胃早癌鏡下診治

1、胃早癌鏡下診治胃早癌鏡下診治第1頁(yè) 中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率排名前六位中，胃腸道惡性腫瘤占據(jù)“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌列第5、2、6位胃早癌鏡下診治第2頁(yè)胃早癌鏡下診治第3頁(yè)胃早癌鏡下診治第4頁(yè)胃早癌鏡下診治第5頁(yè)胃早癌鏡下診治第6頁(yè)胃早癌鏡下診治第7頁(yè) 定義及術(shù)語(yǔ)本共識(shí)意見所稱胃癌包含食管胃交界部癌(賁門癌)1.早期胃癌：癌組織僅局限于胃粘膜層或粘膜下層，不論有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌：病灶最大徑 5mm，小胃癌：病灶最大徑5-10mm2.胃癌前狀態(tài)：癌前疾病和癌前病變癌前疾?。号R床概念，與胃癌相關(guān)胃良性疾病，有發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、

2、手術(shù)后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、惡性貧血等癌前病變：病理學(xué)概念，已證實(shí)與胃癌發(fā)生親密相關(guān)病理改變，即異型增生=上皮內(nèi)瘤變胃早癌鏡下診治第8頁(yè)胃早癌鏡下診治第9頁(yè)胃早癌鏡下診治第10頁(yè) 危險(xiǎn)原因胃早癌鏡下診治第11頁(yè) 報(bào)警信號(hào)胃早癌鏡下診治第12頁(yè)為了早期診療，應(yīng)對(duì)以下高危人群進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)。 40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者； 慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者； 胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者； 胃息肉尤其是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者； 惡性貧血患者。胃早癌鏡下診治第13頁(yè) 病理學(xué)胃早癌鏡下診治第14頁(yè)依據(jù)我國(guó)國(guó)情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1

3、項(xiàng)和2-6項(xiàng)中任一項(xiàng)均應(yīng)列為胃癌高危人群年紀(jì)40歲以上，男女不限胃癌高發(fā)地域人群H.pylori感染者既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血、等胃癌前疾病胃癌患者一級(jí)親屬存在胃癌其它高危原因（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）胃早癌鏡下診治第15頁(yè)胃早癌鏡下診治第16頁(yè) 內(nèi)鏡診療胃早癌鏡下診治第17頁(yè)胃早癌鏡下診治第18頁(yè)胃早癌鏡下診治第19頁(yè)胃早癌鏡下診治第20頁(yè)胃早癌鏡下診治第21頁(yè)白光胃鏡下主要特點(diǎn)： 1.病變有明確邊界 2.病變有色澤及表面微細(xì)結(jié)構(gòu)改變，發(fā)紅者多為高分化腺癌，發(fā)白者多為低分化腺癌 3.多數(shù)早癌合并顯著萎縮和腸化生胃早癌鏡下診治第22頁(yè)胃

4、早癌鏡下診治第23頁(yè)胃早癌鏡下診治第24頁(yè)胃早癌鏡下診治第25頁(yè)胃早癌鏡下診治第26頁(yè)胃早癌鏡下診治第27頁(yè)胃早癌鏡下診治第28頁(yè)胃早癌鏡下診治第29頁(yè)胃早癌鏡下診治第30頁(yè)胃早癌鏡下診治第31頁(yè)胃早癌鏡下診治第32頁(yè)胃早癌鏡下診治第33頁(yè)胃早癌鏡下診治第34頁(yè)胃早癌鏡下診治第35頁(yè)胃早癌鏡下診治第36頁(yè)胃早癌鏡下診治第37頁(yè)胃早癌鏡下診治第38頁(yè)胃早癌鏡下診治第39頁(yè)胃早癌鏡下診治第40頁(yè)胃早癌鏡下診治第41頁(yè)胃早癌鏡下診治第42頁(yè) 超聲內(nèi)鏡胃早癌鏡下診治第43頁(yè)胃早癌鏡下診治第44頁(yè)胃早癌鏡下診治第45頁(yè) 早期胃癌胃早癌鏡下診治第46頁(yè)胃早癌鏡下診治第47頁(yè)胃早癌鏡下診治第48頁(yè)胃早癌鏡下

