心肌缺血損傷心梗

1、心肌缺血損傷心梗心肌缺血損傷心梗第1頁(yè)臨床工作中常見(jiàn)心電圖來(lái)評(píng)價(jià)患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 假如不結(jié)合臨床病史，單純依賴心電圖來(lái)選擇最適當(dāng)處理方案是無(wú)價(jià)值。當(dāng)然若患者沒(méi)有臨床病史，心電圖既不非常特異也不尤其敏感。心電圖有其不足。比如心電圖完全正常者，可能實(shí)際上存在嚴(yán)重和廣泛冠狀動(dòng)脈病變。另外，急性心肌梗死住院患者，僅半數(shù)以下在發(fā)病早期存在經(jīng)典心電圖改變，高達(dá)20患者心電圖正?；蜉^近正常。心肌缺血心電圖對(duì)心肌缺血診療價(jià)值心肌缺血損傷心梗第2頁(yè)正常情況下心室肌復(fù)極過(guò)程從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜推進(jìn)，心肌缺血引發(fā)復(fù)極過(guò)程發(fā)生改變：心內(nèi)膜下缺血：心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲原來(lái)與心外膜復(fù)極向量抗衡心內(nèi)膜復(fù)

2、極向量降低或消失 ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：心肌復(fù)極次序逆轉(zhuǎn)（心內(nèi)膜先復(fù)極） ST段抬高和T波高尖心肌缺血心電圖類型（1）心肌缺血心肌缺血損傷心梗第3頁(yè)與心肌缺血或損傷相關(guān)T波改變 心肌缺血心肌缺血損傷心梗第4頁(yè)1）T波改變（高尖）心肌缺血可引發(fā)各種T波改變：T波高尖、平坦、倒置或雙向。高尖T波是急性心肌梗死最早改變之一，最常見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)。V1 to V3導(dǎo)聯(lián)孤立高尖T波也可能因?yàn)樽笫液蟊谛募∪毖═波倒置鏡像改變）心肌缺血心肌缺血損傷心梗第5頁(yè)新近發(fā)生下后壁心肌梗死患者V2和V3導(dǎo)聯(lián)高T波，提醒后壁缺血。心肌缺血心肌缺血損傷心梗第6頁(yè)心肌缺血T波增高心肌缺血心肌缺血損

3、傷心梗第7頁(yè)Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina 心肌缺血心肌缺血損傷心梗第8頁(yè)2）T波倒置T波倒置 T波倒置能夠是正常：可出現(xiàn)在III、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)或V2（僅與V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置相關(guān)）；心肌缺血也可造成T波倒置，但必須記?。篒II、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴QRS波主波向下屬于正常。T波倒置深、而對(duì)稱強(qiáng)烈地提醒心肌缺血。心肌缺血心肌缺血損傷心梗第9頁(yè)不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為造成T波心肌缺血心肌缺血損傷心梗第10頁(yè)3）T波雙向改變一些非透壁性心肌缺血患者，表現(xiàn)為雙向T波。尤其是發(fā)生在胸前導(dǎo)聯(lián)是急性心肌缺血特征。雙向

4、T波通常進(jìn)展、演變成對(duì)稱性T波。這些改變發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者，強(qiáng)烈地提醒心肌缺血。 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛強(qiáng)烈地提醒心肌缺血。心肌缺血心肌缺血損傷心梗第11頁(yè)Biphasic T waves in man aged 26with unstable angina心肌缺血心肌缺血損傷心梗第12頁(yè)4）ST段下移（ST depression)經(jīng)典心肌缺血引發(fā)ST段下移。正常ST段通常和T波連接平滑，常造成決定ST段結(jié)束和T波開(kāi)始很困難。經(jīng)典心肌缺血產(chǎn)生ST段下移。正常ST度通常和T波平滑連接，所以要決定哪里是ST段終末個(gè)別和T波開(kāi)始個(gè)別是困難。ST段最早、最細(xì)微改變是ST段變平，引

