膿毒癥sepsis診斷及治療指南

1、膿毒癥sepsis診斷及治療指南膿毒癥sepsis診斷及治療指南第1頁2內(nèi)容提要相關(guān)概念臨床表現(xiàn)診療治療膿毒癥sepsis診斷及治療指南第2頁3Definitions of Sepsis膿毒癥基礎(chǔ)概念膿毒癥sepsis診斷及治療指南第3頁4Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)全身炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Severe sepsis嚴(yán)重膿毒癥Septic shock膿毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)多器官功效障礙Sepsis Synd

2、rome膿毒癥sepsis診斷及治療指南第4頁5概念膿毒癥sepsis診斷及治療指南第5頁6概念菌血癥血液中有生存細(xì)菌（或真菌）全身炎性反應(yīng)綜合癥T38C 或20/min 或PaCO290/minWBC1/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2項）膿毒癥sepsis診斷及治療指南第6頁7概念膿毒癥：感染引發(fā)兩項或以上全身炎性反應(yīng)綜合癥表現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功效不良、或（和）低灌注、或（和）低血壓征象，如代謝性酸中毒、急性精神狀態(tài)改變、少尿或者急性呼吸窘迫綜合癥膿毒癥sepsis診斷及治療指南第7頁8概念膿毒性休克：膿毒癥伴液體復(fù)蘇無反應(yīng)低血壓， plus 上述嚴(yán)重膿毒癥列舉器官

3、機能不良o(jì)r 灌注異常多器官功效障礙：一個以上器官機能障礙，需要干預(yù)來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定膿毒癥sepsis診斷及治療指南第8頁9概念宿主對微生物感染全身炎癥反應(yīng)Sepsis=感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功效不全Septic shock=Severe sepsis+液體復(fù)蘇難以糾正低血壓MODS超出一個器官機能障礙診療不需要陽性血培養(yǎng)結(jié)果 1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會膿毒癥sepsis診斷及治療指南第9頁10Sepsis 現(xiàn)實狀況認(rèn)識提升，全球發(fā)病率、死亡率居高不下主要死因 MODS/MOF膿毒癥sepsis診斷及治療指南第10頁11Sepsis 流行

4、病學(xué)美國每年75萬人發(fā)病，22萬死亡美國第十位死亡原因每年有15萬歐洲人死于Sepsis全球天天有1, 400人死于Sepsis中國患病300萬人年，死亡大于100萬（不全統(tǒng)計）膿毒癥sepsis診斷及治療指南第11頁12Sepsis 流行病學(xué)美國SICU每名MODS患者平均花費15萬美元死亡人數(shù)占整個ICU死亡人數(shù)50%是當(dāng)今外科危重病人第一位死因在全部非心血管疾病ICUs，重癥Sepsis是死亡首要原因膿毒癥sepsis診斷及治療指南第12頁13Sepsis原因分析侵襲性操作，如血管導(dǎo)管、尿道導(dǎo)管等廣泛應(yīng)用CDC國家院內(nèi)感染監(jiān)測（NNIS)顯示，院內(nèi)血源性感染最常見，主要是凝固酶陰性葡萄球

5、菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌及真菌真菌菌血癥死亡率高達(dá)50膿毒癥sepsis診斷及治療指南第13頁14Sepsis 病生理感染引發(fā)一個復(fù)雜過程終點 趨化炎性細(xì)胞(趨化因子）釋放細(xì)胞因子(白介素、TNF、干擾素等）觸發(fā)炎性介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng),TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板黏附，深入釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”（cascade effects）樣鏈鎖反應(yīng)，引發(fā)組織細(xì)胞損傷從組織損傷、休克，到多器官衰竭、直至死亡膿毒癥sepsis診斷及治療指南第14頁15Sepsis 病生理炎癥反應(yīng)過分血中炎性介質(zhì)水平與病死率不相關(guān)不能以改

