外科學(xué)燒傷-2012交通醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

1、燒 傷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 燒傷科定義燒傷泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光放射線等物質(zhì)所致的組織損傷熱力傷液體 (水、湯、油等) 氣體 (蒸汽、高溫氣體等)固體 (鋼錠)其他 (火焰、熾熱金屬液體)特殊原因 電燒傷 化學(xué)燒傷 熱擠壓臨床表現(xiàn)和診斷燒傷面積和深度的估計燒傷嚴(yán)重程度分度 燒傷面積是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù) 60前，Wallace九分法 (Wallaces Rule of Nines) 60初，創(chuàng)立了適合我國人體體表面積的分類法，計有中國九分法”和“十分法”燒傷面積的估計Wallaces Rule of Nines頭部 9 (1*9) 雙上肢 18(2*9) 軀

2、干 36(4*9) 雙下肢36 (4*9) 合計： 119十1100 中國九分法 第三軍醫(yī)大學(xué)組胚教研室紙鑄法實測450名男女青壯年體表面積 1970年全國燒傷會議，定名為“中國九分法” 成人頭部體表面積為 9 (1*9) 雙上肢 18(2*9) 軀干(含會陰1) 27(3*9) 雙下肢(含臀部)為46 (5*9十1) 合計： 119十1100 中國九分法 頭大，下肢小頭面頸面積9+（12年齡）%雙下肢面積46 （ 12年齡）%兒童燒傷面積評估 不論年齡大小或性別差異，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的1手掌法 三度四分法 I度、淺度、深度和度四度五分法 燒傷深度的估計 三度四分法的組織學(xué)

3、劃分和臨床表現(xiàn)色 質(zhì) 溫度 水泡 血管 疼痛 愈后（色素 疤痕） I度燒傷 病變輕，一般包括表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷，偶可傷及棘狀層，但基底細(xì)胞健在，增殖再生能力活躍，常于短期內(nèi)(35天)脫屑愈合，不遺留瘢痕色 質(zhì) 溫度 水泡 血管 疼痛 愈后（色素 疤痕） 局部紅腫，有疼痛和燒灼感，皮溫稍高，3-5天后轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮脫落后愈合。短時間色素沉著，不留瘢痕 I度燒傷臨床表現(xiàn) 度燒傷 淺度燒傷 深度燒傷淺度燒傷 傷及整個表皮和部分真皮乳頭層(真皮淺層)。由于基底層（生發(fā)層）部分受損，上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增殖。如無繼發(fā)感染一般2周左右愈合，不留疤痕

4、色 質(zhì) 溫度 水泡 血管 疼痛 愈后（色素 疤痕） 水皰型燒傷，局部紅腫明顯，水皰形成，內(nèi)含黃色（或淡紅色）血漿樣液體或蛋白凝固的膠胨物。創(chuàng)面潮紅，質(zhì)地柔軟，溫度較高，痛覺敏感?？梢姅U(kuò)張充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，呈脈絡(luò)狀或顆粒狀，傷后12天更為明顯（真皮乳頭與網(wǎng)狀層的淺部血管網(wǎng)(即乳頭下叢)充血擴(kuò)張）愈合后不留疤痕，可有色素沉著 淺度燒傷臨床表現(xiàn) 深度燒傷深及真皮乳頭層以下，殘留部分網(wǎng)狀層 臨床變異較多毛囊、汗腺等皮膚附件的殘存，可再生上皮，成為修復(fù)創(chuàng)面的上皮小島，無感染，34周自行愈合 感染，皮膚附件或上皮島破壞，手術(shù)植皮色 質(zhì) 溫度 水泡 血管 疼痛 愈后（色素 疤痕） 局部腫脹，表皮較白/棕黃，

