甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理

1、甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第1頁病情介紹姓名 趙堂 性別 男 年紀(jì)57 床號(hào) 16床 住院號(hào) 100012 入院時(shí)間 -05-17 主訴： 血透21年伴全身骨痛兩年 現(xiàn)病史：患者21年前發(fā)覺尿毒癥，長久進(jìn)行血液透析。近兩年來，患者感全身骨骼及關(guān)節(jié)疼痛，肌力正常，同時(shí)身高變矮約1-2cm左右伴脊柱輕度畸形。查PTH升高，考慮血透后繼發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)。今患者來院，為深入治療收住入院。門診擬“繼發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)，尿毒癥，腎性高血壓”收治入院。病程中，患者感全身關(guān)節(jié)骨痛，無頭昏、頭痛，無水樣便，無腹瀉，無咳嗽，無咳痰，無胸悶、心慌、氣促，無肛門停頓排氣 、排便。起病以來，患者睡眠、精

2、神、食欲欠佳，無大便異常，小便極少。 既往史： 患者身體健康情況尚可。否定“原發(fā)性高血壓，糖尿病”等慢性病史，否定食物及藥品過敏史。否定煙酒等不良癖好。21年起因尿毒癥長久血透治療。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第2頁體格檢驗(yàn)T 36.2 R 18次分 P 82次分 BP120 90mmHg 患者神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺無顯著異常。對(duì)答切題，體查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。頸無抵抗，甲狀腺無腫大，無胸骨叩痛，雙肺呼吸音粗，未聞及顯著干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無

3、壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，無腎區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。全身骨骼、關(guān)節(jié)處均可及壓痛，胸廊無畸形，脊柱輕度側(cè)彎，畸形。左前臂可見動(dòng)靜脈造瘺處，愈合良好，可及血管雜音，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，肌力，肌張力正常。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第3頁 繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)常見并發(fā)癥，SHPT在CKD早期即已 開始，并伴隨腎功效惡化進(jìn)行性加重。低鈣、高磷 和活性維生素D3合成障礙不但是SHPT主要表 現(xiàn)，也參加SHPT發(fā)生與發(fā)展。SHPT患者甲狀 旁腺(PTH)等毒素對(duì)機(jī)體影響，可

4、能與尿毒癥 患者骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚病變、神 經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)。 甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第4頁甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第5頁甲狀旁腺生理分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)整體內(nèi)鈣代謝并維持鈣和磷平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞作用，使骨鈣溶解釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。PTH同時(shí)能抑制腎小管對(duì)磷回收，使尿磷增加、血磷降低。甲狀旁腺損傷可引發(fā)低鈣性抽搐。PTH不受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系，血鈣過低可刺激PTH釋放，反之，血鈣過高則抑制PTH釋放。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第6頁甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺后面內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓

5、形，質(zhì)軟。平均質(zhì)量3540mg。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第7頁病因甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第8頁一）各種原因所致骨軟化癥 1.維生素D缺乏癥 因?yàn)槟c鈣吸收降低而使血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生而分泌過多激素。 2.胃、腸道及肝膽、胰臟疾病，引發(fā)脂溶性維生素D吸收不良，其結(jié)果和維生素D攝入不足一樣，引發(fā)血鈣過低。 3.慢性腎臟病、腎功效不全、腎小單位喪失，腎小球?yàn)V過率降低后，血磷增高，血鈣離子降低，從而刺激甲狀旁腺激素分泌，磷在腎小管再吸收降低，以降低血磷。但在腎功效不全早期，血清免疫活性甲狀旁腺激素早已經(jīng)有升高，如濾過率降至40ml/分鐘時(shí)，血清激素濃度升高更顯著，假如腎功效不全加重時(shí)，血磷連續(xù)顯

6、著增高，甲狀旁腺激素也對(duì)應(yīng)更高。另外在腎功效不全時(shí)還有維生素D活化代謝障礙，1，25-（OH）2D3形成降低，影響腸鈣吸收而加重血鈣過低傾向。 4.長久磷鹽缺乏和低磷血癥 大多是腎小管性酸中毒病變，如Fanconi綜合征，與遺傳相關(guān)低磷血癥或長久服用氫氧化鋁。因?yàn)榫S生素D活化代謝障礙和血磷過低均可造成骨軟化癥和血鈣過低從而刺激甲狀旁腺。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第9頁（二）假性甲狀旁腺功效減退癥 因?yàn)榧谞钆韵偎匦?yīng)器官細(xì)胞缺乏反應(yīng)，血鈣過低，血磷過高，刺激甲狀旁腺。 （三）降鈣素過多 如在甲狀腺髓樣癌，降鈣素過多，也可刺激甲狀旁腺。 （四）其它 如妊娠、哺乳、皮質(zhì)醇增多癥等。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)