6、變某一個介質(zhì)作為改進預(yù)后主要治療膿毒癥sepsis診斷及治療指南第15頁16器官系統(tǒng)功效不全神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)改變和冷淡、嗜睡膿毒癥性腦病10%-70%死亡率增高Glasgow Coma Scale 13 死亡率增高from 20% to 50%膿毒癥sepsis診斷及治療指南第16頁17器官系統(tǒng)功效不全心血管系統(tǒng)心肌抑制與休克高動力狀態(tài)(early in sepsis)增加 CO 與降低SVR若病情改進，大多可逆膿毒癥sepsis診斷及治療指南第17頁18器官系統(tǒng)功效不全肺臟常見而早出現(xiàn)，經(jīng)常致命共同肺臟終點是ARDS，不論肺炎是否是Sepsis病因胸片異常出現(xiàn)后424小時發(fā)生ARDS膿毒癥s

7、epsis診斷及治療指南第18頁19器官系統(tǒng)功效不全消化系統(tǒng)中空臟器：胃腸動力、應(yīng)激潰瘍實質(zhì)器官： 轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高常見，但整體肝功效衰竭罕見膿毒癥sepsis診斷及治療指南第19頁20Organ System Dysfunction內(nèi)分泌腎上腺皮質(zhì)功效不全垂體功效下降下丘腦體溫調(diào)整機制重設(shè)，發(fā)生體溫不穩(wěn)定狀態(tài)膿毒癥sepsis診斷及治療指南第20頁21癥狀和體征膿毒癥患者表現(xiàn)出全身感染體征：心動過速，呼吸急促，體溫過高或低體溫，以及嚴(yán)重時低血壓繼發(fā)于早期血管擴張和高動力狀態(tài)而表現(xiàn)出皮膚溫暖、潮紅，和肢端良好灌注相反，處于進展性休克而嚴(yán)重低灌注患者展現(xiàn)出花斑和紫紺在尤其早患者，生命體征改變，

8、如心動過速和呼吸急促能夠是唯一Sepsis早期指征膿毒癥sepsis診斷及治療指南第21頁22癥狀和體征確定危險原因免疫缺點狀態(tài)AIDS 感染，惡性腫瘤，糖尿病，脾切除術(shù)后，化療，糖皮質(zhì)激素高齡患者與虛弱患者多伴發(fā)疾病膿毒癥sepsis診斷及治療指南第22頁23診療策略試驗室血液學(xué)檢驗WBC, 不敏感并缺乏特異性Neutrophil count10% bands)Hemoglobin and hematocrit（血色素和或紅細(xì)胞壓積）Platelets（血小板）Thrombocytopenia, PT, APPT, fibrinogen, fibrin split products膿毒癥se

9、psis診斷及治療指南第23頁24診療策略試驗室生化Electrolyte abnormalities（電解質(zhì)異常）乳酸酸中毒 Arterial blood gas, Paco275mmHgLiver functionAmylase and lipase（淀粉酶和脂肪酶）心肌酶損害膿毒癥sepsis診斷及治療指南第24頁25感染部位還未明確 盡早確定病原菌血培養(yǎng)最有價值, 抗生素使用前進行，一天之內(nèi)可進行數(shù)次，連續(xù)做3天屢次取血培養(yǎng)體液培養(yǎng)（穿刺取得）經(jīng)氣管插管，氣管切開，氣管鏡取得培養(yǎng)膿毒癥sepsis診斷及治療指南第25頁Sepsis治療（嚴(yán)重膿毒癥治療指南） 基礎(chǔ)、臨床方法、臨床驗證、臨

10、床指南、病死率、指南修正膿毒癥sepsis診斷及治療指南第26頁27治療第一個別A.早期復(fù)蘇膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓連續(xù)過低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接收治療。復(fù)蘇最初6小時目標(biāo)： a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h膿毒癥sepsis診斷及治療指南第27頁28治療第一個別A.早期復(fù)蘇d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2） 70%或混合動靜脈血氧飽和度（SvO2） 65%e)CVP已經(jīng)到達(dá)目標(biāo)，不過ScvO2依舊不能達(dá)70%或者SvO2 依舊不能到達(dá)65%，那么輸注濃

