甲狀腺疾病的主要內容

1、甲狀腺疾病的主要內容甲狀腺疾病的主要內容第1頁單純性甲狀腺腫甲狀腺功效亢進外科治療甲狀腺癌甲狀腺結節(jié)診療和處理標準頸部腫塊 主要內容甲狀腺疾病的主要內容第2頁解剖生理概要部位：甲狀軟骨下方、氣管兩旁組成：左右兩個側葉 峽部 錐體葉甲狀腺被膜：內層（固有被膜） 很薄 緊貼腺體并形成纖維束伸入到腺實質內 外層（外科被膜） 包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上隨吞咽而上下移動甲狀腺疾病的主要內容第3頁甲狀腺血供及淋巴動脈：甲狀腺上A (頸外A) 甲狀腺下A (鎖骨下A)靜脈：甲狀腺上V（頸內靜脈） 甲狀腺中V（頸內靜脈） 甲狀腺下V（無名靜脈）甲狀腺疾病的主要內容第4頁淋巴：甲狀腺淋巴液流入沿頸內靜脈

2、排列頸深淋巴結甲狀腺疾病的主要內容第5頁毗鄰神經(jīng)喉返神經(jīng):來自迷走神經(jīng) 支配聲帶運動 損傷 聲音嘶啞喉上神經(jīng):來自迷走神經(jīng) 內支(感覺支)分布在喉粘膜 外支(運動支)支配環(huán)甲肌 損傷 飲水嗆咳 音調降低甲狀腺疾病的主要內容第6頁甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉后面，數(shù)目不定，普通為4枚。甲狀腺疾病的主要內容第7頁甲狀腺生理功效合成 貯存 分泌甲狀腺素-四碘甲狀腺原氨酸(T4) 90% 三碘甲狀腺原氨酸(T3) 10%甲狀腺素主要作用：1.增加全身組織細胞氧消耗及熱量產(chǎn)生 2.促進蛋白質、碳水化合物和脂肪分解 3.促進人體生長發(fā)育及組織分化甲狀腺素主要調整機制 下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制系統(tǒng): 下

3、丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 垂體前葉分泌促甲狀腺素(TSH) 直接刺激和加速甲狀腺分泌并促進甲狀腺素合成(T4、T3)。甲狀腺素釋放 又對TSH起反饋性抑制作用 甲狀腺腺體內本身調整系統(tǒng): 高碘甲狀腺攝碘，T3、T4合成 甲狀腺攝碘，T3、T4合成甲狀腺疾病的主要內容第8頁單純性甲狀腺腫病因：甲狀腺素原料(碘)缺乏（環(huán)境缺碘，“地方性甲狀腺腫”） 甲狀腺素需要量增高（青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女） 甲狀腺素合成和分泌障礙病因分類：地方性： 缺碘T3、T4合成TSH 散發(fā)性： TSH、對TSH敏感性、TSH類似物、其它生長因子 生理性： T3、T4合成相對TSH 先天性： T3、T4合

4、成TSH 病理生理： 1. 甲狀腺增生 2. 結節(jié)形成 3. 自主功效形成：繼發(fā)性甲亢 4 .癌變甲狀腺疾病的主要內容第9頁臨床表現(xiàn)： 女性多見 甲狀腺功效和基礎代謝率正常 甲狀腺不一樣程度腫大:彌漫性、結節(jié)性 壓迫癥狀 氣道：壓氣感 呼吸困難 神經(jīng)：聲音嘶啞 食道：吞咽困難 血管：面部腫脹、頸胸靜脈擴張 診療： 病史：居住地 家族性 查體：隨吞咽活動頸部腫物 放射性核素131I顯像檢驗 超聲檢驗- 甲狀腺體積增大、結節(jié) 頸部X線檢驗-確定氣管受壓、移位、狹窄 細胞學檢驗 細針穿刺（確診）預防：食鹽加碘、肌肉注射碘油甲狀腺疾病的主要內容第10頁治療標準生理性甲狀腺腫：宜多食含碘豐富食物如海帶、

5、紫菜等。20歲以下彌漫性單純甲狀腺腫病人：給予小量甲狀腺素。甲狀腺大部切除術：手術指征-因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引發(fā)臨床癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫； 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者； 結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功效亢進者； 結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者；甲狀腺疾病的主要內容第11頁甲狀腺疾病的主要內容第12頁甲狀腺疾病的主要內容第13頁甲狀腺疾病的主要內容第14頁概念：因為各種原因造成正常甲狀腺素分泌反饋控制機制喪失,引發(fā)循環(huán) 中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征疾病總稱。甲狀腺功效亢進外科治療分類：原發(fā)性甲亢-20-40歲，女，突眼。 (Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫) 繼

