三級醫(yī)院評審核心條款(48條)

1、 三級醫(yī)院評審核心條款（48條）節(jié)核心條款第一章堅持醫(yī)院公益性3(1)4(3)4第二章醫(yī)院服務(wù)3(2)6(1)7(2)5第章患者女全1(1)3(1)6(1)9(1)4第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進3(2)5(2)6(2)7(2)8(1)9(2)15(6)19(4)20(4)27(2)27第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進3(2)2第六章醫(yī)院管理1(2)2(1)8(2)9(1)6合計48第一章堅持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，

2、有實施方案，專人負責(zé)。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（）【C】支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。1查看上級關(guān)于對口支援下達的任務(wù)文件。2查看醫(yī)院對受援醫(yī)院的合作協(xié)議書。3查看院長目標(biāo)責(zé)任制中有關(guān)對口支援的條文內(nèi)容。4查看醫(yī)院對口支援的機關(guān)部門人員對工

3、作的落實情況及支援物資賬冊及受援單位的簽收登記資料。5查看支援下級醫(yī)院的計劃、規(guī)劃、實施方案，年度總結(jié)與受援單位及其上級主管部門的評估與反饋。6.了解受援單位及其主管部門的評價情況。7查閱能反映幫扶醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、管理水平提升的有關(guān)資料?！綛】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設(shè)取得顯著成效。四、應(yīng)急管理1.4.2加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指

4、揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。檢查方法1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）【C】有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1查看并核實醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組的成立文件，架構(gòu)及其工作職責(zé)。2查實院長是否任應(yīng)急指揮管理系統(tǒng)的第一責(zé)任人。3查主管職能部門、各相關(guān)部門與科室的負責(zé)人及其工作人員在

5、日常應(yīng)急管理中的工作職責(zé)與任務(wù)分工。4考核總值對應(yīng)急管理的明確職責(zé)和處置流程的熟悉程度。5查看應(yīng)急隊伍的人員數(shù)量、工種構(gòu)成，與年齡構(gòu)成的合理性。6考核10-20名相關(guān)部門人員和應(yīng)急隊員對本部門與本崗位履職要求的知曉率。7查院內(nèi)外對應(yīng)急管理工作的協(xié)調(diào)機制與協(xié)調(diào)性及其工作記錄。8.查相關(guān)信息的報告與發(fā)布制度。【B】符合“C”，并有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面,確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！続】符合“B”，并1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總

6、結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。9.查有無對應(yīng)急演練與頭踐的總結(jié)分析、評價和持續(xù)改進措施。10有無新聞發(fā)言人制度及執(zhí)行情況。1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。檢査方法1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（）【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。1查醫(yī)院相關(guān)人員對災(zāi)害脆弱性概念的理解程度。2查看相關(guān)部門與人員對各潛在危害的識別、評估、分類【B】符合“C”，并有災(zāi)害

7、脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。排序及其應(yīng)對的重點與預(yù)案。3.查看有無災(zāi)害脆弱性分析報告。4分析報告對可能造成影響和醫(yī)院的承受能力與擔(dān)風(fēng)險能力進行系統(tǒng)分析與改進，加強管理的措施。5醫(yī)院能定期進行分析，動態(tài)調(diào)整應(yīng)對重點并修訂相應(yīng)預(yù)案，并開展再培訓(xùn)與教育，且記錄資料完整?！続】符合“B”，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂,并開展再培訓(xùn)與教育。1.4.3.2【C】1查醫(yī)院及相關(guān)部門有無對突發(fā)性公共事件、災(zāi)害性事故編制各類應(yīng)急預(yù)案。1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共的應(yīng)急

8、處理預(yù)案及其標(biāo)準(zhǔn)的操作程序。()事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2查看醫(yī)院各類突發(fā)事件的總預(yù)案、相關(guān)部門預(yù)案是否完2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下善；各部門及各級各類人員職責(zé)是否明確；應(yīng)急反應(yīng)的各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。程序是否合理有效。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人3考核各部門和各級各類人員的職責(zé)及其在應(yīng)急反應(yīng)行員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。動中的處理程序的熟悉情況。【B】符合“C”，并4查看有無節(jié)假日和夜間應(yīng)急工作預(yù)案及其配備如應(yīng)急編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部處理

