骨質疏松指南解讀

1、骨質疏松指南解讀骨質疏松指南解讀第1頁2全球公布骨質疏松臨床診療指南歐洲拉美中東及非洲北美亞洲正式公布指南國家共20個國家阿根廷智利伊朗、黎巴嫩、沙特、南非美國加拿大共7個國家和地域區(qū)域性指南（公布機構）國際骨質疏松基金會（IOF），拉美骨礦物代謝協(xié)會（SIBOMM）,中東和北非骨質疏松共識（MENACO），亞太風濕病學聯(lián)合會（APLAR），指南代表及公布機構英國：國家骨質疏松指南小組（NOGG），國家衛(wèi)生醫(yī)療質量優(yōu)化研究院（NICE）阿根廷：阿根廷骨質疏松協(xié)會（SAO）和阿根廷骨礦物代謝協(xié)會（AAOMM） ，南非：南非國家骨質疏松基金會（NOFSA），美國：國家骨質疏松基金會（NOF），,北

2、美絕經協(xié)會（NAMS），美國風濕病學會（ACR），中國：老年學學會，1999中華醫(yī)學會骨科分會，中華醫(yī)學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會，,香港骨質疏松協(xié)會/national-regional-osteoporosis-guidelines骨質疏松指南解讀第2頁中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會年原發(fā)性骨質疏松癥診治指南骨質疏松指南解讀第3頁主要內容 新指南與06版指南差異骨質疏松判別診療 骨質疏松預防和治療骨質疏松指南解讀第4頁原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(年)新指南更新內容概述危險原因及風險評定診療與判別診療預防及治療新指南新增：更詳細闡述危險原因風險評定工具風險預測工具跌倒及其危險原因新增：判別診

3、療判別診療需要做基礎檢驗骨質疏松診療流程新增：我國新同意抗骨質疏松藥品對各類藥品應用和注意事項闡述得更清楚明了每類藥品安全性問題聯(lián)適用藥和療效監(jiān)測康復治療指南簡單闡述了危險原因沒有風險評定沒有提到判別診療以及骨質疏松診療流程藥品治療闡述比較簡單，籠統(tǒng)。沒有提到聯(lián)適用藥等問題骨質疏松指南解讀第5頁年新指南臨床意義更強調篩查高風險人群，并及早診療，及時治療明確提出了骨質疏松診療流程，對臨床指導意義很大，含有可操作性、實用性新指南在舊指南基礎上更詳細闡述了各類藥品應用和注意事項，尤其增加了對每類藥品安全性問題關注，以及聯(lián)適用藥問題。骨質疏松指南解讀第6頁骨質疏松危險原因固有原因 人種（白種人和黃種人

4、患骨質疏松癥危險高于黑人）、 老齡、女性絕經、母系家族史非固有原因 低體重、性腺功效低下、吸煙、過分飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝藥品骨質疏松指南解讀第7頁骨質疏松風險評定2種簡易篩選方式國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題：您是否曾經因為輕微碰撞或者跌倒就會傷到自己骨骼？您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？您經常連續(xù)3個月以上服用“可松、強松”等激素類藥品嗎？您身高是否比年輕時降低了（超出三厘米）？您經常大量飲酒嗎？您天天吸煙超出20

5、支嗎？您經常患腹瀉嗎？（因為消化道疾病或者腸炎而引發(fā)）女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？女士回答：您是否曾經有過連續(xù)12個月以上沒有月經（除了懷孕期間）？男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀? 只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。骨質疏松指南解讀第8頁亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA)(1) OSTA指數(shù)計算方法是： （體重-年紀）0.2 結果評定以下：骨質疏松風險評定風險等級OSTA指數(shù)低 OSTA= -1中-4=OSTA-1高OSTA 11 2.52.5 35mL/min病人使用 5 mg 唑來膦酸，注射時間不少于15分鐘，保持勻速注射腎安全性 短期: 注射后9-11

6、天，隨訪 5000 病人1.81%病人血清肌酐暫時性升高 (撫慰劑組 0.81%) ，病人都能緩解并能再次接收注射27/31病人既往血清肌酐正常，升高后一月內恢復正?？傮w來看，對腎功效無長久影響.病人在注射唑來膦酸前，藥品必須適當?shù)厮?注射唑來膦酸能夠不考慮食物影響骨質疏松指南解讀第37頁骨質疏松預防和治療（原發(fā)性骨質疏松癥診治指南）1、雙膦酸鹽類(Biphosphonates)注意問題：1、不宜使用：消化性潰瘍，食管炎；栓塞性病變者及出血傾向者；腎功效不全；骨折急性期。2、骨轉換率正常或降低者不宜單獨或長久用二膦酸鹽治療。骨質疏松指南解讀第38頁骨質疏松預防和治療（原發(fā)性骨質疏松癥診治指南