5、有較小的水皰。創(chuàng)面微濕、腥紅或紅白相間，質(zhì)韌，感覺遲鈍，溫度較低，拔毛痛?？梢娽樋谆蛩诹０愦笮〉募t色小點，傷后12天更為明顯（汗腺及毛囊周圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張）。如有擴(kuò)張充血或栓塞的小血管支(系真皮血管叢充血或栓塞)出現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為網(wǎng)狀血管栓塞，常表示深度燒傷較深 深度燒傷臨床表現(xiàn) 三度燒傷 全層皮膚的燒傷，除表皮、真皮及皮膚附件全部毀損外，有時可深及脂肪、肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等 色 質(zhì) 溫度 水泡 血管 疼痛 愈后（色素 疤痕）三度燒傷臨床表現(xiàn) 焦痂型燒傷。由于損傷程度或致傷原因不同，局部表現(xiàn)可為蒼白、黃褐、焦黃。嚴(yán)重者呈焦灼狀或炭化，皮膚失去彈性，觸之硬如皮革，創(chuàng)面干燥，無滲液、發(fā)涼，無針

6、刺痛，無拔毛痛?？梢姶执蟮乃ㄈ芫W(wǎng)(真皮下血管叢栓塞)，如樹枝狀，多在傷后即可出現(xiàn)，尤以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處多見 判斷燒傷深度的注意事項 人體不同部位，皮膚厚度不一。因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度不同 同一部位的皮膚、因年齡、性別和職業(yè)等不同其厚度也不一 燒傷原因不同、臨床表現(xiàn)也不盡一致 皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發(fā)生后，雖然脫離了熱源，但在一段時間內(nèi)熱力仍可繼續(xù)滲透，使創(chuàng)面加深 燒傷嚴(yán)重程度分度 燒傷的嚴(yán)重程度受多種因素的影響。包括燒傷原因、部位、面積、深度，是否有中毒及合并傷，傷員年齡，傷前健康狀況，傷后處理是否及時正確等，其中尤以燒傷面積和深度最重要，是判斷燒傷嚴(yán)重程度的基本

7、指標(biāo)。1970年上海全國燒傷會議確定中國分度標(biāo)準(zhǔn) 燒傷嚴(yán)重程度分度標(biāo)準(zhǔn)輕度: 總面積10度燒傷中度: 總面積1130或 度燒傷面積 10 重度: 總面積3150或度面積1120，或燒傷面積不足30，但有下列情況之一者：全身情況嚴(yán)重或有休克；復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等)；中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)特重?zé)齻? 總面積 50或度燒傷面積 20；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥吸入性損傷熱空氣、煙霧（化學(xué)物質(zhì)、煙塵）吸入 局部腐蝕 全身中毒 CO中毒 氣道粘膜損傷診斷 1 病史 2 癥狀 胸悶不適 呼吸困難 咳嗽 咳出煙灰痰 3 體征： 鼻毛燒焦 口鼻腔、咽部煙灰 肺部哮鳴 4 面

8、頸口鼻常有深度燒傷燒傷臨床分期 體液滲出期 急性感染期 創(chuàng)面修復(fù)期 康復(fù)期滲出期血管活性物質(zhì)毛細(xì)血管通透性增加和擴(kuò)張血漿樣液體滲入組織間隙（組織水腫）或滲出創(chuàng)面（滲出液或水皰）部位： 局部 嚴(yán)重?zé)齻硇运俣龋簜?8小時最快，2436小時逐漸減少 ，嚴(yán)重?zé)齻裳又?8小時以上回吸收期毛細(xì)血管張力和通透性恢復(fù)，滲出液體和電 解質(zhì)回收 滲出期休克出現(xiàn)的遲早和休克過程的長短 燒傷的嚴(yán)重程度早期處理復(fù)合傷或中毒 年齡、傷前健康情況 嚴(yán)重休克全身性感染等并發(fā)癥 任務(wù)：防治休克，奠定下一步治療的基礎(chǔ) 急性感染期皮膚、粘膜屏障功能受損機(jī)體免疫功能抑制、抵抗力降低、易感性增加抗感染免疫受損免疫球蛋白、補(bǔ)體丟

