survivin蛋白子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生中陽性率是 30.8 子宮內(nèi)膜癌陽性率是 85.3子宮內(nèi)膜組織切片中survivin蛋白陽性，有利于診療子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生癥第11頁EIN癌變高危原因年紀(jì)病理分級(jí)孕激素治療反應(yīng)DNA含量 組織細(xì)胞核形態(tài)子宮內(nèi)膜增生癥第12頁EIN癌變高危原因-年紀(jì) 不經(jīng)典增生癌變率 絕經(jīng)前 3% 絕經(jīng)后 25%子宮內(nèi)膜增生癥第13頁EIN癌變高危原因-病理分級(jí) 癌變率輕度不經(jīng)典增生 15%中度不經(jīng)典增生 24%重度不經(jīng)典增生 45%子宮內(nèi)膜增生癥第14頁EIN癌變高危原因-

4、對(duì)孕激素治療反應(yīng) 內(nèi)膜對(duì)孕激素反應(yīng)不良，應(yīng)警覺發(fā)展為癌可能，甚至病變已經(jīng)進(jìn)展為癌!子宮內(nèi)膜增生癥第15頁EIN臨床表現(xiàn)發(fā)生于任何年紀(jì) 年輕 常伴多囊卵巢、無排卵性月經(jīng)、不孕癥 絕經(jīng)期 常伴肥胖、子宮肌瘤、更年期癥狀 服用雌激素史不規(guī)則陰道出血 -最常見癥狀 -表現(xiàn)功效失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)稀發(fā)或閉 經(jīng)后陰道大出血子宮內(nèi)膜增生癥第16頁輔助檢驗(yàn)超聲分段診刮宮腔鏡下內(nèi)膜活檢病理-確診依據(jù)子宮內(nèi)膜增生癥第17頁輔助檢驗(yàn)-超聲檢驗(yàn)首選陰道超聲 方便 快捷 分辨率高 準(zhǔn)確性好EIN超聲表現(xiàn) 內(nèi)膜增厚(絕經(jīng)后正常應(yīng)小于5mm)內(nèi)膜小于5mm陰性預(yù)測(cè)值高 達(dá)96 絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜厚度對(duì)內(nèi)膜病變?cè)\療意義不大。 絕

5、經(jīng)后內(nèi)膜病變平均厚度：正常萎縮型內(nèi)膜3.41.2mm ，內(nèi)膜增生9.72.5mm，內(nèi)膜癌18.26.2mm。 以內(nèi)膜厚度5mm為分界點(diǎn)。 絕經(jīng)后內(nèi)膜5mm 內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 0.07 絕經(jīng)后內(nèi)膜5mm 內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 7.3子宮內(nèi)膜增生癥第18頁輔助檢驗(yàn)-超聲檢驗(yàn)普通而言，內(nèi)膜厚度4mm者內(nèi)膜癌可能性極低，47mm者可疑，大于 8mm者可能性增高。內(nèi)膜厚度小于4mm不需進(jìn)行內(nèi)膜活檢，但需注意漿液性內(nèi)膜癌能夠發(fā)生于萎縮性子宮內(nèi)膜。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度大于4mm同時(shí)合并出血者應(yīng)行內(nèi)膜活檢。絕經(jīng)后無癥狀婦女偶然發(fā)覺內(nèi)膜厚度超出4mm不需要進(jìn)行內(nèi)膜活檢。服用他莫西芬婦女若有異常子宮出血，應(yīng)直接做內(nèi)膜活檢，內(nèi)膜厚度

6、測(cè)量不適合用于這類病人。子宮內(nèi)膜增生癥第19頁輔助檢驗(yàn)-分段診刮診療子宮內(nèi)膜病變傳統(tǒng)方法可了解子宮內(nèi)膜病理類型、分級(jí)及是否累及宮頸管盲刮，可能漏診子宮內(nèi)膜增生癥第20頁輔助檢驗(yàn)-子宮內(nèi)膜活檢子宮內(nèi)膜活檢 是確診子宮內(nèi)膜癌最直接、有效及準(zhǔn)確方法 可了解內(nèi)膜病變情況宮腔鏡 定位活檢 診療準(zhǔn)確性和特異性達(dá)90%以上 尤其適合用于微小內(nèi)膜病灶 無法了解肌層受累情況子宮內(nèi)膜增生癥第21頁輔助檢驗(yàn)-宮腔鏡檢驗(yàn)膨?qū)m液是否會(huì)造成癌細(xì)胞逆行擴(kuò)散入腹腔， 仍存在爭(zhēng)議，當(dāng)前不主張作為禁忌癥。經(jīng)陰道B超檢驗(yàn)子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)無法判定； 診刮活檢陰性，但重復(fù)陰道流血，最好選取宮腔鏡檢驗(yàn)。子宮內(nèi)膜增生癥第22頁診療尤其要注

7、意EIN與內(nèi)膜癌可能同時(shí)存在注意排除 功效失調(diào)性子宮出血 子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜增生癥第23頁治療藥品治療 治療方法選擇取決于手術(shù)治療 年紀(jì) 有沒有EIN 生育要求 手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜增生癥第24頁藥品治療適應(yīng)癥單純?cè)錾?、?fù)雜型增生（首選藥品治療）不經(jīng)典增生，有生育要求手術(shù)耐受性差子宮內(nèi)膜增生癥第25頁藥品治療全身藥品治療局部藥品治療子宮內(nèi)膜增生癥第26頁全身藥品治療孕激素促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)芳香化酶抑制劑米非司酮其它 達(dá)那唑 口服避孕藥子宮內(nèi)膜增生癥第27頁全身藥品治療-孕激素機(jī)理 直接作用于子宮內(nèi)膜，限制子宮內(nèi)膜增生使增生子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜增生癥第2

