骨科病人護(hù)理

1、骨科病人護(hù)理骨科病人護(hù)理第1頁第44章 骨科病人普通護(hù)理骨科病人護(hù)理第2頁學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective) 熟悉 牽引目標(biāo)與種類 牽引適應(yīng)癥與禁忌癥 石膏固定目標(biāo)與種類 石膏固定適應(yīng)癥與禁忌癥掌握 牽引病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn) 石膏固定病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)骨科病人護(hù)理第3頁理學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肌力評(píng)定方法：六級(jí)評(píng)分法托馬斯征（Thomas sign）臨床表現(xiàn)及意義直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義骨盆擠壓分離試驗(yàn)臨床表現(xiàn)及意義浮髕試驗(yàn)（floating patella test）方法及意義自學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)骨科病人護(hù)理第4頁第一節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢驗(yàn)一、理學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)二、理學(xué)檢驗(yàn)內(nèi)容與方法三、周圍神經(jīng)檢驗(yàn)和其它特殊檢驗(yàn)一

2、、理學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)二、理學(xué)檢驗(yàn)內(nèi)容與方法三、周圍神經(jīng)檢驗(yàn)和其它特殊檢驗(yàn)骨科病人護(hù)理第5頁檢驗(yàn)次序：望、觸、動(dòng)、量次序進(jìn)行 (sequence)局部顯露范圍 (Local exposure)自動(dòng)檢驗(yàn)和被動(dòng)檢驗(yàn) (Positive and Passive)綜合檢驗(yàn)資料，作出初步診療 (Data Analysis and Diagnosis)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)骨科病人護(hù)理第6頁視 診： 觀察對(duì)稱性活動(dòng)度，腫脹、 (inspection) 腫塊、色澤、步態(tài)、畸形觸 診： 壓痛、部位、范圍、深度和性質(zhì) (Palpation)動(dòng) 診： 關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉收縮力，雙側(cè)對(duì)比 (Motion)檢驗(yàn)內(nèi)容（1）骨科病人護(hù)理第7頁 量

3、 診(Measurement)肢體長度測量肢體周徑測量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧度測量肌力測量感覺消失區(qū)測定 （腱反射、植物神經(jīng)反射）檢驗(yàn)內(nèi)容（2）骨科病人護(hù)理第8頁一般檢查視診：顏色、肌肉萎縮、腫脹、畸形、步態(tài)觸診：皮溫、動(dòng)脈博動(dòng)量診：關(guān)節(jié)活動(dòng)度動(dòng)診：肌力測定四肢理學(xué)檢驗(yàn)骨科病人護(hù)理第9頁0級(jí)：無肌肉收縮1級(jí)：有肌肉收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)2級(jí)：肢體活動(dòng)不能反抗重力3級(jí)：肢體活動(dòng)能反抗重力4級(jí)：能反抗重力和輕微阻力5級(jí)：正常肌力分級(jí)肌力測定骨科病人護(hù)理第10頁 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)特殊檢驗(yàn)前 屈后 伸 外 展內(nèi) 收 旋 轉(zhuǎn)Dugas方肩畸形關(guān)節(jié)物理檢驗(yàn)（1）骨科病人護(hù)理第11頁腕 關(guān) 節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)畸 形背 伸 掌 屈橈 偏

