新護(hù)士培訓(xùn)(表格式護(hù)理文書)課件

1、表格式護(hù)理文書 李希梅一、表格式護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求 護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。基本要求：1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用2

2、4小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。(只寫第一診斷。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長)2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)4042之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)“在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”， 將第1

3、次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項：在體溫單4042橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。 3、體溫低于35（含35）時，為體溫不升，在35橫線下測量時間點頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點“”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（四）體溫單底欄填寫要求 1、底欄項目填寫大小便

4、次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1；1/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表 示4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日

5、記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。 6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。7、體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床” 8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。 體溫單參考格式見附件13、一般

6、情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連 。 5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的

7、時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準(zhǔn)確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。（觀察巡視）7、規(guī)范記錄出入液量

8、并定時總結(jié)。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。病危（病重）護(hù)理記錄單參考格式見附件2。四、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌?/p>

9、手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別 、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、 手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間 、手術(shù)結(jié)束時間 、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。 3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位

10、、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽 （1）手術(shù)敷料、器械清點記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“”表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）

11、手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單共兩頁，第1頁印刷字體使用黑色，第2頁印刷字體使用綠色，建議采用正反面印刷 住院病人運(yùn)行病案安排體溫表（按時期先后倒排）長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）臨時醫(yī)囑單（按時期先后倒排）入院記錄住院記錄（學(xué)生或兩年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷）病程記錄（按日期先后倒排）住院病人病案安排術(shù)前討論記錄麻醉前訪視記錄會診記錄（按會診日期先后倒排，未會診時放在體溫單之前）手術(shù)的各種記

12、錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。住院病人病案安排知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。特殊治療記錄單特殊檢查、特殊治療審批表檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。、檢查報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙張左邊。護(hù)理記錄單，排列順序為入園護(hù)理評估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其他護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類型按日期先后排序）。住院病案首頁入院證門診病歷其他

13、：外院資料，臨床路徑表單等住院病人病案安排檢查報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙張左邊。護(hù)理記錄單，排列順序為入園護(hù)理評估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其他護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類型按日期先后排序）。住院病案首頁入院證門診病歷其他：外院資料，臨床路徑表單等我院住院運(yùn)行病歷排序體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。出院病歷順序排序疑難病例討論記錄術(shù)前討論記錄護(hù)理單胎盤處理告知、處置單評分表病案首頁入院記錄醫(yī)患溝通記錄病程記錄出院記錄醫(yī)囑單手術(shù)同意書麻醉會診麻醉前會診記錄單麻醉同意書麻醉安全檢查流程表手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)安全核對表麻醉記錄手術(shù)記錄手