9、資源。門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。5查醫(yī)院有無編制應(yīng)急預(yù)案手冊，查閱職能部門組織培訓(xùn)的資料及記錄，考核各類人員對本部門與本岡位的職責(zé)【A】符合“B”，并與流程的知曉率。定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。6查看有無定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，并持續(xù)改進與完善工作及其記錄資料。第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理2.3.2加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。檢查方法2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者（）【C】有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”3.落實急會診制度

10、，保障急危重癥患者得到及時救治。4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。1.查看有無首診負責(zé)制、急會診制度及執(zhí)行情況。2查看急危重癥患者搶救協(xié)調(diào)機制及搶救流程。3.抽查急診120出車情況?！綛】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情父接?！続】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前

11、獲取病歷資料，提高效率。2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）【C】建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。1查看重點病種的急診服務(wù)流程及相關(guān)規(guī)定。2.抽考急診科及重點病種相關(guān)科室的醫(yī)師對重點病種搶救流程的掌握情況。3查看對重點病種救治質(zhì)量的分析及持續(xù)改進措施和成效?！綛】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及

12、持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效。六、患者的合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）【C】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進仃病情、診斷、醫(yī)療扌曰施和醫(yī)療風(fēng)險告知的冋時，冃匕提供不冋的診療萬案醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。查看相關(guān)制度、流程資料。查看病歷記錄、詢問病人。查看相關(guān)制度落實情況。查

13、看職能部門督導(dǎo)檢查記錄、改進措施及成效。【B】符合“C”，并1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢査方法2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行實行“首訴負責(zé)制”設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）【C】有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確

14、的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。1.查看相關(guān)制度措施及流程資料。2查看相關(guān)部門的投訴處理記錄?，F(xiàn)場查看投訴接待設(shè)施。核實相關(guān)制度落實情況。5查看工作總結(jié)、改進措施及成效。【B】符合“C”并實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”并持續(xù)改進有成效。2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。（）【C】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。1.查看

15、相關(guān)制度與流程資料。2查問對相關(guān)員工進行教育的形式及記錄。3查問相關(guān)人員對流程的熟悉程度。【B】符合“C”并1以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”并1建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進有成效。第三章患者安全、確立査對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢查方法3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”*（三查七對和床邊兩人核對制度），至少同時使用姓名、年齡*等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”*（三查七對和床邊兩人核【C】1.有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品

16、、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。查看資料。所查單元抽考一名護士對制度及流程的掌握情況。現(xiàn)場抽查護士核對方法。對制度），至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）*2.執(zhí)行醫(yī)囑前有雙人查對制度。*3.給藥時患者身份確認(rèn)有床邊雙人查對制度。4至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）5.相關(guān)人貝熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。4查看職能部門對工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的記錄。5.查看病區(qū)的改進措施記錄及成效。B符合

17、“C”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。十片亠產(chǎn)rtrva.皿4rz曰=t-hrznr八rv4、，小ahlt二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。檢查方法3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【C】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。實施“二步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：二方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、

18、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估

19、”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項目填寫完整。查相關(guān)規(guī)定。查1-2名病人病歷記錄及實際執(zhí)行情況?，F(xiàn)場查看及查閱記錄。查閱職能部門的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋級改進的相關(guān)記錄。B符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%o3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。檢查方法3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（）【C】醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別

20、信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1抽查醫(yī)技部門2人是否知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，并能夠有效識別和確認(rèn)。2危急值報告記錄本填寫完善，記錄齊全，包括患者識別信息、危急值內(nèi)容、報告者信息、報告值班醫(yī)生時間及值班醫(yī)生簽名記錄。3.從病歷查醫(yī)師接到危急值報告后是否及時追蹤、處置及記錄。4當(dāng)醫(yī)技部門檢出危急值時，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)能自動報警提示出現(xiàn)危急值。發(fā)現(xiàn)危急值后，醫(yī)技部門能將危急值通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病區(qū)并提示病區(qū)出現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)危急值自動彈出所在檢查/檢驗部門以及病區(qū)的電腦窗口

