呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第1頁(yè)主要內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)概念產(chǎn)生VAP原因及路徑VAP危害VAP預(yù)防辦法呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第2頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)概念ventilator associated pneumoniaVAP定義：患者使用呼吸機(jī)48h后出現(xiàn)一個(gè)院內(nèi)感染式肺炎。VAP診療：有爭(zhēng)議，沒有金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中通常認(rèn)為：發(fā)燒、白細(xì)胞增高和氣道分泌物呈膿性3項(xiàng)中具備2項(xiàng)，另加在X線胸片顯示肺部浸潤(rùn)病變即可診療VAP，但此標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，特異性很低。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第3頁(yè)產(chǎn)生VAP原因和路徑細(xì)菌定植（colonization) ETT會(huì)令細(xì)菌定植更輕易發(fā)

2、生 ETT產(chǎn)生旁路，令細(xì)菌經(jīng)ETT繞過上呼吸到進(jìn)入肺 分泌物由氣囊旁路經(jīng)氣管滑落到肺誤吸（aspiration)尤其是留置胃管時(shí)患者胃部括約肌不能有效關(guān)閉 腸道喂飼會(huì)令胃內(nèi)PH值增高，堿性環(huán)境令細(xì)菌繁殖加緊 過量喂飼使胃內(nèi)容量增加，增加VAP發(fā)生率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第4頁(yè)造成VAP高風(fēng)險(xiǎn)原因宿主相關(guān)性原因工具相關(guān)性原因人為相關(guān)性原因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第5頁(yè)VAP危害增加呼吸機(jī)使用和入住時(shí)間4.3天增加住院日4-9天增加費(fèi)用每例$20，000到40，000預(yù)計(jì)美國(guó)每年支付12億美元VAP所致病死率可達(dá)27%-43%Heyland et al, Am J Respir Crit Care

3、Med 1999;159:1249Craven D. Chest ;117:186-187SRello et al, Chest ;122:2115呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第6頁(yè)怎樣預(yù)防VAP？ 臨床心得晚治不如早治，治療不如預(yù)防 預(yù)防干預(yù)應(yīng)于插管前開始，一直到拔管時(shí)為止呼吸機(jī)集束干預(yù)辦法其它提議呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第7頁(yè)怎樣預(yù)防VAP？How to prevent VAP?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第8頁(yè)患者體位抬高患者床頭3045CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias Drakulovic et al,

4、Lancet 1999;354:1851呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第9頁(yè)鎮(zhèn)靜休假sedation vacation鎮(zhèn)靜休假：“天天喚醒”計(jì)劃，是指對(duì)心肺功效穩(wěn)定患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機(jī)和拔管。目標(biāo)：盡早停頓使用呼吸機(jī)，降低發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)研究顯示：采取鎮(zhèn)靜休假辦法，患者使用呼吸機(jī)平均日數(shù)由7.3d降到4.9d注意事項(xiàng)：先要進(jìn)行撤機(jī)篩選試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)，執(zhí)行時(shí)要親密觀察患者，以防意外。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第10頁(yè)撤機(jī)篩選試驗(yàn)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（）推薦等級(jí)：A級(jí)造成機(jī)械通氣病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指標(biāo)：Pao2/Fio2 150300mmHg ，PEEP58cmH2o, Fio20.4;

5、PH 7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸能力 意義過早撤機(jī)；增加再插管率，可接收再插管率5%15%，再插管率使患者VAP增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加612倍延遲撤機(jī)：增加VAP發(fā)生率其它部位感染及并發(fā)癥發(fā)生率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第11頁(yè)自主呼吸試驗(yàn)（SBT)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（）推薦等級(jí)：A級(jí)當(dāng)前較準(zhǔn)確3min SBT,包含3minT管試驗(yàn)CPAP 5cmH2o/PSV試驗(yàn) 淺快指數(shù)（RVR)（F/VT)105F35次/min心率140或改變 4ml/kgSao2 0.93min SBT后，繼續(xù)自主呼吸30120min，如可耐受則可考慮拔管。文件報(bào)道：觀察30min與120min拔管成功率無差異，

6、經(jīng)過SBT 30-120min患者最少77%能夠成功脫機(jī)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第12頁(yè)THANK YOUSUCCESS2022/9/413可編輯呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第13頁(yè)預(yù)防消化道潰瘍、深靜脈血栓即使沒有研究顯示預(yù)防消化道潰瘍和深靜脈血栓能直接降低VAP發(fā)生率但，教授指出：把消化道潰瘍以及深靜脈血栓預(yù)防辦法合并呼吸機(jī)集束辦法一起應(yīng)用時(shí)，患者VAP發(fā)生率顯著減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第14頁(yè) 呼吸機(jī)集束策略Ventilator Bundle研究顯示，實(shí)施集束干預(yù)策略能平均減低VAP發(fā)生率45% 醫(yī)改改進(jìn)中心（Institute for healthcare improvement)提議包含

7、以上四項(xiàng)辦法，要求全方面執(zhí)行、全科努力。才能取得更加好效果。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第15頁(yè)其它干預(yù)辦法預(yù)防細(xì)菌定植辦法（1）口腔護(hù)理 （2）防止用生理鹽水沖洗氣管插管預(yù)防誤吸辦法（1）氣囊壓力 （2）聲門下連續(xù)吸引 （3）監(jiān)護(hù)胃部殘余容量其它（1）手衛(wèi)生 （2）更換氣管插管 （3）呼吸機(jī)管道更換 （4）吸痰系統(tǒng) （5）加濕系統(tǒng) （6）定時(shí)翻身呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第16頁(yè)預(yù)防細(xì)菌定植辦法口腔護(hù)理:傳統(tǒng)法和沖洗法劉衛(wèi)娟等關(guān)于經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法Meta分析顯示：沖洗法可降低VAP發(fā)生防止使用生理鹽水沖洗氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第17頁(yè)預(yù)防誤吸氣管插管氣囊壓力：高容低壓套囊壓力25

8、30cmH2o，不需要間斷放氣，研究表明，每日3次經(jīng)檢測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄，另研究表明，如Ppeak過高，及時(shí)正確充盈套囊，仍可致氣道黏膜缺血性損傷（C級(jí)）檢測(cè)胃殘余容量：提議進(jìn)行滴注泵進(jìn)行小劑量連續(xù)喂飼，每4小時(shí)若超出200ml，應(yīng)把胃內(nèi)容物注回胃部，剩下丟棄。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第18頁(yè)連續(xù)聲門下分泌物吸引機(jī)械通氣應(yīng)用指南（）推薦等級(jí)B級(jí)應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔氣管插管進(jìn)行連續(xù)吸引呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第19頁(yè)其它辦法手衛(wèi)生氣管插管普通為10天到2周，或有呼吸系統(tǒng)感染癥狀才更換，一項(xiàng)用狗做用硝酸銀鍍制氣管插管能減低VAP發(fā)生率，當(dāng)應(yīng)用于人研究未定論研究表明：頻繁更換呼吸機(jī)管道不會(huì)減低VAP發(fā)生，提議不少于7天更換研究表明：采取開放式或封閉式在VAP發(fā)生率上沒有顯著分別，但采取封閉式可降低飛沫傳輸風(fēng)險(xiǎn)加濕系統(tǒng)包含加熱加濕器及熱濕交換器研究表明：HME會(huì)令VAP發(fā)生率減低定時(shí)翻身可減低vap發(fā)生全部理論要在個(gè)體化基礎(chǔ)上進(jìn)行循證護(hù)理并及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第20頁(yè)課后思索呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防第21頁(yè)課后思索紙上得來終覺淺， 絕知此事要躬行 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