5、發(fā)ST段和T波之間更顯著角度。心肌缺血心肌缺血損傷心梗第13頁(yè)ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment depression (D)心肌缺血心肌缺血損傷心梗第14頁(yè)缺血性胸痛患者細(xì)微ST段改變： 無(wú)胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時(shí)（下列圖）心肌缺血心肌缺血損傷心梗第15頁(yè)缺血性胸痛患者顯著ST段下移心肌缺血心肌缺

6、血損傷心梗第16頁(yè)非缺血性ST段改變：服地高辛患者（上圖）和左心室肥厚患者（下列圖）心肌缺血心肌缺血損傷心梗第17頁(yè)不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛ST段下移心肌缺血心肌缺血損傷心梗第18頁(yè)5）ST段抬高胸痛患者伴一過(guò)性 ST段抬高是心肌缺血特征，通常見(jiàn)于冠脈痙攣性 (變異型或 Prinzmetals) 心絞痛。其中一個(gè)別患者將會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重近端冠脈狹窄。當(dāng) ST段發(fā)生和消退后，可能隨即出現(xiàn)深T波倒置（甚至沒(méi)有心肌損傷酶學(xué)異常證據(jù)）。 心肌缺血心肌缺血損傷心梗第19頁(yè)胸痛患者可逆性ST段改變：ST段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ募∪毖募∪毖獡p傷心梗第20頁(yè)心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞死三種類型圖

7、形。缺血型改變：主要是心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)和T波改變。損傷型改變：主要為ST段抬高；壞死型改變：梗死部位心肌無(wú)電活動(dòng)，不產(chǎn)生心電向量，但正常心肌照常除極，產(chǎn)生一個(gè)與梗死部位相反綜合向量。因?yàn)樾募」Ｋ乐饕l(fā)生在室間隔和心內(nèi)膜下心肌心室起始0.03-0.04s除極向量背離壞死區(qū)造成面向梗死區(qū)病理性Q波或QS波。心肌梗死急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI )心肌缺血損傷心梗第21頁(yè)急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI )心電圖是診療AMI最基礎(chǔ)輔助工具；各部位心肌接收不一樣冠狀動(dòng)脈供血，心電圖改變含有顯著區(qū)域特征，心電圖對(duì)AM

8、I還有定位意義；急性心肌梗死快速、準(zhǔn)確診療至關(guān)主要，因?yàn)橹鲃?dòng)再灌注治療能改進(jìn)預(yù)后。急性心肌梗死最常見(jiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)最少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心肌梗死引發(fā)ST段抬高輕易被認(rèn)識(shí)。 但搞清楚常見(jiàn)“假”梗死心電圖、防止無(wú)須要溶栓治療是最基礎(chǔ)。心肌梗死心肌缺血損傷心梗第22頁(yè)心肌梗死心電圖演變過(guò)程心肌梗死心肌缺血損傷心梗第23頁(yè)位于梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)能夠同時(shí)統(tǒng)計(jì)到心肌缺血、損傷和壞死心電圖波形改變：缺血型T波最多見(jiàn)，但診療AMI特異性差；損傷型ST改變對(duì)AMI特異性較強(qiáng)，但變異型心絞痛也可出現(xiàn)；經(jīng)典壞死波被認(rèn)為是心肌梗死可靠診療依據(jù)；若三者同時(shí)存在，則AMI診療基礎(chǔ)成立。心肌梗死心肌缺血損傷心梗第24頁(yè)1）超急期