21、，提示發(fā)現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。若無人處理將有危急值窗口持續(xù)閃爍或報警提示?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告210件。醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%o查看相關(guān)制度與流程及記錄

22、等相關(guān)資料。查看教冃培訓(xùn)記錄。查看相關(guān)制度落實情況。抽查員工對不良事件報告制度的知曉情況查看直報系統(tǒng)的敏感性及有效降低漏報率。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報告215件。全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫每百張床位年報告220件。持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢査方法4.3.5對實施手術(shù)

23、、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行，授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。4.3.5.1實行咼風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）【C】有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等咼風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。1查高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理制度和審批程序、手術(shù)分級與醫(yī)師準(zhǔn)入授權(quán)（含介入、腔鏡與麻醉）目錄。2手術(shù)分級目錄與準(zhǔn)入醫(yī)師能夠每年動態(tài)更新。3隨機抽查2個手術(shù)科室中級、高級醫(yī)師各1名技能與資質(zhì)數(shù)據(jù)資料。【B】符合“C”，并1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管

24、理要求?！続】符合“B”,并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（）【C】有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1查診療技術(shù)授權(quán)許可管理規(guī)定，有相關(guān)考評組織機構(gòu)，有考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，有取消和降低操作權(quán)的相關(guān)規(guī)定。2根據(jù)醫(yī)院制定的手術(shù)分級與醫(yī)師授權(quán)目錄，隨機抽查一、二、三、四級手術(shù)、麻醉、血管介入、腔鏡診療各2例出院病例，查看分級管理執(zhí)行情況?！綛】符合“C”

25、，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！続】符合并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢査方法4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。()【C】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。1查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表，查各臨床科室出院

26、者平均住院日指標(biāo)。查看醫(yī)院對各臨床科室有關(guān)干均住院日的具體要求。查看縮短平均住院日的調(diào)研報告、具體措施及近2年的效果。抽查相關(guān)管理人員及醫(yī)師是否了解縮短平均住院日的要求?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。【A】符合“B”，并平均住院日達到控制目標(biāo)。4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。()【C】對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄有主管部門監(jiān)管。隨機抽查住院超過30天手術(shù)或非手術(shù)病例2份，以此查看：1查住院超過30天患者監(jiān)管、評價規(guī)定。2查主管部門監(jiān)

27、管記錄、季度分析資料及持續(xù)改進效果。B符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評【C】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。查看醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系，是否設(shè)立相關(guān)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控。查看是否建立手術(shù)質(zhì)量管理的相關(guān)數(shù)據(jù)庫。查看科室和醫(yī)院是否定期分析手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記

28、錄。（）（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。量與安全指標(biāo)變化趨勢。4是否采取針對性措施，數(shù)據(jù)變化趨勢能否體現(xiàn)持續(xù)改進的效果。B符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！続】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【C】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。把“

29、非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。1查看“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.查看醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系是否有“非計劃再次手術(shù)”發(fā)生率的監(jiān)控指標(biāo)。3查看醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)規(guī)定中是否納入“非計劃再次手術(shù)”發(fā)生率指標(biāo)。4.查看對臨床科室醫(yī)護的人員相關(guān)培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)課件。5主管部門對該指標(biāo)的監(jiān)測、總結(jié)分析、反饋、整改及持續(xù)改進成效?！綛】符合“C”，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。七、麻醉管理與持續(xù)改進4.7.5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位

30、，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。檢査方法4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（）【C】麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?，F(xiàn)場查看復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺之比。查看麻醉復(fù)蘇室配備人員情況，是否配備一名中級職稱的麻醉醫(yī)師?，F(xiàn)場查看復(fù)蘇室設(shè)備配置是否符合要求。查看定期復(fù)蘇室醫(yī)護人員定期培訓(xùn)考核記錄、培訓(xùn)課件。查看復(fù)蘇室設(shè)備使用登記本、定期維護記錄?！綛】符

