急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

1、急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第1頁概 述危重癥監(jiān)護(hù) 經(jīng)過各種監(jiān)護(hù)伎倆和方法對患者病情改變適時進(jìn)行生命和器官功效監(jiān)測，及時評定病情、提供生命和器官功效支持和細(xì)致護(hù)理 危重癥監(jiān)護(hù) 經(jīng)過各種監(jiān)護(hù)伎倆和方法對患者病情改變適時進(jìn)行生命和器官功效監(jiān)測，及時評定病情、提供生命和器官功效支持和細(xì)致護(hù)理 。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第2頁循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和體溫監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第3頁有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓 免疫功效紊亂期急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第4頁中心靜脈壓（CVP）測定中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下

2、腔靜脈胸腔段壓力。因為靜脈系統(tǒng)容納全身血量50%60%，所以中心靜脈壓改變普通比動脈壓改變早，是反應(yīng)右心功效和血容量主要指標(biāo)。中心靜脈壓監(jiān)測在危重病人監(jiān)護(hù)中應(yīng)用較廣。正常值為5cmH2O12cmH2O。 急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第5頁（一）臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功效、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻骷毙匝h(huán)衰竭是低血容量性還是心源性；少尿或無尿原因是血容量不足還是腎功效衰竭。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第6頁急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第7頁中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)改變，更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提醒有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提醒心功效不全。 中心靜脈壓升高，血

3、壓正常，提醒容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提醒嚴(yán)重心功效不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提醒心功效不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第8頁補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提醒心功效不全。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第9頁（二）適應(yīng)癥 危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能幫助了解是低血容量休克，還是心功效不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，預(yù)防循環(huán)超負(fù)荷危險。 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)分是血容量不足，還是腎功效衰竭，以防

4、止輸血、補(bǔ)液盲目性。 急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第10頁（三）測壓裝置 用三通接頭連接好測壓裝置。三通前端與套管針相連，側(cè)端連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度標(biāo)尺上，或測壓管連接壓力傳感器，經(jīng)過監(jiān)測儀測壓，同時能夠觀察到中心靜脈波形改變。三通尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第11頁零點調(diào)整：將測壓管刻度上“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動。測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面

5、要高于病人實際CVP值，同時不能從上端管口流出。調(diào)整三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)。調(diào)整三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。假如用儀器測壓，可隨時觀察CVP曲線改變和CVP值。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第12頁臥位時零點水平在腋中線上急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第13頁急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第14頁 cvp測定裝置急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第15頁（四）注意事項 CVP管可作為輸液路徑，所以不測壓時可連續(xù)輸液以保持通暢。只能經(jīng)過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護(hù)士不要離開，因為當(dāng)CVP為負(fù)值時，很輕易吸入空氣。 防

6、感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。 急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第16頁以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)整零點。 使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2.45KPa(25cmH2O)時胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機(jī)。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在平靜后1015分鐘測。 疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第17頁（五）影響中心靜脈壓原因病理原因張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低

7、血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液原因交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第18頁藥品原因測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故普通用等滲液測壓。其它原因零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第19頁無創(chuàng)性監(jiān)測無

8、創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功效監(jiān)測心排出量無創(chuàng)監(jiān)測急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第20頁脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(第5生命體征)急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第21頁脈搏氧飽和度（SpO2 ）結(jié)構(gòu)：光電感受器、微處理機(jī)和顯示器原理：不一樣組織吸收光線波長不一樣一定量光線傳到分光光度計探頭氧合血紅旦白吸收可見紅光（660nm），還原血紅蛋白吸收紅外線（940nm）光量轉(zhuǎn)為電信號光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第22頁脈搏氧飽和度（SpO2 ）正常值 SpO2 =HbO2 /(HbO2 + Hb)100%正常值：96100%臨床意義：依據(jù)血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），經(jīng)過氧飽和

9、度了解氧分壓，間接了解病人PaO2高低，方便了解組織氧供情況。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第23頁SaO2與PaO2對應(yīng)對照表SaO2(%) 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2(mmHg) 27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159從此表可看出：PaO270mmg,SaO2已達(dá)94%以上，但PaO2100mmHg,SaO2并不隨PaO2升高而上升。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第24頁急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第25頁干擾原因病理原因靜脈注射染料（如亞甲藍(lán)和靛青綠） 低氧血癥 指甲過長或涂指甲油 血紅蛋白異常 室內(nèi)強(qiáng)光干擾 異常血

10、紅蛋白變異 檢測部位猛烈活動 高鐵血紅蛋白血癥 傳感器放置不到位，產(chǎn)生半影效應(yīng) 硫化血紅蛋白血癥 高壓氧狀態(tài) 顯著靜脈搏動 同側(cè)測量血壓 外周動脈搏動減弱 膚色差異 重度貧血 脈氧儀檢驗顯示氧飽和度低可能原因急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第26頁成人血液通常含有4種類型血紅蛋白,即氧合血紅蛋白(HbO2)、還原血紅蛋白(Hb)、正鐵血紅蛋白(MetHb)、碳氧血紅蛋白(COHb)。急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第27頁急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第28頁氧飽和度測量時手指安放方法圖急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第29頁急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第30頁機(jī)械通氣撤機(jī)監(jiān)測急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第31頁自主呼吸能力容控或壓控控制模式SIMV混合模式壓力支持支持模式CP

11、AP自主模式無或極弱弱強(qiáng)很強(qiáng)急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第32頁監(jiān)測內(nèi)容包含普通監(jiān)測氣道監(jiān)測通氣監(jiān)測氣體交換監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測通氣圖形監(jiān)測急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第33頁通氣監(jiān)測OH 5:003急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第34頁通氣過程中氣道壓力監(jiān)測0急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第35頁通氣圖形監(jiān)測Bildzuschrift Euismod tincidunt ut laoreet dolore急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第36頁臨床綜合情況判斷呼吸衰竭病因已基礎(chǔ)糾正停用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑休克和低血容量已徹底糾正感染控制，體溫正?；謴?fù)到機(jī)械通氣前 很好狀態(tài)自主呼吸平穩(wěn)，呼吸有力有良好吞咽和咳嗽反射吸氧濃度逐步降至40%以下而無顯著呼吸困難或紫紺急危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)第37頁臨床綜合情況判斷呼吸衰竭病因已基礎(chǔ)糾正停用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑休克和低血容量已徹底糾正感染控制，體溫正?；謴?fù)到機(jī)械通氣前 很好狀態(tài)自主呼吸平穩(wěn)，呼吸有力有良好吞咽和咳嗽反