5、診治第49頁(yè)胃早癌鏡下診治第50頁(yè)胃早癌鏡下診治第51頁(yè)胃早癌鏡下診治第52頁(yè)胃早癌鏡下診治第53頁(yè)胃早癌鏡下診治第54頁(yè)胃早癌鏡下診治第55頁(yè)56胃早癌鏡下診治第56頁(yè)胃早癌鏡下診治第57頁(yè)胃早癌鏡下診治第58頁(yè)胃早癌鏡下診治第59頁(yè)胃早癌鏡下診治第60頁(yè)胃早癌鏡下診治第61頁(yè)胃早癌鏡下診治第62頁(yè)胃早癌鏡下診治第63頁(yè)胃早癌鏡下診治第64頁(yè)超聲：粘膜層、粘膜肌層、粘膜下層、肌層、漿膜層胃早癌鏡下診治第65頁(yè)上皮層淋巴細(xì)胞聚集固有層固有腺黏膜肌層黏膜下層黏膜下層擴(kuò)張血管黏膜下層血管固有層血管正常腺體異常腺體胃早癌鏡下診治第66頁(yè) 早癌深度劃分胃早癌鏡下診治第67頁(yè)胃早癌鏡下診治第68頁(yè)胃早癌

6、鏡下診治第69頁(yè)胃早癌鏡下診治第70頁(yè)胃早癌鏡下診治第71頁(yè)胃早癌鏡下診治第72頁(yè)胃早癌鏡下診治第73頁(yè)胃早癌鏡下診治第74頁(yè)胃早癌鏡下診治第75頁(yè)胃早癌鏡下診治第76頁(yè)胃早癌鏡下診治第77頁(yè)胃早癌鏡下診治第78頁(yè)胃早癌鏡下診治第79頁(yè)胃早癌鏡下診治第80頁(yè)胃早癌鏡下診治第81頁(yè)胃早癌鏡下診治第82頁(yè)胃早癌鏡下診治第83頁(yè)胃早癌鏡下診治第84頁(yè)胃早癌鏡下診治第85頁(yè)胃早癌鏡下診治第86頁(yè)胃早癌鏡下診治第87頁(yè)胃早癌鏡下診治第88頁(yè)胃早癌鏡下診治第89頁(yè)胃早癌鏡下診治第90頁(yè)胃早癌鏡下診治第91頁(yè)胃早癌鏡下診治第92頁(yè)胃早癌鏡下診治第93頁(yè)胃早癌鏡下診治第94頁(yè)胃早癌鏡下診治第95頁(yè)胃早癌鏡下診

7、治第96頁(yè)胃早癌鏡下診治第97頁(yè)胃早癌鏡下診治第98頁(yè)胃早癌鏡下診治第99頁(yè)內(nèi)鏡檢驗(yàn)組織病理學(xué)如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)覺可疑病灶，可不取活組織檢驗(yàn)如發(fā)覺可疑病灶，應(yīng)取活組織檢驗(yàn)，取活組織塊數(shù)視病灶大小而定。按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變最大徑1 cm，取標(biāo)本數(shù)2塊；2 cm，取標(biāo)本數(shù)3塊；3 cm，取標(biāo)本數(shù)4塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度應(yīng)達(dá)粘膜肌層胃早癌鏡下診治第100頁(yè)早期胃癌內(nèi)鏡檢驗(yàn)及隨訪流程嚴(yán)格內(nèi)鏡檢驗(yàn)前準(zhǔn)備多處檢驗(yàn)取活組織檢驗(yàn)取活組織檢驗(yàn)和隨訪根除Hp治療每3年精查每年精查每12個(gè)月精查內(nèi)鏡下未發(fā)覺局灶病變內(nèi)鏡下發(fā)覺局灶病變低等級(jí)上皮內(nèi)瘤變高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變胃癌內(nèi)鏡切除內(nèi)鏡切除或外科手

8、術(shù)內(nèi)鏡隨訪普通內(nèi)鏡檢驗(yàn)、染色或放大內(nèi)鏡等檢驗(yàn)技術(shù)注：虛線表示可能性萎縮或腸上皮化生低等級(jí)上皮內(nèi)瘤變高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變胃早癌鏡下診治第101頁(yè)術(shù)前評(píng)定 病灶浸潤(rùn)深度、范圍及轉(zhuǎn)移methodapplicationadvantage/disadvantageEUSLocal stagingprecise, 5mm, Identification of vascular or lymphonode,safety predictionCTDistant metastasisnot a first, distant metastasis, assisted assessmentMRIdistant meta