6、發(fā)性甲亢-結甲，40歲以上，無突眼，心肌損害。 (毒性結節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病) 高功效腺瘤-自主高功效結節(jié)，無突眼。病因：原發(fā)性甲亢-病因不明，屬本身免疫性疾病。 繼發(fā)性甲亢-自主功效。 高功效腺瘤-自主功效。甲狀腺疾病的主要內容第15頁甲狀腺腫大甲狀腺激素分泌過多癥候群1.高代謝癥候群： 怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、食亢消瘦、體重減輕；2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 性情急躁、輕易激動、失眠、幻想、手舌振顫；3.心血管系統(tǒng)： 心悸、心動過速、心律失常、心臟擴充、脈壓差增大； 判斷病情程度和治療效果主要指標！1.基礎代謝率(BMR)測定：BMR=（脈率+脈壓）-111;2.甲狀腺攝131碘率測

7、定： 2小時內131I攝取超出入量25%; 24小時內超出50%，且攝碘高峰提前出現(xiàn);3.血清T3、T4含量測定：T3敏感性較高;臨床表現(xiàn)：特殊檢驗：診療：甲狀腺疾病的主要內容第16頁目標 防止甲亢病人在基礎代謝率高亢情況下進行手術危險； 確保手術順利進行； 預防術后并發(fā)癥發(fā)生；1. 繼發(fā)性甲亢或高功效腺瘤；2. 中度以上原發(fā)性甲亢；3. 腺體較大 伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；4. 抗甲狀腺藥品或131I治療后復發(fā)者或堅持長久用藥有困難者；5. 妊娠早、中期甲亢病人凡含有上述指征者；1. 青少年患者；2. 癥狀較輕者；3. 老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；治療：甲狀腺大

8、部切除術。手術指征-手術禁忌證-術前準備-甲狀腺疾病的主要內容第17頁鎮(zhèn)靜、安眠、消除恐懼、減慢心率、治療心衰（鎮(zhèn)靜劑、心得安、洋地黃等）;頸部攝片、心臟檢驗、心電圖、喉鏡檢驗、BMR；普通準備：術前檢驗：藥品準備：降低BMR。 -先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周； -單用碘劑23周控制甲亢，若無效加用硫脲類； -單專心得安，或聯(lián)合碘劑；硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制本身抗體產(chǎn)生。 缺點：使甲狀腺充血。碘 劑：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4釋放,降低甲狀腺充血。 使用方法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid。心得安：受體阻制劑，控制甲亢癥狀。 使用方法：2060 mg Q6h 4-7日。

9、術后：繼用碘劑16滴Tid遞減至3滴。甲狀腺疾病的主要內容第18頁原 因-處理上血管時未緊貼上極、集束結扎。臨床表現(xiàn)-外（運動）支損傷 聲帶松弛、音調降低； 內（感覺）支損傷 飲水嗆咳；處 理-無特殊，6月后健側代償。 術后48小時以內，是術后最危急并發(fā)癥。 原 因-出血和血腫壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)-呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血。處 理-打開切口，去除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開。手術主要并發(fā)癥:1.術后呼吸困難和窒息：2.喉返神經(jīng)損傷：3.喉上神經(jīng)損傷：4.手足抽搐：5. 甲狀腺危象：是甲亢嚴重并發(fā)癥。原 因-切斷、縫扎、鉗夾、牽拉、血腫壓迫、疤痕牽拉。臨

10、床表現(xiàn)-一側損傷引發(fā)聲嘶； 雙側損傷造成失音或嚴重呼吸困難 甚至窒息；處 理-無特殊，6月后健側代償。原 因-誤切、血供破壞，血鈣濃度下降。臨床表現(xiàn)-面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐。處 理-補鈣，vit D3，雙氫速固醇。甲狀腺疾病的主要內容第19頁原 因-術前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制、手術應激。 甲狀腺素過量釋放造成暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象！臨床表現(xiàn)-高熱（39）、脈快（120次/分）、煩躁 、譫妄 、 大汗、嘔吐、 水瀉、昏迷、 虛脫 、休克。治 療-1）腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安； 2）碘劑； 3）氫化可松； 4）鎮(zhèn)靜劑； 5）降溫（37左右）； 6）補液、吸氧； 7）有心衰者

11、加用洋地黃制劑；甲狀腺危象多于術后1236小時內發(fā)生，易死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時給予搶救治療。甲狀腺疾病的主要內容第20頁甲 狀 腺 癌臨床表現(xiàn):1.共同特點：甲狀腺內腫塊，質地硬而固定、表面不光滑；2.腺體在吞咽時移動性??；3.晚期有壓迫癥狀：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難、Horner綜合征；4.侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處痛；局部淋巴結及遠處器官轉移等表現(xiàn)；5.髓樣癌常有腹瀉，顏面潮紅，低血鈣等；1.乳頭狀癌：成人甲狀腺癌60%和兒童甲狀腺癌全部，惡性度低預后好；2.濾泡狀腺癌：占20%，中度惡性；3.未分化癌：占15%，老年人，發(fā)展快速，預后差；4.髓樣癌：占7%，起源C細胞；病理分型:甲