7、）3、關于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關下頜骨壞死罕見，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者、存在嚴重口腔健康問題患者，如嚴重牙周病或屢次牙科手術等。故對患有嚴重口腔疾病或需要接收牙科手術患者不提議使用這類藥品。（如正在服用者，可停藥六個月以后或骨吸收轉化標志物達正常水平后才施行手術，且術后最少停用雙膦酸鹽3個月。）雙膦酸鹽療程普通5年左右骨質疏松指南解讀第39頁骨質疏松預防和治療（原發(fā)性骨質疏松癥診治指南）2、降鈣素類(Calcitonin)為鈣調整激素，可抑制破骨細胞生物活性和降低破骨細胞數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。能顯著緩解骨痛，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引發(fā)骨痛都有效，

8、最適脆性骨折急性期。常見制劑：鮭魚降鈣素（密鈣息），鰻魚降鈣素。注意：1、總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象，可按說明書要求確定是否做皮試。 2、療程不超出6個月。 骨質疏松指南解讀第40頁骨質疏松預防和治療（原發(fā)性骨質疏松癥診治指南）3、雌激素類(Estrogen)可抑制骨轉換，阻止骨丟失。臨床研究證實激素療法（包含雌激素補充療法和雌孕激素補充療法）是防治絕經后骨質疏松有效辦法。適應證：60歲以前圍絕經和絕經后婦女，尤其是有絕經期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動

9、性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。骨質疏松指南解讀第41頁雌激素類利 增加骨密度1%-5%降低骨折風險25% 緩解潮熱與陰道干燥降低 LDL； 升高HDL可能預防Alzheimers病相對廉價（$30/30日）弊 停藥后骨丟失加重子宮癌風險增加（單用）血栓風險增加乳腺癌風險增加乳房脹痛；撤退出血冠心病患者第一年事件可能增加（HERS研究）骨質疏松指南解讀第42頁骨質疏松預防和治療（原發(fā)性骨質疏松癥診治指南）4、甲狀旁腺激素(PTH)小劑量rhPTH(1-34) 促進骨形成作用：間歇性小劑量PTH1-34能經過降低骨細胞SOS

10、T基因-骨硬化素表示而促進成骨細胞生成和延長成骨細胞壽命。國外已同意用于治療男性和女性嚴重骨質疏松。注意：個別患者可能有頭暈或下肢抽搐不良反應。有動物研究匯報，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉風險，故對于合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及合并高鈣血癥患者，應防止使用。骨質疏松指南解讀第43頁甲狀旁腺激素臨床數(shù)據：天天皮下注射甲狀旁腺激素（Forteo，Teriparatide）40g 能夠增加骨密度 9-13% ，降低脊椎骨折風險 65-69 % 副作用：有增加成骨肉瘤風險；偶有頭痛、惡心、體位性低血壓FDA推薦劑量： 20 g天天皮下注射，療程624月。骨質疏松指南解讀

11、第44頁45AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective Estrogen Receptor Modulator骨質疏松指南解讀第45頁46 對骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風險 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風險 不增加子宮出血和子宮內膜癌風險 輕度增加靜脈血栓危險 少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs 骨質疏松指南解讀第46頁MOREMultiple Outcomes of Raloxifene Evaluation（對雷洛昔芬各種效果評定） 雷洛昔芬60mg 、120mg或撫慰劑 全部患者都天天服用元素鈣（500mg）Vitamin D（400-600I

12、U） 7705名絕經后骨質疏松婦女 一級終點：X片有沒有椎體骨折 次級終點：全部骨質疏松性骨折，安全性，心血管情況，乳腺癌和認知功效骨質疏松指南解讀第47頁結論骨骼 4年內使第一次椎體骨折風險下降49%使既往有骨折婦女再次發(fā)生椎體骨折風險下降34%BMD：增加4%心血管 改進心血管危險原因 骨質疏松指南解讀第48頁49骨質疏松預防和治療（原發(fā)性骨質疏松癥診治指南）6、鍶鹽(Strontium)作用機制不完全了解就鍶鹽可降低骨吸收，增加骨形成還有爭論適應癥治療絕經后婦女骨質疏松，降低椎體和髖部骨折風險劑量2g/日 (干混懸粉劑，以水沖服，每日一次）常見不良事件 常見不良反應包含惡心、腹瀉、頭痛、