9、失休克打擊后器官功能未恢復(fù)組織缺血缺氧 局部肉芽屏障未形成 營養(yǎng)物質(zhì)丟失“毒素”回吸收 主要滋生地創(chuàng)面 其次接觸污染（急救人員）燒傷創(chuàng)面 大量壞死組織、滲出物和血循環(huán)有障礙的組織全身性感染的細(xì)菌入侵途徑 主要為創(chuàng)面 其它深靜脈插管腸源性感染等急性感染期一般為傷后12周內(nèi) 急性感染期治療關(guān)鍵預(yù)防感染，尤其是全身性感染 防治休克，扶持機(jī)體抵抗力 處理感染創(chuàng)面和消除病灶等內(nèi)臟并發(fā)癥的防治 急性感染期 創(chuàng)面修復(fù)期快速啟動 燒傷創(chuàng)面的修復(fù)過程，于傷后不久即開始修復(fù)時間與燒傷深度等多因素相關(guān) 全身 局部 無嚴(yán)重感染的淺度和部分深度燒傷，自行愈合 度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深度燒傷，皮膚移植修復(fù) 面積小者（cm2

10、橫徑90mmHg 脈壓20mmHgHR 38.3以上，連續(xù)數(shù)天，可伴寒戰(zhàn)?；?4cm2郵票狀皮片 大小及形狀與普通郵票相似，面積(24)cm (24)cm2小皮片(點狀) 面積（0.30.9）cm (0.30.9) cm2網(wǎng)狀皮片 多用軋皮機(jī)的網(wǎng)狀切皮刀具 規(guī)格1：1.51:3 微粒皮 刃厚皮剪成11mm2以下大小的微粒，用于大面積深度燒傷創(chuàng)面 游離皮片移植大張中厚自體皮移植小片或郵票狀自體皮移植點狀移植 微粒皮移植網(wǎng)狀皮移植培養(yǎng)表皮細(xì)胞膜片移植自、異體(異種)皮相間混植大張異體(種)皮開洞嵌植點狀自體皮 取皮機(jī)滾軸取皮刀 構(gòu)造簡單，輕便，操作容易，可取下各種厚度的大張皮片 鼓式取皮機(jī) 能切取

11、厚薄均勻，邊緣整齊的大張皮片電動取皮刀 操作簡單，能切取厚薄均勻，邊緣整齊的大張皮片 常見內(nèi)臟并發(fā)癥的防治肺部并發(fā)癥 感染性肺炎 肺水腫 急性呼吸窘迫綜合癥泌尿系統(tǒng) 急性腎功能不全 泌尿系統(tǒng)感染常見內(nèi)臟并發(fā)癥的防治心血管系統(tǒng) 心功能不全 化膿性血栓性靜脈炎消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍 急性肝功能不全腦水腫電 燒 傷電弧燒傷所引起的體表熱燒傷電流通過人體所引起的電接觸燒傷電弧燒傷電弧是由高壓電產(chǎn)生的，兩個電極間或電源與人體之間建立起的一種光亮橋帶溫度可高達(dá)30004500電弧燒傷的病理和病理生理變化基本上和熱力燒傷相同，處理原則同熱力燒傷 電接觸燒傷 人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，電能在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

12、熱能而造成大量的深部組織如肌肉、神經(jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼等的損傷，在人體體表上有電流的進(jìn)出口。在進(jìn)出口處形成深度的燒傷創(chuàng)面，這種與電源直接接觸的電接觸燒傷又稱電擊傷電損傷的機(jī)理電燒傷通常是由交流電引起的機(jī)體的損傷人體電流的導(dǎo)體，不同組織和器官的電阻不同（大-?。?骨組織、脂肪、肌腱、皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)熱量的產(chǎn)生與電流強(qiáng)度，組織的電阻和接觸時間成正比 Power(J)I2 (current) *R (resistance) *T (time)1000v以下的稱低電壓，1000v以上的稱高電壓全身性損害的特點昏迷、呼吸暫停、心搏驟停和脈搏消失 室性纖維顫動(低壓) 呼吸停止（高壓）心肺復(fù)蘇術(shù) 嚴(yán)

