麻醉記錄單填寫標準講解

1、麻醉記錄單填寫標準講解麻醉記錄單填寫標準講解第1頁麻醉統(tǒng)計是臨床麻醉工作中一個不容忽略步驟，麻醉者必須對病人在麻醉手術過程中情況與改變、采取處理辦法及術后隨訪等全過程作出及時、真實、確切統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計不但有利于確保臨床麻醉準確，總結經(jīng)驗教訓，提升麻醉技術水平，也為臨床麻醉教學、科研提供極為寶貴第一手材料；另外，還是舉足輕重法律依據(jù)。所以，麻醉統(tǒng)計優(yōu)劣是臨床麻醉質量考評重點之一。 麻醉記錄單填寫標準講解第2頁完 整清 晰準 確及 時 麻醉術前小結要按時完成統(tǒng)計；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結應在麻醉結束馬上完成；麻醉后應隨訪48小時，每次隨訪須馬上統(tǒng)計。按實查結果，準確無誤，實事求是統(tǒng)計原始數(shù)

2、據(jù)和過程，統(tǒng)計“符號”必須按麻醉統(tǒng)計單右側樣板，切勿自設“符號”。 字體正楷，字跡清楚，字大小不應超出格子。每一項目必須有內容或“/、“未查”，不能有空格。一 致正副頁統(tǒng)計必須一致。 總 要 求：麻醉記錄單填寫標準講解第3頁病歷書寫基礎規(guī)范要求：麻醉術前訪視統(tǒng)計：是指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評定統(tǒng)計。麻醉術前訪視科另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。內容包含：姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者普通情況、簡明病史、與麻醉相關輔助檢驗結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應征及麻醉中需要注意問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄單填寫標準講解第4頁1、主訴現(xiàn)病史：了解

3、發(fā)病以來癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用一些治療用藥時間、劑量。 病史復習：首先要詳細復習全部住院病史統(tǒng)計，然后有目標地追詢與麻醉相關病史，著重了解。 2、既往史及個人史：了解個人癖好，有沒有吸服麻醉毒品成癮史，有沒有長久使用安眠藥史，有否懷孕等，尤其注意與麻醉相關疾病，同時追問曾否發(fā)覺過心肺功效不全或休克等癥狀。 4、過敏史：有沒有藥品（包含麻醉藥）過敏史。 3、麻醉手術史：做過哪些手術，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后情況，有沒有并發(fā)癥或后遺癥。 麻 醉 前 訪 視麻醉記錄單填寫標準講解第5頁麻 醉 前 訪 視 全身情況：體檢、化驗、特殊檢驗。經(jīng)過視診觀察病人有沒有發(fā)

4、育不全，營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)燒、消瘦或過分肥胖；注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、ASA評級，了解血、尿、大便、出疑血時間等常規(guī)檢驗、特殊檢驗結果，針對與麻醉實施有親密關系器官和部位進行重點復查，包含呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。麻醉記錄單填寫標準講解第6頁對擬施復雜大手術病人，或與常規(guī)檢驗有顯著差異者，或合并有各種內科疾病時，尚需深入作相關試驗室檢驗和特殊功效測定，必要時請相關?？漆t(yī)師會診，商討深入術前準備辦法，按會診要求作好統(tǒng)計。 麻醉記錄單填寫標準講解第7頁麻 醉 前 訪 視術前評價：依據(jù)麻醉前相關訪視結果包含病史、體檢測和試驗室資料，全方面了解手

5、術病人全身狀態(tài)和一些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功效存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些主動處理；明確器官疾病和特殊病情危險所在，手術中可能出現(xiàn)并發(fā)癥及其防治辦法；結合手術類別，對病人接收此次麻醉和手術耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情預計欄內。如系急診手術，在分類次序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。 麻醉記錄單填寫標準講解第8頁麻 醉 前 訪 視 麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔和完善麻醉效果，在麻醉前預先給病人使用一些藥品。常見麻醉前用藥有：鎮(zhèn)靜和催眠藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥；神經(jīng)安定；抗膽堿藥；抗組胺藥。藥品種類、劑量、用藥時間和路徑，總要求是希望藥效發(fā)揮最高峰

6、時間，恰好是病人被送人手術室時間，并統(tǒng)計藥名與劑量和效果。 麻醉記錄單填寫標準講解第9頁普通項目麻醉用藥常要依據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立病人，凡無法作體重測量者，簡單地做法是問詢病人或作大致預計，填寫“約kg”，當然準確性差些，但也實用。不過對擇期及小兒病人必須強調測量并統(tǒng)計。全身情況：依據(jù) ASA分類標準評級和急診或擇期上劃“”T、Bp、P、R：指術前靠近手術麻醉時最近測量值，便于術中對照。體溫攝氏度、血壓 kPa（或 mmHg）、脈搏呼吸bpm，術中血壓脈搏呼吸每3分鐘測量一次。 臨床診療：統(tǒng)計需手術疾病診療和其它并存疾病診療。麻 醉 中 管 理 麻醉記錄單填寫標準講解第10頁