8、8頁全身藥品治療-孕激素常見藥品 醋酸甲羥孕酮 醋酸甲地孕酮 地屈孕酮 炔諾酮使用方法 周期性或連續(xù)性用藥 3月為1療程，必要時(shí)可連續(xù)用2療程Ferenczy、Kurman：安宮黃體酮(10mg qd11-14天，連續(xù)3-6個(gè)月) 單純型及復(fù)雜型增生 治愈率 86 復(fù)發(fā)率 10.7 發(fā)展為癌 0 不經(jīng)典子宮內(nèi)膜增生 治愈率 50 發(fā)展為癌 30單純型及復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生用孕激素治療效果好不經(jīng)典子宮內(nèi)膜增生患者無手術(shù)禁忌證，提議行子宮切除術(shù)子宮內(nèi)膜增生癥第29頁全身藥品治療-孕激素炔諾酮單純性增生 2.5-5mg qd11-14天 連續(xù)3-6個(gè)月復(fù)雜性增生 5-10mg qd 連續(xù)3-6個(gè)月子宮

9、內(nèi)膜增生癥第30頁全身藥品治療-孕激素監(jiān)測(cè) -每療程結(jié)束后行診刮術(shù)-停藥觀察指標(biāo) 子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮 無增生現(xiàn)象子宮內(nèi)膜增生癥第31頁全身藥品治療-GnRH-a機(jī)理 -經(jīng)過對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸降調(diào)整作用，降低卵巢起源雌激素，使增生過長(zhǎng) 子宮內(nèi)膜萎縮-直接抗增殖效應(yīng)常見藥品 亮丙瑞林 曲普瑞林 戈舍瑞林子宮內(nèi)膜增生癥第32頁全身藥品治療-GnRH-a療效 -單純性增生效果顯著，不經(jīng)典增生效果不必定-價(jià)格昂貴Agorastost 用 GnRHa 1年 單純型子宮內(nèi)膜增生 療效 100 2年后 復(fù)發(fā)率 19 Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6月)聯(lián)合大劑量孕激素(

10、3月) 不經(jīng)典子宮內(nèi)膜增生隨訪5年 有效率 842 復(fù)發(fā)率 51 轉(zhuǎn)化為癌 51Grigoris綜述GnRH-a治療子宮內(nèi)膜增生癥 止血效果好 治療單純型、復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生效果好 不經(jīng)典子宮內(nèi)膜增生療效差子宮內(nèi)膜增生癥第33頁全身藥品治療-芳香化酶抑制劑機(jī)理-芳香化酶為雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化關(guān)鍵酶-芳香化酶抑制劑抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化 Agorastos等 芳香化酶抑制劑阿那曲唑（商品名：瑞寧得） 治療絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增生癥 4例單純型，5例復(fù)雜型，2例不經(jīng)典 用藥12個(gè)月 平均隨訪10.2月 子宮內(nèi)膜全部轉(zhuǎn)變?yōu)槲s型 安全性和耐受性均可 含有組織選擇性芳香化酶抑制劑值得期待！子宮內(nèi)膜增生癥第34

11、頁全身藥品治療-米非司酮新型強(qiáng)力抗孕激素藥品影響下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制排卵，使體內(nèi)雌激素維持在早卵泡期水平，抑制子宮內(nèi)膜發(fā)育直接作用于子宮內(nèi)膜干擾血管形成使子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體下調(diào)促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡常見劑量 100mgd子宮內(nèi)膜增生癥第35頁局部藥品治療-曼月樂左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)獨(dú)特控釋系統(tǒng)直接向?qū)m腔釋放微量LNG：20微克/天內(nèi)膜放大控釋膜子宮內(nèi)膜增生癥第36頁局部藥品治療-曼月樂 LNG-IUS可能是無生育要求女性患者治療子宮內(nèi)膜增生癥最正確方法使?jié)撛诎┣捌诓∽儍?nèi)膜 產(chǎn)生退行性改變激素替換治療時(shí)曼月樂持 續(xù)保護(hù)子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜增生癥第37頁手術(shù)治療適應(yīng)癥圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)婦女，尤其是年紀(jì)大于40歲，不易隨訪無生育要求藥品治療無效、不宜用藥或停藥后復(fù)發(fā)與子宮內(nèi)膜癌判別困難子宮內(nèi)膜增生癥第38頁手術(shù)治療方式子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮切除術(shù)子宮內(nèi)膜增生癥第39頁手術(shù)治療-子宮內(nèi)膜切除術(shù)（EA）經(jīng)過破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方個(gè)別淺肌層組織，預(yù)防子宮內(nèi)膜再生有第一代和第二代EA第一代EA包含激光汽化EA、經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)、滾球子宮內(nèi)膜切除術(shù)(REA)第二代EA包含冷凍EA、射頻EA、循環(huán)熱水EA、激光EA、熱球系統(tǒng)EA、光動(dòng)力系