4、 尺 偏關(guān)節(jié)物理檢驗(yàn)（2）槍刺征 餐叉征骨科病人護(hù)理第12頁髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)節(jié)物理檢驗(yàn)（3） 內(nèi)旋和外旋 內(nèi)收和外展屈曲及伸展髖關(guān)節(jié)過伸骨科病人護(hù)理第13頁關(guān)節(jié)活動(dòng)：屈曲、伸直畸 形：膝內(nèi)翻(Varus) （O型腿） 膝外翻(Valgus)（X型腿） 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)特殊檢驗(yàn)骨科病人護(hù)理第14頁一、目標(biāo)與種類二、適應(yīng)證與禁忌證三、護(hù)理辦法四、并發(fā)癥五、牽引時(shí)注意事項(xiàng)第二節(jié) 牽引術(shù)骨科病人護(hù)理第15頁目牽引目標(biāo) 骨折與脫位關(guān)節(jié)復(fù)位 維持復(fù)位后穩(wěn)定 解除肌肉痙攣與疼痛骨科病人護(hù)理第16頁種類牽引種類 皮牽引 骨牽引 枕頜帶牽引 骨盆牽引骨科病人護(hù)理第17頁牽引禁忌證與適應(yīng)證禁忌證局部皮膚受損牽引部位有

5、感染兒童、老年和體弱者骨折固定后仍需制動(dòng)者炎癥肢體制動(dòng)術(shù)前、術(shù)后輔助性治療適應(yīng)癥骨科病人護(hù)理第18頁牽引護(hù)理辦法 操作前準(zhǔn)備 操作中配合 操作后護(hù)理 措施骨科病人護(hù)理第19頁皮膚有損傷或有炎癥時(shí)，禁用皮膚牽引牽引重量普通不超出5kg定時(shí)檢驗(yàn)肢體固定松緊度連續(xù)牽引適應(yīng)小兒股骨骨折和年老體弱四肢骨折皮膚牽引注意事項(xiàng)骨科病人護(hù)理第20頁 牽引穿刺處觀察 患肢長度及血供、神經(jīng)功效觀察 牽引重量護(hù)理 患肢體位護(hù)理 時(shí)間不超出12周 功效鍛煉 保持牽引有效骨牽引注意事項(xiàng)骨科病人護(hù)理第21頁足下垂壓瘡墜擊性肺炎便秘下肢DVT下肢神經(jīng)損傷皮膚壓迫性壞死針道感染并發(fā)癥骨牽引常見并發(fā)癥骨科病人護(hù)理第22頁一、 目

6、 二、 適 應(yīng) 證三、 禁 忌 證四、 并 發(fā) 癥五、 護(hù) 理 要 點(diǎn)第三節(jié) 石膏固定術(shù)骨科病人護(hù)理第23頁石膏固定目標(biāo) 固定肢體與軀干于特殊部位 減輕或消除患部負(fù)重 保護(hù)患部與矯形目骨科病人護(hù)理第24頁石膏固定種類種類 石膏托、 石膏夾板 石膏管型、 軀干石膏 特殊類型石膏骨科病人護(hù)理第25頁石膏固定禁忌證與適應(yīng)證禁忌證適應(yīng)證全身情況差、進(jìn)行性腹水開放性傷口或疑有厭氧菌感染妊婦不能行腹部石膏骨折復(fù)位后固定關(guān)節(jié)損傷或脫位復(fù)位后固定神經(jīng)、血管、肌腱斷裂修復(fù)后固定骨科病人護(hù)理第26頁石膏固定護(hù)理辦法 操作前準(zhǔn)備 操作中配合 操作后護(hù)理骨科病人護(hù)理第27頁 觀察關(guān)鍵點(diǎn)：患肢端血供： pain, pa

7、llor, paresthesia, paralysis, pulseless 疼痛，蒼白，麻木，癱瘓，脈搏消失感染征石膏綜合征滲血滲液石膏外形石膏固定護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)5P（血供障礙）骨科病人護(hù)理第28頁 干燥方法 塑捏成形方法 搬 運(yùn) 保 暖 骨筋膜室綜合征預(yù)防石膏固定護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)注意事項(xiàng)骨科病人護(hù)理第29頁第45章 骨折病人護(hù)理骨科病人護(hù)理第30頁學(xué)習(xí)目標(biāo)(Objective) 熟悉 骨折定義、病因與分類 影響骨折愈合原因 骨折并發(fā)癥 骨折搶救處理標(biāo)準(zhǔn) 掌握 骨科病人功效鍛煉目標(biāo)及基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) 骨折臨床表現(xiàn)與處理標(biāo)準(zhǔn) 四肢骨折病人護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)骨科病人護(hù)理第31頁疾病范圍： 創(chuàng)傷、腫瘤、骨病、畸形解剖部位