7、1麻醉藥：統(tǒng)計麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應填寫在統(tǒng)計單上。誘導用藥可寫在麻醉期用藥量欄內。2監(jiān)測：監(jiān)測結果數(shù)值寫在統(tǒng)計單上方所標時間部位下。3術中吸氧及體位改變：統(tǒng)計在統(tǒng)計單上方所標時間部位下。 4呼吸機：應用呼吸機必須在統(tǒng)計呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。5輸血輸液：注明輸液名稱、量、標明起止時間，輸血要標明成份、血型、數(shù)量、起止時間。麻 醉 中 管 理麻醉記錄單填寫標準講解第11頁6附記：此欄填寫治療用藥和手術關鍵操作。書寫格式為橫寫。7麻醉劑總量：是指整個麻醉過程總用藥量，按所列劑量單位表示。8麻醉方法：持硬或腰硬聯(lián)合、穿刺間

8、隙（如：L12）、針深（cm）、置管方向（如）。全麻：靜脈復合全麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明插管方式如：明視或盲探，氣管導管型號等。 9麻醉效果評價：分級評定統(tǒng)計與麻醉小結中。麻 醉 中 管 理麻醉記錄單填寫標準講解第12頁麻 醉 后 訪 視 術后訪視應隨訪至術后48小時，并將病員術后情況詳細統(tǒng)計于術后訪視單中。 麻醉記錄單填寫標準講解第13頁一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達標，并作出評價。 找出麻醉操作中優(yōu)勢、缺點和存在問題，尤其對操作困難獲成功或失敗加以分析總結，方便提升和改進。 對于硬脊膜穿破病例應如實統(tǒng)計在麻醉小結中。麻醉過程中對手術意外或特殊要求配合

9、情況，如手術方案改變或碰到損傷主要器官，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是怎樣配合處理，效果怎樣。 經(jīng)過麻醉中監(jiān)測伎倆了解術中液體進出量（輸血、補液，出血、尿量），麻醉深淺判斷，供氧等情況以及術中各種藥品施予處理是否合理，還有哪些不足之處有待改進，有哪些優(yōu)點需加以必定，可作重點分析；應監(jiān)測項目是否已實施并統(tǒng)計。麻 醉 總 結麻醉記錄單填寫標準講解第14頁五、六、七、對術中出現(xiàn)各種并發(fā)癥或意外原因、處理和效果，應作深入分析和討論。依據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內臟牽拉反應、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)改變，對麻醉效果作出客觀評價。 出手術室病人情況按各種麻醉特點簡述之，如全麻病人Stward評分情況、病員是

10、否進行術后鎮(zhèn)痛等等。 麻 醉 總 結麻醉記錄單填寫標準講解第15頁四川省住院病歷評分標準診療符合情況未按實際情況填寫 12345671 分/項藥品過敏空白或填寫錯誤 2 分/項麻醉醫(yī)師姓名或麻醉方式錯填或漏填 2 分/項手術操作名稱錯填 5 分/項手術操作名稱漏填 5 分/項手術時間錯填或漏填 1 分手術者錯填或漏填 2 分麻醉記錄單填寫標準講解第16頁四川省住院病歷評分標準病人基礎信息或首頁其它項目填寫不全 89101112131 分/項未能在要求時間（6小時）內及時完成搶救統(tǒng)計 單項否決乙級搶救統(tǒng)計無標題 2 分搶救病人無搶救統(tǒng)計 單項否決丙級搶救統(tǒng)計描述不清（病情改變情況、搶救時間及辦法

11、、參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱） 2 分/項疑難病例討論統(tǒng)計描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、詳細討論意見及主持人小結意見） 2 分/項麻醉記錄單填寫標準講解第17頁四川省住院病歷評分標準無有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計或未即刻書寫有創(chuàng)操作統(tǒng)計 1415161718195 分無交（接）班統(tǒng)計或交（接）班統(tǒng)計為在要求時間內完成 單項否決乙級交（接）班統(tǒng)計未按要求書寫 2 分實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫病程統(tǒng)計無在本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員審閱、修改并署名 單項否決丙級住院醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計無上級醫(yī)師及本人署名 1 分/次無麻醉同意書或無署名單項否決丙級麻醉記錄單填寫標準講解第18

12、頁四川省住院病歷評分標準麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年紀、病案號、科別、術前診療、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期） 202122232 分/項麻醉術前訪視單描述不清（患者姓名、性別、年紀、病案號、科別、患者普通情況、簡明病史、與麻醉相關輔助檢驗結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意問題、術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）2 分/項無麻醉術前訪視單5分無麻醉統(tǒng)計單單項否決丙級麻醉記錄單填寫標準講解第19頁四川省住院病歷評分標準麻醉統(tǒng)計單描述不清（患者普通情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診療、術中診療、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間麻醉醫(yī)師署名）252627282 分/項麻醉術后訪視統(tǒng)計描述不清（性別、年紀、科別、病案號，患者普通情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細統(tǒng)計，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）5 分手術安全核查統(tǒng)計不全，應有手術、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方查對并簽字1 分/項無麻醉術后訪