7、護(hù)理第10頁發(fā)病機(jī)制 正常生理情況下甲狀旁腺細(xì)胞極少分裂，處于靜息狀態(tài)。CKD時(shí)因?yàn)榈脱}癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏及其受體降低、鈣敏感受體表示下調(diào)、甲狀旁腺激素作用抵抗等原因刺激，甲狀旁腺細(xì)胞功效亢進(jìn)并出現(xiàn)顯著增生，造成PTH過分合成和分泌，進(jìn)而引發(fā)骨骼病變，軟組織和血管鈣化等。 甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第11頁臨床表現(xiàn)一、骨骼系統(tǒng) 1臨床表現(xiàn)：SHPT患者骨骼系統(tǒng)早期無顯著 癥狀，晚期可有：肌無力、酸痛。自發(fā)性肌腱斷 裂。骨折、骨痛，并發(fā)纖維骨炎或軟骨病時(shí)可能有 骨病，但痛無定處，突然胸痛可能為肋骨骨折，多 見于骨質(zhì)降低癥和軟骨病患者。骨骼變形：可發(fā) 生于有腎性佝僂病兒童及嚴(yán)重骨性軟骨

8、病成 人，長骨變彎，多個(gè)椎體骨折可致身材變矮，脊柱 側(cè)彎，駝背，腰椎骨折。生長發(fā)育停滯。有轉(zhuǎn)移 性鈣化者可引發(fā)鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎。 甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第12頁二、心血管系統(tǒng) 心血管疾病(CVD)是終末期腎臟疾病患者死亡主要原因。臨床上可造成心肌缺血心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓，心肌鈣化可造成心肌功效損害，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化可造成心律失常甚至猝死。心臟瓣膜鈣化中主動(dòng)脈瓣和二尖瓣最多見，主動(dòng)脈瓣鈣化、硬化、增厚引發(fā)左心室流出道狹窄。 三、血液系統(tǒng) 終末期腎臟疾病患者有出血傾向，主要表現(xiàn)為皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血或結(jié)膜出血，晚期可有出血性心包炎，可能與血小板功效障礙，血小板與血管壁反應(yīng)相

9、關(guān)。SHPT患者PTH升高，PTH抑制ADP、膠原纖維和凝血酶介導(dǎo)血小板聚集功效，加重出血傾向 。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第13頁四、皮膚病變 皮膚瘙癢是尿毒癥最常見癥狀之一，表現(xiàn)為全身或局部不一樣程度瘙癢，常見于額部、背 部、下肢及前臂等部位，瘙癢為陣發(fā)性，連續(xù)時(shí)間不等，可自行緩解。個(gè)別患者瘙癢僅有癥狀而無皮膚損害，有可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性癢疹、角化性丘疹和單純性苔癬，甚至皮膚潰瘍 。五、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 尿毒癥腦病是終末期腎臟疾病嚴(yán)重并發(fā)癥。早期主要表現(xiàn)為乏力、注意力不集中、易激惹、記憶力減退、失眠、情感冷淡，伴隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)性格和行為異常、定向力障礙、情緒低落、幻想、幻覺和幻聽，甚至自殺傾向，

10、晚期可出現(xiàn)肢體震顫，撲翼樣震顫及肌陣攣；大多數(shù)患者腦電圖異常；影像學(xué)檢驗(yàn)可發(fā)覺腦萎縮，局部低密度病灶及大腦髓質(zhì)病變。 甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第14頁治療辦法 患者于4月18日在全麻下行腔鏡下行甲狀旁腺全切除術(shù)+右前臂甲狀旁腺自體移植。 護(hù)理等級(jí)：兩級(jí) 飲食：半流質(zhì) 引流管：右頸部傷口引流一根 左頸部傷口引流一根 血透 每日測(cè)血壓 兩次 用藥：0.9 NS 100ml+蘭索拉唑1支 5GS 250mL+鹿瓜多肽3支 氨甲環(huán)酸200mL 10葡萄糖酸鈣20mL 靜脈推入 甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第15頁護(hù)理辦法甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第16頁術(shù)前1、 心理護(hù)理 ；向患者說明手術(shù)必要性并介紹這類手