9、改變AMI數(shù)分鐘后首先出現(xiàn)心內(nèi)膜心肌缺血產(chǎn)生高大T波，以后快速出現(xiàn)ST段斜型抬高、并與高聳T波連接，這些表現(xiàn)連續(xù)僅幾個(gè)小時(shí)。超急期T波改變?cè)谇靶乇趯?dǎo)聯(lián)最顯著，與以前心電圖比較輕易被發(fā)覺(jué)。這種T波改變通常在心肌梗死發(fā)作后連續(xù)5到30分鐘，隨即ST段發(fā)生改變。心肌梗死心肌缺血損傷心梗第25頁(yè)超急期T波 心肌梗死心肌缺血損傷心梗第26頁(yè)2）急性期改變（1）ST段改變：在實(shí)際工作中，ST段抬高時(shí)常為最早被認(rèn)識(shí)到心電圖改變，常在癥狀發(fā)作幾小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)。起初ST段可能變直伴ST-T波之間連接點(diǎn)消失。然后T波變寬、ST段抬高，失去正常凹面。深入抬高，ST段演變?yōu)楣诚蛏咸Ц?。ST段抬高程度差異很大，能夠從1

10、0 mm（顯著抬高） 。有時(shí)QRS波、ST段和T波融合形成單向曲線，所謂“巨大R波”或“墓碑”樣改變。下壁心肌梗死ST段抬高可能連續(xù)2周左右消失。前壁心肌梗死ST段抬高可能連續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。假如形成左心室室壁瘤，可能連續(xù)性T波倒置能夠幾個(gè)月，偶然可永久性存在。心肌梗死心肌缺血損傷心梗第27頁(yè)前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高 （表現(xiàn)為 “墓碑”樣 R波）心肌梗死心肌缺血損傷心梗第28頁(yè)病理性Q波：伴隨AMI進(jìn)展，R波振幅降低和病理性，Q波形成，Q波是唯一必定心肌壞死證據(jù)。Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，但時(shí)常發(fā)生在12小時(shí)左右，偶然24小時(shí)后才出現(xiàn)。大面積心肌梗死，Q波可作為永久性心肌壞死

11、標(biāo)志。較局限心肌梗死，在愈合過(guò)程中焦痂能夠收縮，降低了無(wú)電活動(dòng)面積，造成Q波消失。心肌梗死2）急性期改變（2）心肌缺血損傷心梗第29頁(yè)下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波心肌梗死心肌缺血損傷心梗第30頁(yè)T波改變：急性期直立T波開(kāi)始倒置，并逐步加深；壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同時(shí)存在；開(kāi)始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可連續(xù)數(shù)周，屬于心肌梗死演變過(guò)程。 心肌梗死2）急性期改變（3）心肌缺血損傷心梗第31頁(yè)陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長(zhǎng)久連續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁瘤）心肌梗死心肌缺血損傷心梗第32頁(yè)急性期對(duì)應(yīng)性ST段面向急性損傷部位電極能夠統(tǒng)計(jì)到正相電位，背對(duì)損傷部位電極則統(tǒng)

12、計(jì)到負(fù)相電位，產(chǎn)生所謂“鏡像”改變。遠(yuǎn)離梗死區(qū)廣泛ST段下移時(shí)常提醒廣泛血管病變、預(yù)后較差。遠(yuǎn)離梗死部位ST段下移被稱為對(duì)應(yīng)性改變 （相反ST段改變），是診療心肌梗死高度敏感指征。70下壁和30前壁梗死患者可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性改變 經(jīng)典ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但懷疑ST段抬高臨床主要性時(shí)，對(duì)應(yīng)性改變尤其有幫助。對(duì)應(yīng)性改變強(qiáng)烈地提醒急性心肌梗死，特異性、敏感性均90，即使無(wú)對(duì)應(yīng)性改變也不能除外心肌梗死診療。 心肌梗死心肌缺血損傷心梗第33頁(yè)下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn) I、aVL、V1和 V2導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性改變 心肌梗死心肌缺血損傷心梗第34頁(yè)對(duì)應(yīng)性改變：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛ST段下移提醒輕微ST抬高屬于急

