蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、護(hù)理查房之蛛網(wǎng)膜下腔出血 丁樹(shù)標(biāo)蚌埠醫(yī)學(xué)院2011級(jí)護(hù)本概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemerrhage,SAH)是多種病因致腦底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱(chēng)謂繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH約占急性腦卒中10%。病因和發(fā)病機(jī)制1.病因（1）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（約占50%-85%），最常見(jiàn)，包括先天性動(dòng)脈瘤，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化造成的動(dòng)脈瘤。（2）、血管畸形，約占10%，主要是動(dòng)靜脈畸形，青少年多見(jiàn)（3）、其他，如腦底異常血管網(wǎng)病，血管炎等。（4）、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血

2、危險(xiǎn)因素，高血壓、吸煙，過(guò)量飲酒、有破裂史，瘤體積較大等。2.發(fā)病機(jī)制 病變血管可以自發(fā)破裂，或因情緒激動(dòng)，重體力勞動(dòng)等使血壓突然增高導(dǎo)致破裂，并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起一系列病理過(guò)程臨床表現(xiàn)1.臨床特點(diǎn) a、可見(jiàn)于各年齡組，青壯年多見(jiàn)。 b、多在情緒激動(dòng)、用力，勞作時(shí)發(fā)作。 c、突發(fā)異常劇烈頭部脹痛，炸痛，嘔吐，腦膜刺激 征陽(yáng)性，以頸強(qiáng)直多見(jiàn)。嚴(yán)重頭痛是典型表現(xiàn)。 d、部分病人出現(xiàn)眼底玻璃體膜下片狀出血，視乳頭 水腫或視網(wǎng)膜出血。 e、發(fā)病后一般低到高熱 f、老年人頭痛和腦膜刺激征不典型 2.并發(fā)癥 a、再出血，是SAH嚴(yán)重急性并發(fā)癥。多見(jiàn)于起病4周內(nèi) 以第二周發(fā)病率最高。在病情好轉(zhuǎn)情況下，突發(fā)頭

3、 痛、嘔吐、意識(shí)障礙加深，抽搐等提示再出血。 b、腦血管痙攣，是SAH死亡和傷殘的重要原因，其痙 攣程度與出血量有關(guān)，可繼發(fā)腦梗死，造成偏癱 失語(yǔ)等。 c、腦積水，輕者表現(xiàn)嗜睡，思維緩慢和記憶障礙，重 者出現(xiàn)頭痛嘔吐，意識(shí)障礙。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.頭顱CT 是確診SAH的首選方法，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔 出現(xiàn)高密度影像2.DSA 是確診SAH病 因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤最有價(jià)值的檢查 方法。3、腦脊液 對(duì)確診 SAH最具診斷價(jià)值和特征性 如何治療1、一般治療 脫水降顱壓，控制水腫，調(diào)整血壓，維 持水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防感染。2、防止再出血 a、安靜休息：絕對(duì)臥床4-6周，適當(dāng)適量應(yīng)用地西泮 苯巴比妥等

4、鎮(zhèn)靜劑。 b、調(diào)控血壓：適當(dāng)應(yīng)用各種降壓藥，控制病人情緒 減輕疼痛等因素。 c、應(yīng)用抗纖溶藥物：控制纖溶酶形成，防止動(dòng)脈瘤 周?chē)难獕K溶解引起再出血3防治腦血管痙攣 a、維持血容量和血壓，避免過(guò)度脫水。b、應(yīng)用鈣通道阻滯劑4、防治腦積水 可給予乙酰唑胺口服，亦可用甘露醇和 呋塞米等藥物。5、手術(shù)治療 是防治動(dòng)脈瘤性SAH再出血最佳方法。常用護(hù)理診斷、問(wèn)題、措施及依據(jù)A、頭痛 與腦水腫、顱內(nèi)高壓、繼發(fā)性腦血管痙攣有 關(guān) (1)采用緩解疼痛的方法：聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸，轉(zhuǎn)移注 意力，必要時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。 （2）用藥護(hù)理：甘露醇快速靜滴，注意觀察尿量；尼 莫地平適當(dāng)控制滴速。 （3）心理護(hù)理：消除焦慮，安慰