11、術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心，使其能主動(dòng)主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員治療、護(hù)理工作。同時(shí)良好心態(tài)有利于疾病早期康復(fù)。2、飲食指導(dǎo) ；指導(dǎo)患者進(jìn)食低磷低鉀優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。防止干貨，肉湯，肥肉等飲食。3、 骨科疾病護(hù)理 ；通知患者預(yù)防骨折發(fā)生，禁做猛烈運(yùn)動(dòng)，不可提重物，上下床和上廁所時(shí)動(dòng)作要輕緩，外出檢驗(yàn)要坐輪椅，由專員陪護(hù)，護(hù)理人員靜脈穿刺時(shí)防止使用止血帶，以免外力過大造成骨折。指導(dǎo)患者做頸部過伸運(yùn)動(dòng)，因手術(shù)常采取頸后伸體位，提前鍛煉可預(yù)防術(shù)后頸后伸引發(fā)頸部骨折，即取仰臥位用枕墊高背，頭向后仰，每日練習(xí)24次，并維持體位23h，此鍛練還可預(yù)防術(shù)后頭痛。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第17頁術(shù)后：1、 心理護(hù)理

12、 ；向患者講解術(shù)后可能并發(fā)癥，如聲音嘶啞、手足麻木、抽搐等以及骨骼系統(tǒng)癥狀恢復(fù)需要時(shí)間，并及時(shí)向患者匯報(bào)病情好轉(zhuǎn)點(diǎn)點(diǎn)滴滴信息，勉勵(lì)病人消除其恐懼、顧慮情緒。2、全麻術(shù)后平臥六小時(shí)，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)，半臥位。3、觀察生命體征，保持引流管通暢，防止受壓折疊，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。4、勉勵(lì)病人深呼吸，按需給予氧氣。5、指導(dǎo)病人應(yīng)少說話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。6、指導(dǎo)病人保護(hù)頸部傷口：防止術(shù)后頸部彎曲或過伸；防止快速頭部運(yùn)動(dòng)；起立時(shí)用手支持頭部以預(yù)防縫線牽拉。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第18頁7，飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食溫?zé)?，高鈣，低磷飲食。 高鈣食物：牛奶應(yīng)該作為日常補(bǔ)鈣主要食品。其它奶類制

13、品如酸奶、奶酪、 奶片，都是良好鈣起源。海帶蝦皮，豆制品，動(dòng)物骨頭等含鈣量高。 低磷食物：含磷低食物有藕粉、粉條、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。另外，經(jīng)過限制蛋白質(zhì)攝入也可到達(dá)低磷目標(biāo)。也能夠經(jīng)過改變烹調(diào)方法來降低食物中磷，在烹調(diào)魚和瘦肉時(shí)，用水煮一下?lián)瞥?，再進(jìn)行熱炒，能夠降低魚、肉含磷量。 9、床旁備氣管切開包。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第19頁10、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 ；可能發(fā)生術(shù)后出血，呼吸困難甚至窒息，喉上、喉返神經(jīng)損傷，手足抽搐、肺部感染等。觀察患者有沒有語音嘶啞、飲水有沒有嗆咳、呼吸困難等癥狀。（1） 低鈣抽搐：出現(xiàn)手足麻木及抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉支氣管痙攣發(fā)

14、生窒息，多在術(shù)后13d發(fā)生，需靜脈補(bǔ)鈣，床旁備氣管切開包、吸痰器等搶救用物，監(jiān)測(cè)血鈣、補(bǔ)鈣量及效果，要詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，普通術(shù)后2周左右甲狀旁腺功效開始恢復(fù)正常。術(shù)后臥床3d，限制病人活動(dòng)量，預(yù)防出現(xiàn)病理性骨折。（2） 肺部并發(fā)癥護(hù)理：勉勵(lì)其咳嗽，幫助排痰，每日定時(shí)霧化、拍背，做好口腔護(hù)理，保持室內(nèi)空氣流通，加強(qiáng)營養(yǎng)。11、術(shù)后甲狀旁腺功效徹定。出院指導(dǎo)； 出院后囑患者連續(xù)服用鈣劑至血鈣恢復(fù)正常且無顯著關(guān)節(jié)疼痛，夜間體內(nèi)鈣含量最低，鈣劑易睡前服用，并配合維生素D以促進(jìn)鈣吸收，定時(shí)來院監(jiān)測(cè)血鈣，36個(gè)月需做X光檢驗(yàn)了解骨質(zhì)情況，每六個(gè)月測(cè)一次骨密度。泌尿系小結(jié)石可經(jīng)過多飲水排出，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)5，如散步、料理家務(wù)。伴隨骨痛癥狀減輕，可增加運(yùn)動(dòng)量促進(jìn)骨骼系統(tǒng)恢復(fù)，普通術(shù)后612個(gè)月骨痛顯著減輕，12年后可恢復(fù)正?；顒?dòng)，但12年內(nèi)仍易發(fā)生骨折，應(yīng)通知患者活動(dòng)時(shí)提升警覺，定時(shí)復(fù)查。甲狀旁腺亢進(jìn)功能亢進(jìn)護(hù)理第20頁出院指