8、： 上肢、下肢、脊柱治療目標(biāo)：顯微、關(guān)節(jié)鏡、組織工程、修復(fù)重建其 它： 混雜分類、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)外科骨科學(xué)亞專業(yè)劃分骨科病人護(hù)理第32頁一、骨折定義、病因與分類二、骨折診療與治療三、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)與搶救四、骨折并發(fā)癥五、骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)六、骨折病人護(hù)理問題第一節(jié) 概述骨科病人護(hù)理第33頁骨完整性或連續(xù)性中止稱為骨折( fracture). 1直接暴力 2間接暴力 3積累勞損 4骨骼病變 病 因一、骨折定義與分類骨科病人護(hù)理第34頁依據(jù)骨折端是否與外界相通分類1閉合性骨折 2開放性骨折骨折分類（1）骨科病人護(hù)理第35頁 依據(jù)骨折線形態(tài)分類不完全性 1裂縫骨折2青枝骨折完全性 1. 橫斷骨折 2斜行骨折

9、3螺旋骨折 4粉碎骨折骨折分類（2）骨科病人護(hù)理第36頁 依據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類 1穩(wěn)定骨折 2不穩(wěn)定骨折骨折分類（3）5.嵌插骨折6. 骨骺分離7壓縮性骨折 8凹陷性骨折骨科病人護(hù)理第37頁成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折段移位骨科病人護(hù)理第38頁問詢病史 畸形 反?；顒?dòng) 骨摩擦音或摩擦感二、骨折病人診療 受傷原因、時(shí)間 外力性質(zhì) 搶救處理辦法 骨折專有體征骨科病人護(hù)理第39頁全身表現(xiàn)休克疼痛和壓痛局部腫脹和淤癍功效障礙骨折病人診療骨科病人護(hù)理第40頁1.X線檢驗(yàn)2.CT-掃描3.MRI檢驗(yàn)骨折輔助檢驗(yàn)骨科病人護(hù)理第41頁治療標(biāo)準(zhǔn)急 救 復(fù)位 固定 功效訓(xùn)練休克處理創(chuàng)口處理正確轉(zhuǎn)運(yùn)

10、三、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)與搶救骨科病人護(hù)理第42頁功效鍛煉要求循序漸進(jìn)、 由少到多被動(dòng)到主動(dòng)、局部到整體 分 期原 則早期：肌肉收縮、舒張運(yùn)動(dòng)中期：臨近關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后期：全方面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨科病人護(hù)理第43頁復(fù)位方法 手法復(fù)位 牽引復(fù)位 手術(shù)切開復(fù)位骨科病人護(hù)理第44頁 休 克 骨筋膜室綜合征 擠壓綜合征 脂肪栓塞綜合征 脊髓損傷 內(nèi)臟損傷 感 染早期并發(fā)癥四、骨折并發(fā)癥（1）骨科病人護(hù)理第45頁1、骨筋膜室綜合征（Osteofascial compartment syndrome）病因：四肢骨筋膜室內(nèi)肌肉與神經(jīng)組織因急性缺血而發(fā)生病理改變。 癥狀：肢體腫脹、猛烈疼痛 麻木、高熱、脈速 切開減壓處理骨科病人護(hù)