11、縮紅細(xì)胞懸液使Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）膿毒癥sepsis診斷及治療指南第28頁29治療第一個別B.診療1.抗生素使用之前最少要取得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超出48小時血管內(nèi)置管處血液標(biāo)本，同時應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其它培養(yǎng)標(biāo)本,包含尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源其它體液(1C)。2.盡快實施影像學(xué)檢驗以確認(rèn)潛在感染（1C) E膿毒癥sepsis診斷及治療指南第29頁30治療第一個別C.抗生素治療1. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥還未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)

12、用抗生素之前留取適當(dāng)標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素使用(1D)。2a.推薦最初經(jīng)驗性抗感染治療包含反抗全部可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)一個或各種藥品,而且滲透到造成膿毒癥感染病灶中藥品濃度足夠高（1B) D2b.推薦天天評價抗生素治療方案,以到達(dá)理想臨床治療效果,預(yù)防細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,降低毒性及降低費用(1C)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第30頁31治療第一個別C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引發(fā)嚴(yán)重膿毒癥患者,提議采取聯(lián)合治療(2D)2d.提議對中性粒細(xì)胞降低癥患者進行經(jīng)驗性聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,提議聯(lián)合治療不超出3-5天。一

13、旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)單一治療(2D)。3. 推薦療程普通為7-10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全去除或免疫缺點(包含中性粒細(xì)胞降低癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第31頁32治療第一個別D 感染源控制1a.對一些需緊急處理特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診療(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對全部嚴(yán)重膿毒癥患者進行評定,確定是否有可控制感染源存在?？刂萍總z包含引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引發(fā)感染醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥驹搭^控制(1C)。2. 提議對確定為

14、胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(yù)(2B)。new膿毒癥sepsis診斷及治療指南第32頁33治療第一個別D 感染源控制3. 在需要進行病原學(xué)治療時,推薦采取對生理損傷最小有效干預(yù)辦法,比如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其它血管通路后,應(yīng)馬上去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶血管內(nèi)器具(1C)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第33頁34治療第一個別E.液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇。當(dāng)前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其它液體(1B)。 a.試驗表明使用白蛋白是安全,并與晶體液等效 b.使用膠

15、體液可顯著降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。 d.要到達(dá)一樣治療目標(biāo),晶體液量顯著多于膠體液量。 e.晶體液更廉價。2.推薦液體復(fù)蘇初始治療目標(biāo)是使CVP最少到達(dá)8mmHg(機械通氣患者需到達(dá)12 mmHg),之后通常還需要深入液體治療(1C)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第34頁35治療第一個別E.液體療法3a.推薦采取液體沖擊療法,連續(xù)補液直到血流動力學(xué)(比如動脈壓、心率、尿量)得到改進(1D)。3b.對疑有血容量不足患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)最少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥造成器官灌注不足患者,須給予更加快速度更大

16、劑量液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改進時,應(yīng)降低補液速度(1D)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第35頁36治療第一個別F.血管加壓類藥品 1.推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時,就應(yīng)使用血管加壓類藥品以確保低血壓時血流灌注。使用去甲腎上腺素時應(yīng)逐步加量直到MAP到達(dá)65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制訂MAP治療目標(biāo)時應(yīng)考慮到患者以前存在并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選血管加壓藥品(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不提議將腎上腺素、去氧腎上腺素

17、或抗利尿激素作為膿毒性休克首選血管加壓藥品(2C)。0.03 U/min抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.假如去甲腎上腺素或多巴胺效果不顯著,提議將腎上腺素作為首選藥品(2B)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第36頁37治療第一個別F.血管加壓類藥品 4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥品(1A)。 一項大隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和撫慰劑作用時未發(fā)覺顯著差異。所以,當(dāng)前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功效。5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥品患者建立動脈通路(1D)。 在休克時,動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)監(jiān)測