9、stasislower precise or accuracy than CTPET-CTdistant metastasislower sensitivity especially in N1 than CT, higher fees本共識(shí)推薦EUS和CT作為評(píng)定早期胃癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法胃早癌鏡下診治第102頁(yè)基于腫瘤宏觀形態(tài)深度預(yù)測(cè)胃早癌鏡下診治第103頁(yè)胃早癌鏡下診治第104頁(yè)治療治療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下切除 vs外科切除：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率90%國(guó)際及本共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌首選治療方法已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或還未發(fā)覺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險(xiǎn)較高SM2

10、、SM3，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變?nèi)允走x外科手術(shù)胃早癌鏡下診治第105頁(yè)治療內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療病變切除：EMR ESD病變破壞： 光動(dòng)力療法 APC治療微波治療激光治療不提議首選胃早癌鏡下診治第106頁(yè)（1）病灶最大經(jīng)2cm，無(wú)潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌（2）病灶直徑 3cm，有潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌（3）病灶最大經(jīng) 2cm，無(wú)潰瘍未分化型黏膜內(nèi)癌；（4）病灶直徑 3cm，無(wú)潰瘍分化型黏膜下癌絕對(duì)適應(yīng)癥：我國(guó)較為公認(rèn)早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證 （1）病灶最大徑2cm，不合并潰瘍（2）胃黏膜高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變相對(duì)適應(yīng)癥：除以上條件外早期胃癌，伴有普通情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證胃早癌鏡下

11、診治第107頁(yè)我國(guó)較為公認(rèn)早期胃癌內(nèi)鏡切除禁忌癥 明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌癌癥侵犯固有肌層凝血功效障礙ESD相對(duì)禁忌癥：抬舉征陽(yáng)性；但伴隨ESD技術(shù)熟練，即使抬舉征陽(yáng)性也可安全進(jìn)行ESD手術(shù)胃早癌鏡下診治第108頁(yè)內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD） 內(nèi)鏡激光治療 內(nèi)鏡射頻消融治療 內(nèi)鏡冷凍治療 內(nèi)鏡藥品治療 等等胃早癌鏡下診治第109頁(yè)EMR 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）是對(duì)扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無(wú)蒂息肉經(jīng)內(nèi)鏡下辦法（注射和吸引）使病變與其固有層分離，造成一假蒂，然后圈套電切技術(shù)。最常

12、見是透明帽法和套扎器法。內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopy piecemeal mucosal resection，EMPR）指將病灶分幾個(gè)別屢次切除，適合用于病變最大徑2cm巨大平坦病變且傳統(tǒng)EMR法無(wú)法一次性完整切除。胃早癌鏡下診治第110頁(yè)EMRC 基礎(chǔ)手法治療EMR胃早癌鏡下診治第111頁(yè)治療EMR賁門部息肉病灶分次切除PEMR胃早癌鏡下診治第112頁(yè)ESD內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全層，粘膜肌層及大個(gè)別粘膜下層。整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平到達(dá)水平、垂

13、直切緣均為陰性。治愈性切除：無(wú)或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)完整切除。胃早癌鏡下診治第113頁(yè)ESD流程胃早癌鏡下診治第114頁(yè)早期胃癌ESD胃早癌鏡下診治第115頁(yè)ESD療效評(píng)定 ESD治療胃早癌可實(shí)現(xiàn)較高整塊切除率（92%97%）和完整切除率（73.6%94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%97.1%和100%。胃早癌鏡下診治第116頁(yè)ESD適應(yīng)癥（胃）1.不論病灶大小，無(wú)合并潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌。2.腫瘤直徑30mm、合并潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌。3.腫瘤直徑30mm、無(wú)合并潰瘍分化型SM1黏膜下癌。4.腫瘤直徑20mm、無(wú)合并潰瘍未分化型黏膜內(nèi)癌。5.20mm胃黏膜高等級(jí)上皮內(nèi)瘤變。6.EMR術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難黏膜病變。7.高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證。胃早癌鏡下診治第117頁(yè)術(shù)后隨訪對(duì)癌前病變患者，在ESD術(shù)后定時(shí)隨訪，第1年及第2年各行內(nèi)鏡檢驗(yàn)1次，以后每3年連續(xù)隨訪1次。早癌ESD術(shù)后3、6、12個(gè)月定時(shí)內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標(biāo)和影像學(xué)檢驗(yàn)；無(wú)殘留或復(fù)發(fā)者術(shù)后每年連續(xù)隨訪1次；殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手 術(shù)切除，每3個(gè)月隨訪1次；病變完全去除后