12、狀腺疾病的主要內容第21頁Frequency of Occurrence of Thyroid Malignancies甲狀腺疾病的主要內容第22頁診 斷:1. 兒童時期發(fā)覺甲狀腺結節(jié)，約50為甲狀腺癌;2. 成年男性甲狀腺內單發(fā)結節(jié)為甲狀腺癌較女性高2倍；3. 伴有聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥、頸部淋巴結腫大等；4. 存在多年甲狀腺腫塊在短期內快速增大者;5. 甲狀腺腫塊質硬、固定、頸淋巴結腫大； 病史及查體 輔助檢驗1. 甲狀腺同位素掃描2. 甲狀腺超聲檢驗4. 頸部X線平片檢驗5. 穿刺細胞學檢驗 6. 病理切片檢驗 甲狀腺疾病的主要內容第23頁甲狀腺惡性結節(jié)超聲表現(xiàn)砂礫樣鈣

13、化甲狀腺疾病的主要內容第24頁US Features of Malignant Thyroid NodulesMicrocalcificationsTaller than wideMarked hypoechogenicity (less than adjacent strap muscles)Coarse internal calcificationsMicrolobulationsIrregular marginsInternal blood flowSolid composition甲狀腺疾病的主要內容第25頁細針穿刺細胞學檢驗(Final needle aspiration biops

14、y, FNAB)細針穿刺甲狀腺腫物，抽取微量細胞后涂片，進行細胞學檢驗，超聲引導下準確率高；早期診療甲狀腺癌敏感方法；取材準確率與腫瘤大小相關；診療濾泡狀癌較困難，難于與濾泡狀腺瘤判別。甲狀腺疾病的主要內容第26頁選擇FNA指征Imaging features suggest neoplasmSubstantial growth since prior examination Abnormal lymph nodes: direct node biopsy and biopsy of ipsilateral thyroid nodule甲狀腺疾病的主要內容第27頁結合甲狀腺超聲選擇FNA甲狀腺

15、疾病的主要內容第28頁對低危組cN0不作頸淋巴結清掃，對cN1可作中央?yún)^(qū)淋巴結清掃和改良頸淋巴結清掃；對高危組，應作改良淋巴結清掃；病期較晚，頸淋巴結受侵廣泛，傳統(tǒng)淋巴結清掃；手術治療：其它治療：內分泌治療：終生服用甲狀腺素片，預防甲狀腺功效減退及抑制TSH；放射性核素治療：適用45歲以上，多發(fā)癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者；放射外照射治療：適合用于未分化癌；關于腺體切除范圍關于頸淋巴結清掃標準1.以年紀為原因劃分高危和低危（45歲） 低危組：腺葉及峽部切除，確保切緣無瘤； 高危組：患側腺葉加對側次全或全切除術；2.依據(jù)腫瘤臨床特點 腺葉次全切除術-診療為良性，病理為孤立性乳頭狀微小癌；

16、 腺葉切除加峽部切除術-直徑小于1.5cm，明確局限于一葉； 近全切除術-直徑大于1.5cm，較廣泛一側乳頭狀癌伴有頸淋巴結轉移； 甲狀腺全切除術-高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，多灶性，廣泛轉移；甲狀腺疾病的主要內容第29頁甲狀腺結節(jié)診療和處理標準病 史 ： 不少病人無癥狀 ，有病人可有癥狀，男性更應得到重 視，家族史。2. 體格檢驗 ： 顯著孤立結節(jié)是最主要體征，檢驗務必仔細、全方面； 明確單發(fā) 多發(fā)，彌漫性腫大或是存在其它結節(jié)。 3. 血清學檢驗：甲狀腺球蛋白與腺腫大小相關，判別良惡性無價值； 用于檢測是否存在早期復發(fā)。4. 核素掃描 ： 用于補充體格檢驗所見 ，提供甲狀腺功效活動情況； 多

17、數(shù)冷結節(jié)系良性病變。 （有沒有功效普通不能作為判別良性或惡性依據(jù)）5. 超聲檢驗 ： 顯示囊腫、混合性結節(jié)及實質性結節(jié)，提供甲狀腺解剖 信息，對良惡性腫瘤判別特異性較低。6. 細針穿刺 ： 細胞學檢驗。甲狀腺疾病的主要內容第30頁甲狀腺結節(jié)治療細針穿刺細胞學檢驗良性惡性手術T3、T4手術T3、T4正常或TSH抑制治療3月結節(jié)增大手術結節(jié)或無改變TSH抑制治療再3月無改變手術結節(jié)繼續(xù)治療甲狀腺疾病的主要內容第31頁頸 部 腫 塊頸部炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊，臨床上甚為多見，其中不少是惡性腫瘤。所以，頸部腫塊判別診療有主要意義。分類(按病理性質)腫瘤：原發(fā)性腫瘤-良性、惡性； 轉移性腫瘤-口腔、鼻咽、甲狀腺、肺縱隔等；炎癥：急、慢性淋巴結炎、淋巴結核、涎腺炎、軟組織化膿感染等； 先天性畸形：甲狀舌管囊腫、胸腺咽管囊腫