13、重電損傷病人給予持續(xù)的心臟監(jiān)護(hù)（低電壓電流時）神經(jīng)系統(tǒng)：電流直接作用立即出現(xiàn)末梢神經(jīng)損傷 長期神經(jīng)質(zhì)、遺忘癥、癲癇、頭痛等作為容量導(dǎo)體的軀干，電流很少引起內(nèi)臟損傷 軀干直接接觸電源時，也可引起內(nèi)臟損傷電流引起深層組織的大片壞死 大量肌紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)后，導(dǎo)致腎小管填塞和急性腎功能衰竭白內(nèi)障局部損害的特點電流的入口與出口，入口損傷重于出口。 入口：炭化中心、略凹陷，較小，周邊皮膚呈灰白色堅韌的壞死， 出口：干燥而呈圓形，電流向皮膚外“爆破”損及內(nèi)臟組織造成氣胸、腸穿孔、腦出血等上肢的腕、肘、腋窩，下肢的腘窩、腹股溝等： 跳躍性創(chuàng)口深部組織呈進(jìn)行性壞死高壓電燒傷所致肌肉組織壞死常呈夾心性壞死傷后3

14、天2個月均可出現(xiàn)繼發(fā)性出血電燒傷的治療早期處理創(chuàng)面處理電燒傷的并發(fā)癥及其防治 早期處理現(xiàn)場急救 切斷電源，脫離與電源的接觸，心肺復(fù)蘇術(shù)掌握傷情 迅速了解病史，明確電源、電壓、入口、出口、接觸時間、高處墜落等情況液體復(fù)蘇量在一般燒傷的基礎(chǔ)上根據(jù)具體病情予以增加和調(diào)整及時進(jìn)行焦痂和筋膜切開減壓術(shù)預(yù)防厭氧菌感染創(chuàng)面處理電接觸燒傷常伴有廣泛深層組織的壞死，積極清除壞死組織，盡可能保留健康組織，以修復(fù)功能電接觸燒傷的創(chuàng)面宜采用暴露療法創(chuàng)面手術(shù)時盡量保留血管、神經(jīng)及肌腱截肢手術(shù)不宜過早進(jìn)行當(dāng)組織缺損多，損傷位置又影響功能時，宜在早期切除壞死組織后立即以帶蒂或游離皮瓣移植電擊傷的并發(fā)癥急性腎功能不全： 同一

15、般燒傷者繼發(fā)性出血：床旁止血帶，清創(chuàng)過程中結(jié)扎已損壞血管氣性壞疽：及早進(jìn)行壞死組織的清除白內(nèi)障：目前尚無特殊治療方法神經(jīng)系統(tǒng) ：深部組織清創(chuàng)時注意保護(hù)尚未失活的神經(jīng)肝臟的損害： 肝臟的保護(hù)和治療胃腸道穿孔：手術(shù)處理腦膿瘍和腦脊液漏： 早期處理壞死顱骨或用皮辯等覆蓋化學(xué)燒傷化學(xué)燒傷的特點及致傷機(jī)理一般處理原則 常見的化學(xué)燒傷 化學(xué)燒傷的特點及致傷機(jī)理局部損害全身損害局部損害嚴(yán)重程度與化學(xué)物質(zhì)的種類、濃度以及與皮膚接觸的時間等有關(guān)化學(xué)物質(zhì)的性能不同，局部損害的方式也不同化學(xué)燒傷的嚴(yán)重程度，除與濃度及作用時間有關(guān)外，更重要的是取決于該化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì) 全身損害 化學(xué)藥物從創(chuàng)面、皮膚、呼吸道、消化道粘膜