18、數(shù)據(jù)有利于大家依據(jù)血壓情況制訂下一步治療方案膿毒癥sepsis診斷及治療指南第37頁38治療第一個別G. 正性肌力藥品1.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提醒心肌功效障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平療法。2a當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評定液體復(fù)蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選心肌收縮藥品。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第38頁39治療第一個別G. 正性肌力藥品2b假如沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一個心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。2c在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一個血管加壓藥如去甲

19、腎上腺素,以到達(dá)目標(biāo)MAP和心輸出量。2d. 兩項相關(guān)伴膿毒癥ICU重癥患者大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提升到超常水平有益。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第39頁40治療第一個別H. 糖皮質(zhì)激素 1.對于成人膿毒性休克患者,提議靜脈氫化可松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感患者(2C)。 2. 對于須接收糖皮質(zhì)激素成人膿毒癥患者亞群判別,不提議行ACTH興奮試驗(2B)。 3. 假如可取得氫化可松,就不提議選取地塞米松(2B)。4. 假如不能取得氫化可松,且替換激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,提議增加每日口服氟可松(50 g)。假如使用了氫化可松,則氟可松可任意

20、選擇(2C)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第40頁41治療第一個別H. 糖皮質(zhì)激素 5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時,提議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 6. 針對治療膿毒癥目標(biāo),推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量小于氫化可松300mg當(dāng)量(1A)。7. 對于無休克膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第41頁42治療第一個別I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對膿毒癥造成器官功效不全、經(jīng)臨床評定為高死亡危險(大多數(shù)APACHE25或有多器官功效衰竭)成年患者,

21、假如沒有禁忌證,提議接收rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。 B2. 對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(大多數(shù)APACHE20或單個器官衰竭)成年患者,推薦不接收rhAPC治療(1A)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第42頁43治療第一個別J. 血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血特定治療,但有其它可接收原因如腎功效衰竭誘導(dǎo)紅細(xì)胞生成障礙時可用(1B)。3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時,不建 議用新鮮冷凍血漿糾正試驗室凝血異常

22、(2D)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第43頁44治療第一個別J. 血液制品使用 4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計數(shù)5 cmH2O是預(yù)防肺泡萎陷下限。5. 在有經(jīng)驗單位,對需使用可能引發(fā)肺損傷高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓ARDS患者,假如改變體位無過高風(fēng)險,應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。6.有些試驗證實俯臥位可改進患者血氧交換,但一項大型多中心研究并未顯示天天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ ARDS患者死亡率。6A.如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以預(yù)防誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B. 提議床頭抬高

23、30-45度(2C)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第47頁48治療第二個別A.機械通氣7. 僅對符合下述條件少數(shù)ALI/ARDS患者提議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復(fù)。提議維持較低氣管插管閾值(2B)。防止氣管插管有很多好處,如利于交流、降低感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證實,成功施行NIV可改進患者預(yù)后。但遺憾是,在威脅生命低氧血癥患者中,只有小個別適合該方法膿毒癥sepsis診斷及治療指南第48頁49治療第二個別A.機械通氣8. 推薦制訂一套適當(dāng)脫機計劃,為機械通氣患者施行自

24、主呼吸試驗以評定脫離機械通氣能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒, 血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、連續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第49頁50治療第二個別A.機械通氣9. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10. 對已經(jīng)有ALI且無組織低灌注證據(jù)患者,推薦保守補液策略,以降低機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第50頁51治療第二個別B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

25、機械通氣危重患者需鎮(zhèn)靜時,應(yīng)進行麻醉統(tǒng)計并制訂麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可降低機械通氣時間和住ICU天數(shù)。假如機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴到達(dá)預(yù)定鎮(zhèn)靜終點,且天天中止/降低鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥品(1B)。研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU時間。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第51頁52治療第二個別B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 鑒于停藥后肌松藥連續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者防止應(yīng)用肌松藥(NMBA)。假如必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在連續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B) 但一項隨機對照試驗表明,應(yīng)用NBMA并未改進嚴(yán)重膿毒癥患者氧輸送和氧耗。

