CRRT時(shí)營養(yǎng)的丟失及補(bǔ)充

1、珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT時(shí)營養(yǎng)丟失及補(bǔ)充廣東省臨床重點(diǎn)?？迫鸬浣饘氠t(yī)療CRRT培訓(xùn)中心廣東省創(chuàng)傷救治科研中心重癥救治基地交通事故司法判定技術(shù)研究所重癥救治與判定中心龍國梁第1頁需要處理問題CRRT治療時(shí)各種營養(yǎng)物質(zhì)為何出現(xiàn)改變？ 正常人體對(duì)各種營養(yǎng)物質(zhì)需求量 危重病人代謝特點(diǎn)有何改變？需不需要額外補(bǔ)充？怎樣補(bǔ)充？補(bǔ)多少？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第2頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科正常人體需要營養(yǎng)素需要百分比備注碳水化合物2.5-5g/kg/d(7g/kg/d)50%-60%1g=4kcal脂肪1.0-1.5g/kg/d(2g/kg/d)40%-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時(shí)能夠

2、2g/kg/d）1g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%不作為能量計(jì)算水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬; 9種水溶性維生素；4種脂溶性維生素第3頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重病情代謝特點(diǎn)糖代謝：胰島素抵抗和血糖升高脂代謝：低密度和極低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白降低甘油三酯升高脂肪廓清能力受損代謝率增加： -能量消耗增加30%第4頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重病情代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)代謝：分解代謝增加氨基酸由肌肉釋放后進(jìn)入肝臟，從而合成急性期反應(yīng)蛋白和生成血糖電解質(zhì)代謝 -鉀、鎂

3、、磷酸氫鹽增加：排泄降低，造成血電解質(zhì)增加高鉀血癥、高鎂血癥高磷血癥、低鈣血癥微量元素和維生素代謝 -水溶性維生素和維生素D缺乏，硒缺乏顯著第5頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)激原下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)交感-腎上腺素髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白質(zhì)分解促糖異生負(fù)氮平衡狀態(tài)胰島素分泌胰高血糖素生長激素素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解應(yīng)激性高血糖血漿脂肪酸及酮體第6頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT過程中丟失中、小分子物質(zhì)第7頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT過程中丟失第8頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT過程中丟失第9頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Molecular Clearance第10頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科不一樣分子量溶質(zhì)去除第1

4、1頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科熱量丟失即使CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減；依據(jù)交換液量不一樣，一天熱量丟失可達(dá)1500kcal 計(jì)算病人能量平衡時(shí)，CRRT帶來熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，對(duì)應(yīng)增加熱量攝入第12頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科葡萄糖丟失葡萄糖能夠較輕易透過濾器膜，行CRRT時(shí)大約丟失40-80g/d使用無糖透析液，患者24h糖丟失約為(5722)g糖丟失量取決于患者血糖濃度及透析量 Micha lPCasaer DieterMesotten MietRCSchetz CritCare.;12(4):222第13頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氨基酸丟失 氨基酸分子量小，可經(jīng)濾過膜去

5、除 ；丟失量與CRRT治療劑量、氨基酸血清中濃度相關(guān)， 經(jīng)CRRT每日丟失氨基酸量約為5一10g， 其中丟失 最多是谷氨酰胺，每日0.56.8g；治療開始時(shí)血清谷氨酰胺濃度下降至33%，隨即CRRT過程中丟失量會(huì)超出25-35%（約3g/day) ； 靜脈補(bǔ)充外源性谷氨酰胺并不增加經(jīng)CRRT丟失 。 BellomoR，MartinH，ParkinG，alIntensiveCareMedicine1991,17(7)：399402MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90第14頁3.3.3: 不要為免做

6、或推遲RRT而限制蛋白攝入. 2D3.3.4: 不需透析AKI病人蛋白質(zhì)攝入為0.81.0 g/kg/d 2D, 行RRT為1.01.5 g/kg/d 2D, 行CRRT或者高分解代謝要高達(dá)1.7 g/kg/d.2D3.3.5: AKI病人優(yōu)先考慮腸道營養(yǎng) 2C Section 3: Prevention and Treatment of AKI第15頁CRRT時(shí)隨每升濾出液丟失0.2 g 氨基酸, 總計(jì)天天丟失 1015 g. 另外,依據(jù)RRT方式及濾過膜不一樣天天還要丟失510 g 蛋白質(zhì). PD時(shí)氨基酸與蛋白質(zhì)丟失與此相同. 所以要供給高達(dá)1.7 g/kg/d氨基酸.Section 3:

7、 Prevention and Treatment of AKI第16頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科脂肪乳丟失脂肪在體內(nèi)主要以脂蛋白形式存在，顆粒較大不能被濾過，經(jīng)CRRT丟失能夠忽略 ； 有研究指出，在CRRT期間給予患者脂肪乳劑會(huì)縮短濾器使用壽命。第17頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科電解質(zhì)丟失鈉、鉀、鈣、鎂和磷均可經(jīng)CRRT濾過 應(yīng)用枸櫞酸抗凝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鈣離子水平第18頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科維生素丟失水溶性維生素可經(jīng)CRRT去除，當(dāng)前還不知道丟失程度和確切需要量 水溶性維生素如：vitC,vitB1在CRRT治療中被部分去除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被去除VitC丟失:100mg/d 葉酸丟

8、失:265mg/d第19頁需要處理問題CRRT治療時(shí)各種營養(yǎng)物質(zhì)為何出現(xiàn)改變？ 正常人體對(duì)各種營養(yǎng)物質(zhì)需求量 危重病人代謝特點(diǎn)有何改變？需不需要額外補(bǔ)充？怎樣補(bǔ)充？補(bǔ)多少？珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第20頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT營養(yǎng)策略時(shí)機(jī)：基礎(chǔ)病情+本身狀態(tài)：循環(huán)？應(yīng)激？對(duì)液體耐受性等？ 路徑：腸內(nèi)，腸外，聯(lián)合 營養(yǎng)素：個(gè)體化第21頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT熱量供給長時(shí)間CRRT體外循環(huán)可造成熱量丟失 體溫下降能夠降低高熱造成能量消耗、降低蛋白質(zhì)分解 當(dāng)前很多超濾機(jī)能夠按要求加熱教授提議CRRT時(shí)能量 供給2530kcal/kg/day MaursetterL,KightCE,MennigJ,

9、HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90第22頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科碳水化合物供給應(yīng)用含糖透析超濾液，大部分會(huì)被吸收（35-45%） 為了保持血糖穩(wěn)定，CRRT替換液葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl（8-10mmol/L）之間 注意CRRT前后外源性胰島素調(diào)整及血糖控制Maursetter L1, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal r

10、eplacement therapy. Nutr Clin Pract. Aug;26(4):382-90第23頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科蛋白質(zhì)供給恪守危重病人營養(yǎng)治療普通標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮1017%中心靜脈輸注蛋白丟失提議每日給予1.52.0g/Kg蛋白質(zhì)，促進(jìn)正氮平衡;個(gè)別可達(dá)2.5g/Kg MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90. WooleyJA,BtaicheIF,NutrClinPract.;20(2):176-191 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，ICU中血液凈化應(yīng)用指南，第24頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科氨基

11、酸供給能夠應(yīng)用谷氨酰胺無須要應(yīng)用腎病氨基酸 CanoN，F(xiàn)iaccadoriE，TesinskyP，ta1ESPENguidelinesonenteral nutritionadultrenalfailureClinNutr,，25(2)：295310第25頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科脂肪供給CRRT對(duì)脂肪代謝并無顯著影響 ；使用取決于患者對(duì)脂肪廓清作用、血脂水平；補(bǔ)充量：非蛋白質(zhì)熱卡40%50%，攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，并依據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整； 脂肪乳劑應(yīng)勻速遲緩輸注，延長濾器壽命。Polk F. Nutritional support of patients treated with

12、continuous hemofiltration methods in intensive care units. Cas Lek Cesk. ;143(3):143-7; discussion 147-8.第26頁珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科電解質(zhì)、微量元素、維生素供給補(bǔ)充電解質(zhì)：改變置換液電解質(zhì)濃度 當(dāng)前沒有確切證據(jù)推薦怎樣補(bǔ)充微量元素。從現(xiàn)在數(shù)據(jù)，推薦補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)量 腸外營養(yǎng)能夠補(bǔ)充水溶性維生素（倍） 微量元素2倍，硒100mg/d MaursetterL,KightCE,MennigJ,HofmannRM.NutrClinPract.Aug;26(4):382-90.Nutritiondisordersduringacuterenalfailureandrenalreplacementtherapy.WiesenP,etal.JParenterEnteralNutr.,35(2):217-222第27頁低磷血癥CRRT介入早期即可發(fā)生且并發(fā)癥嚴(yán)重； 主要引發(fā)ATP合成不足和紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神錯(cuò)亂、昏迷；溶血、出血心臟衰竭、惡性心律失常 摘自人衛(wèi)版8年制病理生理學(xué)（第2版）P144-145珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第28頁處理方案及時(shí)補(bǔ)充磷酸鹽：假如糖二磷酸鈉每日監(jiān)測(cè)磷酸鹽濃度；加入含磷酸鹽配方（易產(chǎn)生沉淀物）常