13、皮炎和濕疹 含有高靜脈血栓（VTE）風險患者，慎用雷奈酸鍶。骨質疏松指南解讀第49頁骨質疏松預防和治療（原發(fā)性骨質疏松癥診治指南）7、維生素K2：（四烯甲萘醌）促進骨形成，并有一定抑制骨吸收作用。適應證為治療絕經后骨質疏松癥婦女。禁用于服用華法令病人。8、植物雌激素：Meta分析結果顯示，大豆異黃酮類可增加絕經女性骨密度和降低骨折風險9、中藥：我國已經有數(shù)種經SFDA同意治療骨質疏松中成藥，多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛療效。但中藥關于改進骨密度、降低骨折風險大型臨床研究尚缺乏，長久療效和安全性需深入研究。10、RANKL 拮抗劑（ 代表：Denosumab 狄諾塞麥） 抑制破骨細胞分化。骨質疏松指

14、南解讀第50頁藥品增加BMD和預防骨折腰椎BMD增加(%)骨折風險降低(%)唑來膦酸573070依班463243利塞573045雷諾昔芬233040雌激素3535降鈣素11.52030PTH1-3410155065雷奈酸鍶242035Denosumab365570骨質疏松指南解讀第51頁11關于療程最新法國指南推薦Adapted from Briot K et al. Joint Bone Spine, , Apr 18理論療程（Theoretical treatment duration）理論療程由年紀、治療反應、停藥后療效維持、安全性等原因共同決定；當前證據表明在連續(xù)35年治療過程中，抗骨

15、松效果均顯著；長久隨訪：良好總體安全性和骨安全性。骨質疏松指南解讀第52頁12Adapted from Briot K et al. Joint Bone Spine, , Apr 18關于療程最新法國指南推薦共識（Professional consensus）治療5年（唑來膦酸鈉3年）后重新評定，評定內容包含：臨床因子（年紀，身高，新發(fā)骨折，其它新風險因子），BMD，椎體形態(tài)（身高縮減情況）等，重新評定并不意味著需要終止治療；治療是否延續(xù)（使用同一藥品或其它藥品）取決于初始風險和重新評定結果；符合以下評定條件患者，不需要繼續(xù)治療： 無新發(fā)骨折，無新增風險因子，BMD沒有顯著下降，有嚴重脆性骨

16、折史患者還需要股骨頸T-2.5停頓治療12年，再評定，依評定結果判斷是否重新開始治療骨質疏松指南解讀第53頁關于療程 NOF指南沒有任何藥品能無限期使用，非雙膦酸鹽類藥品療效在藥品停頓后會減退，藥品帶來獲益亦可消失；而雙膦酸鹽類藥品在治療中止時仍有余效應，即使中止治療仍能取得較長抗骨質疏松骨折獲益。Adapted from Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.骨質疏松指南解讀第54頁關于療程 NOF指南沒有統(tǒng)一藥品使用療程推薦適合用于全部患者，應該依據患者情況制訂個體化方案。經過3-5年治療后，應進行全方面風

17、險評定： 包含間歇期病史, 尤其是關于病程中發(fā)生骨 折史，新慢性病史或藥品史,若有任何表明 在治療期間身高縮短依據（包含身高測量， BMD 檢測和 椎體影像學結果）Adapted from Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.骨質疏松指南解讀第55頁關于療效監(jiān)測OSHK香港指南.接收抗骨質疏松治療患者需監(jiān)測： .治療療效 .足夠鈣和維生素D攝入（飲食或額外補充） .藥品副作用 .治療依從性 .新合并癥或可能影響預期治療效果其它用藥.監(jiān)測療效指標可經過檢測BMD和BTMs進行。骨質疏松指南解讀第56頁關于療效監(jiān)

18、測OSHK香港指南考慮到LSC（最小有意義改變），個體患者0-4%BMD丟失對于大個別儀器檢測結果可解釋為BMD穩(wěn)定或或無顯著意義骨丟失。BMD降低大于4%患者除考慮治療依從性外，足夠鈣和/或維生素D攝入，藥品吸收不良或存在忽略了造成骨質疏松繼發(fā)原因。BTMs改變較BMD快速，數(shù)月即可抵達藥品或劑量依賴性平臺期，尤其是最初3-6月行抗骨質疏松治療起始后。IOF和IFCC推薦BTMs檢測療效指標 骨形成標識物：血I型原膠原N端前肽 (P1NP) 骨吸收標識物：血型膠原交聯(lián)C末端肽 (CTX)骨質疏松指南解讀第57頁58小結：骨質疏松藥品治療藥 物骨作用骨以外作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素+絕經癥狀乳腺癌,血栓，出