11、理第46頁切開減壓，充分引流有效控制疼痛預(yù)防繼發(fā)性感染監(jiān)測腎功效護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)骨科病人護(hù)理第47頁2、擠壓綜合征處理（crush syndrome）病因：肌肉長時(shí)間受到擠壓傷致創(chuàng)傷性肌溶解， 并由此引發(fā)全身性損害 癥狀：局部肌肉壞死 休克 高鉀血癥 急性腎功衰 骨科病人護(hù)理第48頁凝血功效監(jiān)測創(chuàng)面觀察與處理生命體征監(jiān)測心理干預(yù)處理與護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)處理：護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)： 對(duì)癥處理控制并發(fā)癥骨科病人護(hù)理第49頁 3、感染傷口處理細(xì)菌在傷口侵襲過程感染傷口識(shí)別感染傷口處理標(biāo)準(zhǔn)骨科病人護(hù)理第50頁 細(xì)菌在傷口侵襲過程污染 定植 嚴(yán)重定植 感染細(xì)菌存在于傷口沒有復(fù)制未引發(fā)傷口延遲細(xì)菌數(shù)量增加局部免疫反應(yīng)細(xì)菌大量復(fù)制

12、全身免疫反應(yīng)骨科病人護(hù)理第51頁感染傷口識(shí)別疼痛，紅腫，水腫，發(fā)燒延遲愈合 顏色黯淡肉芽組織脆弱膿性或綠色引流液異味白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高骨科病人護(hù)理第52頁感染傷口處理標(biāo)準(zhǔn)Principles of management of infectious wounds全方面評(píng)定傷口評(píng)定清 創(chuàng)控制感染局部傷口處理緩解壓力評(píng)價(jià)骨科病人護(hù)理第53頁 壓 瘡 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性肌攣縮 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 缺血性骨壞死四、骨折并發(fā)癥（2）晚期并發(fā)癥骨科病人護(hù)理第54頁壓力特征與連續(xù)時(shí)間、壓力大小相關(guān)感染組織對(duì)壓力敏感性增加壓力在體內(nèi)呈圓錐作用：經(jīng)過皮膚累及全部間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四面壓力漸減

13、小骨科病人護(hù)理第55頁可發(fā)生不可逆損傷壓瘡與壓力 毛細(xì)血管壓力為32mmHg 形成微血栓 長久超出20mmHg壓力 造成壓瘡 表皮壓強(qiáng)到達(dá)60mmHg，壓力連續(xù)2h 骨科病人護(hù)理第56頁Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 (造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚) 局部按摩使骨突出處組織血流量下降 預(yù)防壓力誤區(qū)骨科病人護(hù)理第57頁摩 擦 力機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡敏感性摩擦使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加緊組織代謝并增加氧需要量10%，更增加壓瘡易發(fā)性骨科病人護(hù)理第58頁預(yù)防摩擦力誤區(qū) 頻繁、過分清潔

14、皮膚 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者骨科病人護(hù)理第59頁血腫炎癥機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期炎癥機(jī)化骨痂形成改造塑形五、骨折愈合過程骨科病人護(hù)理第60頁1.局部無壓痛及縱向扣擊痛;2.局部無反常活動(dòng);3.X線片顯示骨折含糊，有骨痂經(jīng)過骨折線;4.外固定解除后： 上肢向前平舉1Kg重量達(dá)1分鐘； 下肢不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，不少于30步；5.連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)骨科病人護(hù)理第61頁影響骨折愈合原因骨折部位血供軟組織損傷程度軟組織嵌入骨缺損過多局部感染年紀(jì)、健康情況 局部原因治療方法不妥全身原因骨科病人護(hù)理第62頁六、骨折病人主要護(hù)理問題自理障礙疼

15、痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡有廢用綜合征危險(xiǎn)護(hù)理問題骨科病人護(hù)理第63頁骨折護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)保持心理健康，提升自護(hù)能力維持呼吸循環(huán)等正常生理功效滿足基礎(chǔ)生活需要保持骨折固定效果主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)功效鍛煉骨科病人護(hù)理第64頁疼痛為第五大生命體征消除疼痛是患者基礎(chǔ)權(quán)力疼痛處理新觀念世界疼痛組織骨科病人護(hù)理第65頁圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛意義減輕患者圍手術(shù)期痛苦提升預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥能力提升圍術(shù)期安全性縮短住院日，節(jié)約住院費(fèi)用促進(jìn)早日康復(fù)骨科病人護(hù)理第66頁疼痛護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)“無痛、無血”手術(shù)充分鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛骨科病人護(hù)理第67頁一、四肢骨折分類二、臨床常見骨折病因及臨床表現(xiàn)三、臨床常見骨折護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)第二節(jié)