5、病人。B、潛在并發(fā)癥 再出血 （1）活動(dòng)和休息：絕對(duì)臥床4-6周并抬高床頭15-20度 避免搬動(dòng)和過(guò)早下床。保持病室安靜舒適，減少 一切不良刺激。 （2）避免誘因：如精神緊張、情緒激動(dòng)、用力咳嗽等 （3）病情監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)再出血風(fēng)最大C、其他護(hù)理診斷 1、自理缺陷，和長(zhǎng)期臥床有關(guān) 2、恐懼，和頭痛，擔(dān)心再出血及預(yù)后有關(guān)病例分析1.2.床邊查體：T：35.5 P：82次/分 R：24次/分 BP：188/91mmHg 昏睡，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.5mm，直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)眼球向左凝視。被動(dòng)體位,檢查不合作，體型肥胖，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，

6、心率82次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)聞及病理性雜音，雙側(cè)腱反射減弱3、輔助檢查：外院顱腦CT檢查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血 復(fù)查CT示：右側(cè)顳頂葉內(nèi)血腫 CTA示：右側(cè)后交通大動(dòng)脈瘤4、既往史 :高血壓病史10余年，最高達(dá)160/100mmHg,平時(shí)口服卡托普利、尼福達(dá)、阿司匹林等治療，一般控制在140/90mmHg水平。10年前起多次出現(xiàn)腦梗塞。28床，張桂榮，性別女，60歲，患者因突發(fā)頭痛，嘔吐并意識(shí)障礙6小時(shí)以蛛網(wǎng)膜下腔出血急癥于2015年4月24日收入我科。5、患者現(xiàn)況： 現(xiàn)病人昏迷，可自行睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)存在，四肢間斷不自主活動(dòng)，氣管切開(kāi)處通暢、胃管通暢、尿管

7、通常，左側(cè)股靜脈穿刺處通暢，給抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、保肝及維生素類(lèi)藥物治療。6.臨床診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。A、護(hù)理問(wèn)題及診斷： 1.顱內(nèi)再出血，與顱內(nèi)壓突然增高有關(guān)。 2.顱內(nèi)壓增高 ，與情緒緊張、用力過(guò)度等相關(guān)。 3.腦血管痙攣。 4.教育需求。 5、血腫腔引流管。 6.有感染的危險(xiǎn)。B、護(hù)理措施：1、一般護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察:意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、 生命體征、引流管變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào) （2）保持患者絕對(duì)臥床，抬高床頭15-30度，避免一 切外來(lái)的刺激，防止因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增 加再出血的可能。（3）給予合理飲食，勿食用易導(dǎo) 致便秘的食物，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜 防止因著

8、涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增 加腹壓及反射性的增加而引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。2、引流管護(hù)理： （1）做好氣切護(hù)理：及時(shí)翻身、叩背、吸痰，注意無(wú)菌操作，口腔護(hù)理，吸氧，保持氣道通暢。 （2）胃管護(hù)理： 1）判定胃管位置：放置胃管常見(jiàn)胃管盤(pán)曲在咽部或誤入氣管，引起嗆咳，嚴(yán)峻者致呼吸難題甚至死亡，因此正確無(wú)誤地判定胃管是否在胃內(nèi)至關(guān)重要。 2）胃管的固定：常規(guī)固定法是用膠布或一次性鼻貼固定鼻竇兩側(cè)及面頰部，胃管開(kāi)端反折，用紗布包好，以T形夾夾緊，用別針固定于床單上。 3）留置胃管的長(zhǎng)度：常規(guī)置入胃管長(zhǎng)度為4555cm。根據(jù)循證護(hù)理研究步驟，完善了成人胃腸減壓胃管置入的長(zhǎng)度，即一般長(zhǎng)度在5568c

9、m，但這個(gè)長(zhǎng)度也并不是絕對(duì)的，置管時(shí)要結(jié)合患者實(shí)際情況，不能呆板執(zhí)行教科書(shū)尺度。 4）胃管留置時(shí)間：長(zhǎng)期鼻飼患者7天更換1次胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻咽黏膜刺激性損傷；若為硅膠胃管則每月更換1次。 5）保持胃管通暢：逐日用20ml生理鹽水沖刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不暢。6自潔作用減弱。因此，留置胃管期間，對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)清醒患者囑定時(shí)刷牙。 7）口腔護(hù)理：住院患者在留置胃管期間機(jī)體抵擋力降低，導(dǎo)致口腔的）心理護(hù)理：清醒患者留置胃管時(shí)護(hù)士應(yīng)多與其溝通，加強(qiáng)胃管護(hù)理知識(shí)的宣教，定時(shí)匡助患者翻身，推拿背部、肩頸部，以減輕因頭頸部制動(dòng)及被動(dòng)體位帶來(lái)的不適。3）尿管護(hù)理： 1）保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 2）防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 3）多飲水，常更換臥位，若發(fā)鼓勵(lì)病人現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。 4）訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 5）病人離床活動(dòng)或作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)