透析通路課件

1、血液透析血管通路腎內(nèi)科 汪夢前 言血透患者的“生命線”血管通路血管通路血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。建立并維持一個長期有效的血管通路是保證血液凈化療法順利進(jìn)行和透析充分的首要條件，是維持透析患者的“生命線”。血管通路臨時血管通路臨時導(dǎo)管直接穿刺長期血管通路長期導(dǎo)管動靜脈內(nèi)瘺臨時性血管通路適應(yīng)癥無永久性通路，但需進(jìn)行緊急透析。 急性腎功能不全（ARF） 慢性腎功能不全（CRF）出現(xiàn)急透指癥：嚴(yán)重高血鉀、酸中毒等。中毒搶救血漿置換腎臟替代治療（RRT）病人的永久通路發(fā)生問題，需要短時替代。連續(xù)性腹膜透析（CAPD）病人出現(xiàn)合并癥時的替代：腹

2、膜炎腎移植后急性排異的支持治療。臨時性血管通路方法 深靜脈置管部位 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺（ AVF ） 深靜脈置管深靜脈置管方法：下插至上腔靜脈近心房處/右心房內(nèi)使用壽命：13年導(dǎo)管并發(fā)癥感染 出口感染表現(xiàn)：為出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。處理：加強消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染表現(xiàn)：沿隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出。處理：抗生素2周。嚴(yán)重者拔管。全身感染：表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)。處理：留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素3672小時，無效拔管。導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良血栓形成 處理：溶栓，必要時換管。預(yù)防：肝素封管劑量準(zhǔn)確，定期溶栓。導(dǎo)管位置不良處理

3、：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動靜脈反接、改變病人體位導(dǎo)管脫出處理：少量脫出，嚴(yán)格消毒后復(fù)位，大量脫出，拔管預(yù)防：檢查固定是否牢固；滌綸套是否脫出；若有脫線，及時補縫，避免牽拉導(dǎo)管動靜脈內(nèi)瘺（AVF）方法：皮下動脈與相鄰的淺靜脈吻合特點： 安全、有效 使用方便 失敗率低 合并癥少 使用時間最長AVF常用部位：非優(yōu)勢側(cè)上肢 盡量從遠(yuǎn)端開始腕部：橈A 頭V 橈A 貴要V 尺A 貴要V 尺A 頭V肘部：肱A 貴要V 肱A 頭V 肱A 肘正中VAVF術(shù)后護理術(shù)后如滲血較少可輕壓止血，壓迫時要注意保持血管震顫的存在，如較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并給予結(jié)扎止血。 術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢。術(shù)后早

4、期應(yīng)每日多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓或血腫形成，并及時處理，以提高內(nèi)瘺的成功率。AVF術(shù)后適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可以減輕肢體水腫 。 包扎敷料時不加壓。注意身體姿勢及袖口松緊度，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。術(shù)后始終避免在內(nèi)瘺肢體輸液、輸血、抽血化驗、戴手表、前臂受壓等。內(nèi)瘺成形術(shù)24小時后手部可以適當(dāng)做握拳動作及關(guān)節(jié)運動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。動靜脈內(nèi)瘺 日常護理不宜在內(nèi)瘺肢體輸血、輸液、抽血、及測血壓， 日常外出時，手袋、籃子不能挎在瘺側(cè)前臂。 睡眠時注意避免內(nèi)瘺肢體受壓，冬季注意保暖。內(nèi)瘺側(cè)肢不宜佩戴手表或首飾等物品。內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，穿袖口寬松的衣服。每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮

5、膚動靜脈內(nèi)瘺 日常護理透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內(nèi)瘺切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)生。 要養(yǎng)成早、晚檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。具體方法：將2-3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合處，感覺血管震顫是否存在，還可以用對側(cè)耳朵聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變?nèi)?。?yīng)立即通知醫(yī)生。動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管狹窄 原因：與假性動脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負(fù)壓升高。 處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓形成 形成原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥感染移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓形成，放棄內(nèi)瘺。動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥動脈瘤形成 原因：反復(fù)定點穿