13、性梗死 心肌梗死心肌缺血損傷心梗第35頁(yè)梗死部位定位急性心肌梗死心電圖改變可進(jìn)行梗死部位定位，提醒血管病變部位。近端動(dòng)脈阻塞傾向于產(chǎn)生最廣泛心電圖異常。前壁和下壁是最常見(jiàn)梗死部位。前間隔梗死是左前降支動(dòng)脈病變高度特異性標(biāo)志。II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)孤立下壁梗死通常提醒右冠狀動(dòng)脈或盤(pán)旋支遠(yuǎn)端病變。近端盤(pán)旋支病變常引發(fā)側(cè)壁（I、 aVL、 V5 和 V6導(dǎo)聯(lián)）梗死改變。 心肌梗死心肌缺血損傷心梗第36頁(yè)導(dǎo)聯(lián)解剖關(guān)系 下壁 II、 III 和 aVF導(dǎo)聯(lián) 前壁 V1 to V4 導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 右心室 右胸導(dǎo)聯(lián) V1R to V6R 后壁 V7 to V9導(dǎo)聯(lián)心

14、肌梗死梗死部位定位心肌缺血損傷心梗第37頁(yè)左室心肌梗死定位診療前壁前側(cè)壁前間壁高側(cè)壁下壁正后壁后側(cè)壁后下壁（高位后壁）V1+*V2+*V3+*V4+V5+V6+V7+V8+V9+aVl+aVRaVF+心肌缺血損傷心梗第38頁(yè)心肌缺血損傷心梗第39頁(yè)右心室梗死右心室梗死常被忽略，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)右心室損傷不是尤其敏感指標(biāo)。 40右心室梗死與下壁梗死相關(guān)，也可并發(fā)于前壁梗死，極少為孤立性梗死。12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，下壁梗死伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提醒右心室梗死，發(fā)生孤立V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高是極少見(jiàn)。右胸導(dǎo)聯(lián)診療右心室梗死更為敏感。最常應(yīng)有導(dǎo)聯(lián)為V4R（電極被放置在鎖骨中線第5肋間）。下壁梗死患者應(yīng)盡早統(tǒng)計(jì)

15、右胸導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)橛倚氖夜Ｋ繱T段抬高時(shí)間短。心肌梗死心肌缺血損傷心梗第40頁(yè)右胸導(dǎo)聯(lián)電極放置心肌梗死心肌缺血損傷心梗第41頁(yè)急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌缺血損傷心梗第42頁(yè)急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死心肌缺血損傷心梗第43頁(yè)孤立性后壁梗死而不伴下壁改變(V1 - V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移)心肌梗死心肌缺血損傷心梗第44頁(yè)V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高心肌梗死心肌缺血損傷心梗第45頁(yè)急性前間壁心肌梗死心肌缺血損傷心梗第46頁(yè)急性下壁心肌梗死心肌缺血損傷心梗第47頁(yè)急性廣泛前壁及側(cè)壁心肌梗死心肌缺血損傷心梗第48頁(yè)急性非穿透性心肌梗死演變過(guò)程 心肌缺血損傷心梗第49頁(yè)無(wú)并發(fā)癥左束支阻

16、滯STT改變與主波方向相反 （注意V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）ST段抬高相關(guān)疾病心肌缺血損傷心梗第50頁(yè)急性心肌梗死和左束支阻滯：V5和V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（不適當(dāng)改變）V2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)ST顯著抬高( 5mm)；III和aVF 導(dǎo)聯(lián)也存在顯著ST段下移 ST段抬高相關(guān)疾病心肌缺血損傷心梗第51頁(yè)68歲男性患者胸痛伴胸前導(dǎo)聯(lián) ST段下移ST段抬高相關(guān)疾病心肌缺血損傷心梗第52頁(yè)左束支阻滯患者V1導(dǎo)聯(lián)為“不適當(dāng)一致性”（A）；左束支阻滯患者V6導(dǎo)聯(lián)存在“不適當(dāng)一致性”（B）；左束支阻滯患者V1導(dǎo)聯(lián)“過(guò)分適當(dāng)一致性”（C）ST段抬高相關(guān)疾病心肌缺血損傷心梗第53頁(yè)同一例患者入院后快速發(fā)生左束支阻滯 （注意：V3