16、 四肢骨折骨科病人護(hù)理第68頁一、四肢骨折分類上肢下肢鎖骨骨折肩胛骨骨折肱骨干骨折肱骨棵上骨折Colles骨折共計(jì)18種股骨頸骨折股骨干骨折股骨下端骨折脛腓骨干骨折踝部骨折共計(jì)15種骨科病人護(hù)理第69頁解剖概要 肱骨髁上與胸大肌止點(diǎn)骨折 中、下1/3處骨折 （一）肱骨干骨折(fracture of the humeral shaft)病 因直接暴力：橫形或粉碎性骨折間接暴力：中下1/3處骨折 斜形螺旋形常合并橈神經(jīng)損傷骨科病人護(hù)理第70頁傷肢疼痛、腫脹、皮下淤血、功效障礙假關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部畸形，可合并橈神經(jīng)損傷 垂腕畸形 拇指不能背伸 手背橈側(cè)皮膚感覺減退癥狀體征骨科病人護(hù)理第71頁手法復(fù)位、外

17、固定 麻醉-局麻或臂叢神經(jīng)麻醉 體位-仰臥 固定-小夾板或石膏切開復(fù)位、內(nèi)固定 麻醉-臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 固定-鋼板螺釘或髓內(nèi)針處理標(biāo)準(zhǔn)骨科病人護(hù)理第72頁護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)（1）預(yù)防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬 觀察患肢血運(yùn) 主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)（2）減輕疼痛 止痛藥 合理體位骨科病人護(hù)理第73頁解剖概要 肱骨干與肱骨髁交界處骨折多見于5-12歲兒童可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷可影響骨骺發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻 或肘外翻畸形（二）肱骨踝上骨折（supracondylar fracture of the humerus)骨科病人護(hù)理第74頁伸直型（多見）間接暴力 可損傷肱A、正中N（橈N或尺N）屈曲型（少見） 病因及分類骨科病人護(hù)理第75

18、頁 疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)功效障礙 肘關(guān)節(jié)局部畸形 肘后三角關(guān)系正常癥狀與體征骨科病人護(hù)理第76頁處 理方法切開復(fù)位 內(nèi)固定手法復(fù)位 外固定骨科病人護(hù)理第77頁護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)（1）防止損傷神經(jīng)、血運(yùn)循環(huán)障礙 觀察患肢：有沒有疼痛，蒼白，發(fā)涼，麻木 檢驗(yàn)夾板石膏繃帶松緊（2）加強(qiáng)功效鍛煉 第 1 周患肢不活動(dòng) 第2-3周握拳、伸指、腕、肩關(guān)節(jié) 第4-5周肘關(guān)節(jié)屈伸骨科病人護(hù)理第78頁（三）橈骨下端骨折(Colles fracture)橈骨下端2-3cm范圍內(nèi)骨折多由間接暴力所致：中老年人多見Colles骨折(伸直型)：手掌著地而引發(fā)骨折Smith 骨折(屈曲型)：手背著地而引發(fā)骨折病 因骨科病人護(hù)理第79頁腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功效障礙 側(cè)面-“餐叉”樣畸形 正面-“槍刺刀”畸形癥狀與體征.畸形骨科病人護(hù)理第80頁 在局部麻醉下行手法復(fù)位 小夾板或石膏固定3-4周 切開復(fù)位+外固定架固定/內(nèi)固定處 理方法骨科病人護(hù)