水腫的診斷和鑒別詳解

1、水腫的診斷和鑒別詳解水腫的診斷和鑒別詳解第1頁概 念水腫是指人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)時稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。普通情況下，水腫這一術(shù)語，不包含內(nèi)臟器官局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。水腫的診斷和鑒別詳解第2頁發(fā)生機制 在正常人體中，血管內(nèi)液體不停地從毛細血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另首先組織液又不停從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，二者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。毛細血管小動脈端組織間隙毛細血管小靜脈端動

2、態(tài)平衡液體液體水腫的診斷和鑒別詳解第3頁保持這種平衡主要原因有：毛細血管內(nèi)靜水壓(+)；血漿膠體滲透壓(-)；組織間隙機械壓力（組織壓）(-)；組織液膠體滲透壓(+)。當維持體液平衡原因發(fā)生障礙從而造成組織間液生成大于回吸收時，則可產(chǎn)生水腫。水腫的診斷和鑒別詳解第4頁產(chǎn)生水腫幾項主要原因為：鈉與水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；毛細血管濾過壓升高，如右心衰竭等；毛細血管通透性增高，如急性腎炎等；血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白降低；淋巴回流受阻，如絲蟲病等。水腫的診斷和鑒別詳解第5頁病因與臨床表現(xiàn)全身性水腫 心源性水腫（cardiac edama）：發(fā)生機制:主要機制：有效循環(huán)血量降低，腎血流量

3、降低，繼發(fā)性醛固酮增多引發(fā)鈉水潴留;靜脈瘀血，毛細血管濾過壓增高，組織液回吸收降低。心衰時胃腸道淤血，影響進食及食物消化吸收，造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓減低，組織液回吸收降低；到心衰后期，利尿效果不好，適當補充膠體液是改進利尿效果方法之一。水腫的診斷和鑒別詳解第6頁首先出現(xiàn)于身體下垂部位（下垂部流體靜水壓較高）。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動后顯著，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為顯著。顏面部普通不腫。水腫為對稱性、凹陷性。通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴重時還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭其它表現(xiàn)。水腫特點：臨床表現(xiàn)：主要是右心衰竭表現(xiàn)。水腫的診斷和鑒別詳解第7頁腎源性

4、水腫（renal edema）：可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機制： 鈉、水潴留是腎性水腫基礎(chǔ)機制。主要是由各種原因引發(fā)腎排泄水、鈉降低，造成鈉、水潴留，細胞外液增多，毛細血管靜水壓升高，引發(fā)水腫。各種原因腎排泄水、鈉降低鈉、水潴留細胞外液增多毛細血管靜水壓升高水腫水腫的診斷和鑒別詳解第8頁造成鈉、水潴留可能與以下原因相關(guān)：腎小球超濾系數(shù)（kf）及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡）造成鈉水潴留；大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；腎實質(zhì)缺血，刺激腎素-血管擔心素-醛固酮活性增加，醛固酮活性增加造成鈉、水潴留；腎內(nèi)前列腺素（PGI2、PGE2等）產(chǎn)生降低，致使腎排鈉

5、降低。水腫的診斷和鑒別詳解第9頁水腫特點: 疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時為重度水腫）。 常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功效損害表現(xiàn)。水腫的診斷和鑒別詳解第10頁心源性水腫與腎源性水腫判別水腫的診斷和鑒別詳解第11頁 失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐步向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。肝硬化在臨床上主要有肝功效減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。 主要機制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等。肝源性水腫（hepatic edema）：水腫的診斷和鑒別詳解第12頁營養(yǎng)不良性水腫（nutritional dema）： 發(fā)生機制

6、：因為慢性消耗性疾病長久營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。 特點：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪降低所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液潴留。水腫常從足部開始逐步蔓延至全身。水腫的診斷和鑒別詳解第13頁粘液性水腫（myxedema）:為非凹陷性水腫（是因為組織液含蛋白量較高之故），顏面及下肢較顯著；經(jīng)前期擔心綜合征：特點為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐步消退；其它原因全身性水腫：水腫的診斷和鑒別詳解第14頁藥品性水腫（pharmaco edema）：（1） 抗高血壓藥品： 因為