16、等吸收，引起中毒和內(nèi)臟繼發(fā)性損傷，甚至死亡肝腎損害 中毒性肝炎、急性肝壞死 急性腎功能不全、腎小管腎炎肺水腫苯直接破壞紅細(xì)胞，大量溶血中毒性腦病、腦水腫、周邊或中樞神經(jīng)損害、骨髓抑制、心臟毒害、消化道潰瘍及大出血等 一般處理原則脫離現(xiàn)場，大量清水沖洗，持續(xù)時間一般2h 一般不提倡中和劑處理 防治中毒，選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘┲委煷偈苟疚锉M快排出體外，以減少其危害 靜脈補(bǔ)液及給予利尿劑，以加速排尿手術(shù)切痂是防止化學(xué)物質(zhì)向深層損害和吸收中毒的可靠方法維持人體重要臟器的功能，防止多臟器衰竭 常見的化學(xué)燒傷酸燒傷堿燒傷磷燒傷酸燒傷強(qiáng)酸燒傷氫氟酸燒傷石炭酸（酚）燒傷強(qiáng)酸燒傷高濃度酸使皮膚角質(zhì)層蛋白質(zhì)凝固

17、壞死，呈界限明顯的皮膚燒傷不同酸燒傷的皮膚顏色變化不同痂皮的柔軟度，為判斷酸燒傷深淺的方法之一 痂皮色深、較韌，如皮革樣。脫水明顯而內(nèi)陷者，多為度酸燒傷后形成一薄膜，末梢神經(jīng)得以保護(hù)，疼痛較輕 疼痛較明顯，多為酸繼續(xù)侵蝕，一般也表示燒傷較深不能以有無水泡作為判斷燒傷深度的標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面處理同一般燒傷。 痂皮完整宜采用暴露療法 如確定為度，亦應(yīng)爭取早期切痂植皮堿燒傷 強(qiáng)堿使組織細(xì)胞脫水 堿離子與組織蛋白形成堿變性蛋白復(fù)合物 皂化脂肪組織，皂化時產(chǎn)生的熱，使深部組織繼續(xù)損傷 強(qiáng)堿燒傷后創(chuàng)面呈粘滑或肥皂樣變化 堿燒傷后沖洗時間越長，效果越好，達(dá)10小時效果尤佳 深度燒傷應(yīng)及早進(jìn)行切痂植皮 磷燒傷致傷機(jī)理

18、磷接觸空氣燃燒-五氧化二磷 細(xì)胞脫水奪氧 4P+5O2=2P2O5 P2O5 + 3 H2O 2 H3PO4 -酸燒傷創(chuàng)面、粘膜、氣道粘膜（磷蒸氣）吸收，肝腎損害，導(dǎo)致死亡黃磷 強(qiáng)烈的胞質(zhì)毒，迅速從創(chuàng)面或粘膜吸收，由血液帶至各臟器，引起損害及中毒局部表現(xiàn)一般均較深，有時可達(dá)骨骼淺度或深度的創(chuàng)面呈棕褐色，在創(chuàng)面暴露情況下，度磷燒傷呈黑色創(chuàng)面進(jìn)行性加深全身表現(xiàn)頭痛、頭暈和全身乏力肝區(qū)壓痛、黃疸和肝腫大呼吸道表現(xiàn)：吸入磷化合物或煙霧（P2O5，PCl3）， 呼吸增快而短促，嚴(yán)重者窒息。聽診呼吸音低遠(yuǎn)伴哮鳴音泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)有少尿、血紅蛋白尿及各種管型低鈣、高磷血癥精神和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 幼稚型精神變化， 少數(shù)病人發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎 處理 現(xiàn)場搶救創(chuàng)面處理全身治療現(xiàn)場搶救撲滅火焰，脫去污染衣服，大量清水沖洗創(chuàng)面 及周圍正常皮膚缺水的情況下，以浸透的濕布包扎或掩覆創(chuàng)面在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)前創(chuàng)面用蘇打水或清水浸透的敷料 覆蓋，不可暴露，忌用油質(zhì)敷料包扎轉(zhuǎn)送途中切勿讓創(chuàng)面暴露于空氣中，以免復(fù)燃創(chuàng)面處理清創(chuàng)前，將傷部浸入冷水中，持續(xù)浸?。鲃铀疄榧眩?%2硫酸銅溶液清洗創(chuàng)面必要時，暗室中檢查，徹底清除磷閃光物質(zhì)創(chuàng)面清洗干凈后，應(yīng)用包扎療法，以免殘余磷與空氣 接觸燃燒