31、合“C”，并對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。對設(shè)施設(shè)備進行定期維護?！続】符合“B”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）【C】1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程?；颊咴趶?fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。準(zhǔn)確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。1查看麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2隨機抽查5份復(fù)蘇室病例，查看在復(fù)蘇室期間監(jiān)護結(jié)果和處理記錄是否符合要求。3查看轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接流程和觀測內(nèi)容、入、出時間記

32、錄等是否符合要求，計算監(jiān)護記錄合格率。4查看麻醉科自查記錄、總結(jié)分析、講評及整改資料。5查看主管部門檢查總結(jié)、反饋資料。B符合“C”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。八、急診管理與持續(xù)改進4.8.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（）【C】醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。有明確的會診時限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。1.查看急診搶救和會診的相關(guān)制度及落實情況。2抽查病歷，查看會診工作的開展是

33、否符合要求。3.考查相關(guān)科室與人員對會診管理規(guī)定的知曉情況。4查看主管部門的監(jiān)管評價記錄、存在問題分析報告、改進措施及落實情況。【B】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點檢査方法4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。4.9.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行的基本要求。（）4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布

34、局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！綜】重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。1.布局合理指ICU與其主要服務(wù)科室接近;有多個ICU單元者，各單元與服務(wù)科室接近。設(shè)備設(shè)施按照指南要求進行核對。2查看信息系統(tǒng)是否符合要求。呼吸機、監(jiān)護儀、B符合“C”，并重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。有專人負責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。纖支鏡、輸注泵（含營養(yǎng)泵）有1項不達標(biāo)者。每床使用面積指

35、病床周圍面積，不包括輔助用房面積。設(shè)備維護檢查相關(guān)記錄本、隨機抽查儀器啟動情況。查看信息系統(tǒng)相關(guān)要求功能。3項有1項不達標(biāo)者，定為C級。查看相關(guān)科室是否有ICU優(yōu)先制度，輸血科、檢驗室、影像科、藥學(xué)部等不能提供相關(guān)制度?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！綜】重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1,護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于53：1。保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。醫(yī)

36、護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。1查學(xué)科床位數(shù)。如另有NICU、CCU設(shè)置，可扣除這些單元服務(wù)的病床數(shù)后計算醫(yī)院總床位。固定?？漆t(yī)師總?cè)藬?shù)達標(biāo)（以執(zhí)業(yè)證的執(zhí)業(yè)范圍為“重癥醫(yī)學(xué)”的醫(yī)師為依據(jù)）；護士人數(shù)達標(biāo)。檢查科室排班、醫(yī)院人事編制材料。檢查最近兩年的病床使用率。檢查科室醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，主要檢查科室自行開展的培訓(xùn)記錄。【B】符合“C”，并重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%?？浦魅尉哂懈备呒墝I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2科主任具有主任醫(yī)師資格。

37、4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征,實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。檢査方法4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科付合指征，實行“危重程度評分”。（）【C】有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程

38、的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。查看規(guī)章制度包括公共制度，以及ICU相關(guān)制度如出入室制度、探視制度、設(shè)備管理制度等，主要檢查書面材料，以及實際落實情況。各級崗位職責(zé)，主要操作流程（包括監(jiān)護、機械通氣、深靜脈置管、血流動力學(xué)監(jiān)測、血液凈化、纖支鏡操作、氣管插管、氣道管理、營養(yǎng)支持等），檢查書面材料并通過病情記錄等檢查實際落實情況。疾病嚴(yán)重程度評估，要求自本標(biāo)準(zhǔn)公布后，對入住ICU的病人開展相關(guān)評分（如APACHEII）并在病情記錄中有體現(xiàn)。3抗菌藥物使用提問醫(yī)生、查醫(yī)囑和病情記錄。B符合“C”，并科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合