7、血管擴張作用， 刺激腎素血管擔心素醛固酮系統(tǒng)， 水鈉潴留。如： 鈣通道阻滯劑 （CCBs） 類藥品。（2） 降高血糖藥品： 噻唑烷二酮類 （TZD） 發(fā)生水腫危險性為3%5%， 結(jié)合使用抗高血脂藥， 危險性隨之增加，如結(jié)合使用胰島素， 水腫發(fā)生率為13%16%。出現(xiàn)水腫并不是中止使用這些藥品指征， 但已知有心臟病病人， 在使用這些藥品時應慎重， 發(fā)生急性心力衰竭時應停用藥品。水腫的診斷和鑒別詳解第15頁（3） 抗驚厥、 抗焦慮藥品： 常見于控制神經(jīng)性疼痛， 已知普加巴林和加巴噴丁會引發(fā)5%20%病人水腫， 尤其是聯(lián)合使用TZDs或心功效衰竭III-IV級病人 。（4） 非類固醇類抗炎藥品 （N

8、SAIDs）： 包含非選擇性NSAISs和環(huán)丙烷氧化酶2 （Cox-2） 抑制劑， 使用這些藥品可能造成血壓升高和水腫， 對敏感病人會增加心力衰竭危險。水腫的診斷和鑒別詳解第16頁特發(fā)性水腫（ idiopathic edema）：病因尚不清楚， 可能與毛細血管括約肌收縮降低造成毛細血管床滲透增加， 淋巴滲透性異常， 抗利尿激素 （ADH） 水平上升， 自由水排泄障礙相關(guān)。多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂個別，原因未明，被認為是內(nèi)分泌功效失調(diào)與直立體位反應異常所致，立臥位水試驗有利于診療；其它：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫。水腫的診斷和鑒別詳解第17頁

9、常因為局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。 如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。局部性水腫水腫的診斷和鑒別詳解第18頁靜脈源性水腫 下肢深靜脈血栓形成 （DVT） 和慢性靜脈功效不全 （CVI） 是下肢水腫最常見原因。搜集病史時， 應該注意DVT形成危險原因： 靜脈血流遲緩、 血管損傷和血液高凝。DVT常見體征包含， 疼痛、 觸痛、 水腫和紅斑， 通常是單側(cè)性， 經(jīng)過肢體duplex超聲檢驗和血液D-dimer檢驗， 普通能夠確診。CVI所致水腫是單側(cè)或雙側(cè)凹陷性水腫， 早期抬高肢體可消退， 伴隨疾病發(fā)展， 纖維化組織取代了正常組織， 水腫也可轉(zhuǎn)為

10、非凹陷性， 常伴有淺靜脈曲張、 肢體含鐵血黃素郁積致色素從容， 靜脈郁積性皮炎和內(nèi)踝上足靴區(qū)潰瘍， 而肢體疼痛較為少見。水腫的診斷和鑒別詳解第19頁伴隨癥狀水腫伴肝腫大者：可為心源性（同時有頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血表現(xiàn)）、肝源性與營養(yǎng)不良性。水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提醒因為心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。水腫與月經(jīng)周期有顯著關(guān)系者可見于經(jīng)前期擔心綜合征。水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良。水腫的診斷和鑒別詳解第20頁病史采集（1） 發(fā)病情況， 連續(xù)時間， 遲緩出現(xiàn)還是突然發(fā)生。（2） 病變部位： 全身還是僅位于某一特定部位， 一側(cè)

11、還是雙側(cè)肢體， 上肢還是下肢。（3） 病變特征： 凹陷或非凹陷性水腫，疼痛和壓痛， 皮膚有沒有破損、 增生和色澤改變。（4） 伴隨癥狀： 體重增加和降低，有沒有呼吸困難或夜間呼吸困難。（5） 加重原因： 抬高肢體是否減輕， 長時間坐或站立是否加重； 飲食習慣是否攝鹽過多， 使用新藥或改變劑量； 外傷， 臥床不起。（6） 嚴重程度：能否行走， 感到鞋、 戒指、 衣服或腰帶變緊。水腫的診斷和鑒別詳解第21頁體格檢驗 依據(jù)下肢水腫可能病因， 進行全方面和仔細體格檢驗。 注意主要陽性體征， 如： 頸靜脈怒張， 心臟擴充和雜音， 肺部啰音， 腹水和肝頸反流征等。 詳細周圍血管和皮膚檢驗， 注意淺表靜脈顯露和怒張， 動脈搏動減弱或消失， 皮膚顏色、 溫度、 潰瘍和其它病變， 以及感染或外傷體征。觀察上肢和下肢水腫是否同時存在， 測量肢體周徑。單側(cè)肢體水腫者， 應與對側(cè)肢體比較。還應測量病人身高和體重改變， 通常體重增加10%以上，才會出現(xiàn)水腫。 水腫的診斷和鑒