26、所以,在無顯著指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不提議應(yīng)用 膿毒癥sepsis診斷及治療指南第52頁53治療第二個別C 血糖控制對進入ICU后已初步穩(wěn)定重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。提議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/l）以下(2C)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第53頁54治療第二個別C 血糖控制推薦全部接收靜脈胰島素治療患者用葡萄糖作為熱量起源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,假如血糖值較低,應(yīng)慎重處理,因為動脈血或

27、血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第54頁55治療第二個別C.血糖控制一項在心臟外科ICU進行大型隨機單中心研究顯示,采取強化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率。對住ICU超出5天患者還降低了器官功效障礙,縮短了住ICU時間。但患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加約3倍。兩項研究提出降低患者死亡率血糖閾值介于145180 mg/dl。一項大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)覺,降低平均血糖水平與降低血糖波動一樣主要。 膿毒癥sepsis診斷及治療指南第55頁56治療第二個別D 腎臟替換治療 1. 對重癥膿毒癥合并急性

28、腎功效衰竭患者,連續(xù)腎臟替換治療與間斷血液透析等效(2B)。2. 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,提議予連續(xù)腎替換治療輔助維持液體平衡(2D)。兩項薈萃分析表明,連續(xù)和間斷腎臟替換療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。兩項研究顯示連續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡目標(biāo)。總之,當(dāng)前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功效衰竭時選擇何種替換治療模式結(jié)論。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第56頁57治療第二個別E .碳酸氫鹽治療 對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15患者,不宜使用碳酸氫鈉改進血流動力學(xué)或降低升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注造成高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾

29、生理鹽水和碳酸氫鹽對改進高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或降低升壓藥需求無顯著差異,但研究較少納入pH7.15患者。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第57頁58治療第二個別E .碳酸氫鹽治療 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、降低血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求影響尚不清楚膿毒癥sepsis診斷及治療指南第58頁59治療第二個別F. 預(yù)防深靜脈血栓形成1.對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板降低、嚴(yán)重凝血功效

30、障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2. 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防辦法如逐步加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第59頁60治療第二個別F. 預(yù)防深靜脈血栓形成3. 對非常高?；颊呷鐕?yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,提議聯(lián)合藥品和機械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。4. 鑒于已在其它高?；颊咧凶C實LMWH優(yōu)勢,所以對非常高?；颊?提議使用LMWH而非膿毒癥sepsis診斷及治療指南第60頁61治療第二個別G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)

31、激性潰瘍造成上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險。Cook等一項納入1200例患者試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第61頁62治療第二個別H 選擇性腸道凈化 教授對選擇性腸道凈化 (SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。所以當(dāng)前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD提議。經(jīng)驗顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可降低感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第62頁63治療第二個

32、別H 選擇性腸道凈化 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU患者院內(nèi)(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD主要目標(biāo)可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。SDD主要作用為預(yù)防VAP,所以有必要對SDD與非抗菌VAP干預(yù)伎倆如呼吸機干預(yù)體系進行比較。盡管包含腸內(nèi)萬古霉素研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染可能。 膿毒癥sepsis診斷及治療指南第63頁64治療第二個別I. 支持程度考慮 推薦與患者及家眷討論深入診療計劃,包含可能轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實治療目標(biāo)(1D)。膿毒癥sepsis診斷及治療指南第64頁65關(guān)鍵提議 膿毒癥患者在診療后最初6小時早期目標(biāo)性復(fù)蘇（1C） 應(yīng)快速采取各種診療辦法以確定可能感染源（1C） 在膿毒癥診療后1小時內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B） 應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥品使用是否合理方便采取適當(dāng)窄譜抗生素（1C）膿毒癥sepsis診斷及治療指南第65頁66關(guān)鍵提議 抗生素使用時間普通為7-10天，可依據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整(1D) 感染源控制方法選擇要注意權(quán)衡利弊（1B） 液體復(fù)蘇要注意循環(huán)灌注壓力（1C） 液體復(fù)蘇速率取決于循環(huán)灌注壓升高，不過對組織灌注沒有改進（1D） 用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來維持最初復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓65mmHg （1C）對液體補充充分但心輸出量仍低病人，可使