39、率三90%?？咕幬锖侠硎褂寐嗜?0%。疾病嚴(yán)重程度評估率達100%。查看儲備藥品、耗材管理記錄，檢查有無過期物品。查看科內(nèi)質(zhì)量評價專門記錄，檢查父班會記錄（有無相關(guān)內(nèi)容）。主管部門監(jiān)管職責(zé)，查看行政部門對ICU上報問題的答復(fù)，以及定期到科室檢查的相關(guān)記錄。2項有1項不達標(biāo)者，定為C級。7科室提供數(shù)據(jù)，隨機抽查病歷。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。檢査方法4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。（）【C】藥事管理組織有抗菌藥物管

40、理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。召開抗菌藥物管理小組會議三4次/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。查抗菌藥物管理小組組成文件。查抗菌藥物管理小組的會議記錄。3查抗菌藥物臨床原因的管理、監(jiān)測和評價制度。4查培訓(xùn)課件、筆記、考卷。5查監(jiān)測和評價分析報告，每季度三一次。查是否加入監(jiān)測網(wǎng)，至少參加省監(jiān)測網(wǎng)，并按時上報材料。查將抗菌藥物合理使用納入質(zhì)量管理考核指標(biāo)【B】符合“C”，并1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。的相

41、關(guān)文件或制度。&查抗菌藥物使用情況：住院患者使用強度W50DDD,急診處方抗菌藥物使用率40%，其余符合（1）（2）規(guī)定；查分析報告。本款同時結(jié)合追蹤方法學(xué)進行評價?！続】符合“B”，并1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率W20%（2）住院患者抗菌藥物使用率W60%2.有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。4.15.5.2根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）【C】有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理

42、制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人貝和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。有本院檢驗、院感、藥學(xué)二方聯(lián)合兀成的纟田菌耐藥情況分析與對朿報告，至少每6個月一次。查制度和應(yīng)用程序,特殊使用級抗菌藥物應(yīng)符合嚴(yán)重感染、專家會診、副高簽名三個條件。有抗菌藥物專業(yè)臨床藥師并履行職責(zé)。查細菌耐藥情況分析與對策報告等資料。查特殊管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)及一年內(nèi)使用特殊使用級抗菌藥物病歷五份。查微生物標(biāo)本送檢率:查一年內(nèi)任一個月住院患者使用過以下兩類抗菌藥物的病歷號及送檢數(shù)（藥學(xué)部、細菌室或信息科提供）計算：限制使用級2

43、50%,特殊使用級三80%。查職能部聯(lián)合檢查評價的相關(guān)記錄。7查醫(yī)院、科室對抗菌藥物使用的相關(guān)文件或規(guī)定。本款同時結(jié)合追蹤方法學(xué)進行評價。B符合“C”，并有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖舅蜋z率三30%。藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！続】符合“B”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別是I類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【C】手術(shù)室管理規(guī)

44、范，認(rèn)真洛實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。1查外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）執(zhí)行落實情況。查圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理的文件制度。查閱圍術(shù)期抗菌藥物監(jiān)控的報表。4抽查的10份一類切口病歷，應(yīng)符合指導(dǎo)原則和專項整治要求。5查用藥指征、品種選擇、給藥時機、術(shù)中追加、B符合“C”，并I類切口（手術(shù)時間W2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率W30%。持續(xù)時間符合規(guī)定?！続】符合“B”，并“圍術(shù)期預(yù)

45、防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（）【C】醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院米購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時米購程序的制度與程序。1.查抗菌藥物才米購目錄的備案文件。2查臨購制度與程序，統(tǒng)一通用名臨購W5例次/年。3.查對抗菌藥物購用專項監(jiān)督的制度與記錄。4查HIS,無違規(guī)采購。本款同時結(jié)合追蹤方法學(xué)進行評價?！綛】符合“C”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀

46、察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。檢查方法4.15.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）【C】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。1查基于HIS的藥品不良事件報告信

47、息平臺，應(yīng)建立了有各臨床科和藥學(xué)部門組成的監(jiān)測網(wǎng)；查ADR/E的管理制度與處理程序。查閱上一年度ADR報告表，從中抽查5份相應(yīng)的病歷，病程記錄應(yīng)有相應(yīng)的ADR記錄，藥物過敏者應(yīng)在病歷首頁記錄。查鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施及成效。有多學(xué)科人員組成的ADR/E評價專家組,對嚴(yán)重的ADR/E及嚴(yán)重的用藥錯誤進行分析評價并有記錄和整改措施?！綛】符合“C”，并1.有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行(

48、)【C】有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。1查預(yù)案及救治藥品目錄，檢查應(yīng)急藥品質(zhì)量，應(yīng)符合規(guī)定。2查培訓(xùn)課件、培訓(xùn)記錄、崗位職責(zé)；現(xiàn)場詢問門急癥藥房藥學(xué)人員對流程及職責(zé)。3.查大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案方案是否可行。B符合“C”，并有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。十九、輸血管理與持續(xù)改進4.19.4.

49、3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。()【C】有米集血標(biāo)本的流程。采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血標(biāo)本米集手冊。輸血標(biāo)本核對流程。血液發(fā)放流程：血型核對?；颊咝?/p>

50、息核對。交叉配血報告單核對。血液外觀檢查和核對。現(xiàn)場觀察發(fā)血者和領(lǐng)血者核對過程。輸血標(biāo)本采集和輸血流程的培訓(xùn)記錄。輸血科對制度和流程的落實情況,存在問題的識別及糾正記錄。7職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。檢査方法4.

51、19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。()【C】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不冋血型的全血、成分血分型分層存放或在不冋冰箱存放，標(biāo)識明顯儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。1.是否制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2血液存放環(huán)境是否符合規(guī)定，各種記錄是否完整。不冋血型的全血、成分血分型分層存放或在不冋冰箱存放，標(biāo)識明顯。儲血冰箱有不

52、間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械是否“三證”齊全。4血袋保存、銷毀記錄。一次性輸血耗材的無害化處理記錄。輸血科對制度和流程的落實情況,存在問題的識別及糾正記錄。7職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。()【C】

53、1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。1臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控制度。制度涵蓋以下內(nèi)容：醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流

54、程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。反應(yīng)及時處理。(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中2.輸血科對制度和流程的落實情況,存在問題的識別及糾正記錄。3職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案與實施情況記錄。()【C】1有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)

55、人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷)立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。查看床旁和實驗室所有記錄，疋否可能將患者或血源弄錯。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做

56、直接抗人球蛋白試驗。實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。1控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案及實施記錄。內(nèi)容包括：檢查輸血不良反應(yīng)培訓(xùn)記錄。輸血不良反應(yīng)處理程序和應(yīng)急措施。檢查輸血不良反應(yīng)的處理程序和報告制度臨床處理輸血不良反應(yīng)的規(guī)范和程序。檢查輸血科處理輸血不良反應(yīng)的程序和制度。內(nèi)容涵蓋：患者和供者信息的重新核對；查看床旁和實驗室所有記錄;車刖血不良反應(yīng)患者血液溶血檢查;患者溶血后米集血液做直接抗人球蛋白試驗的記錄。檢查實驗室是否制定加做其他

57、相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。檢查輸血科主任對輸血不良反應(yīng)的審核記錄。當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決的記錄。（9）輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。（9）提供輸血后受血者與供血者標(biāo)本保存要求。（10）檢查職能部門對輸血不良反應(yīng)的評價結(jié)果記錄。2.醫(yī)教處（科）和輸血委員會等相關(guān)部門對輸血不良反應(yīng)調(diào)查記錄。相關(guān)部

58、門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。輸血科對輸血不良反應(yīng)流程施行、存在問題識別和糾正措施。職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。血液輸注無效的管理程序和制度。輸血傳染性疾病的管理和上報制度。&抽查相關(guān)人員對輸血不良反應(yīng)處理的認(rèn)知。9職能部門對制度和流程監(jiān)督檢查記錄，對存在問題識別與追蹤評價記錄，以及改進效果評價記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【A】符合“B”，并相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）【C】有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（