頸髓損傷個(gè)案護(hù)理

1、內(nèi)容介紹病情介紹護(hù)理過(guò)程個(gè)案總結(jié)第1頁(yè)一.病情介紹【基本情況】住院號(hào)： D887754 性別：女 姓名：蔡穎 年紀(jì)：49歲 入院時(shí)間：7月13日 入院方式： 車(chē)床 入院診療： 1、頸5椎體骨折并不全癱 2、顱腦外傷 3、雙下肺挫傷 4、全身多處軟組織挫傷 主訴：外傷致全身多處疼痛伴雙下肢感覺(jué)活動(dòng)障礙1天。既往史：30余年前曾行“闌尾手術(shù)”家族史：無(wú) 過(guò)敏史：無(wú) 婚姻情況：已婚 生育情況：育有一女 費(fèi)用類(lèi)型：醫(yī)保第2頁(yè)專(zhuān)科檢驗(yàn)1、普通情況：脊柱外觀無(wú)畸形，生理彎曲存在；發(fā)際以下至頸7水平棘突、椎旁肌壓痛，脊柱縱向叩痛，頸椎活動(dòng)度受限。雙手握力下降，雙下肢活動(dòng)不存在。2、感覺(jué)（1）淺感覺(jué)：乳頭水平

2、以下淺感覺(jué)減退；鞍區(qū)前感覺(jué)減退。 （2）深感覺(jué)：本體感覺(jué)存在。3、運(yùn)動(dòng)（1）肌容積：雙側(cè)對(duì)稱(chēng) ，無(wú)顯著萎縮、肥大。 （2）肌力：雙下肢肌力0級(jí)。 （3）肌張力：雙上肢、雙下肢肌張力正常。4、病理反射：未引出一.病情介紹【入院體查】體格檢驗(yàn) T：36. ，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮膚多處擦傷。 其余未見(jiàn)顯著異常。第3頁(yè)/10/10一.病情介紹【治療過(guò)程】日期診療方法-07-13計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目：三大常規(guī)、肝腎功效、特殊病原學(xué)檢驗(yàn)，心電圖、胸片、腹部B超、頸椎X片和MRI。治療方案：臥床休息，頸圍外固定。給予消腫脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、護(hù)胃、改進(jìn)微循環(huán)等對(duì)癥處理

3、，完善相關(guān)檢驗(yàn)，擇期手術(shù)。-07-15頸椎MRI提醒：C4-7頸髓挫傷、水腫；C6椎體前下緣撕脫骨折、C5椎體骨折。行術(shù)前討論，全科醫(yī)生、患者及家眷同意行手術(shù)治療。-07-17術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、PG皮試、普魯卡因皮試、禁食禁飲、灌腸。-07-18在插管全麻下行右側(cè)C4-C6單開(kāi)門(mén)+鈦板內(nèi)固定+C3、C7部分椎板切除減壓術(shù)。16.50安返病房，予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)和吸氧，禁食6小時(shí)。注意生命體征、引流量和傷口愈合情況、術(shù)后予：脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。-07-21拔除傷口引流管，繼續(xù)支持、對(duì)癥治療。乳頭水平以下、鞍區(qū)淺感覺(jué)較前好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力1級(jí)。囑主動(dòng)功效鍛煉。-07-28右足X片顯示：

4、第2-5趾近節(jié)趾骨骨折，第1趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨骨折。次日予石膏外固定。-08-03復(fù)查頸椎X片和MRI（提醒內(nèi)固定釘固定良好），雙下肢肌力2級(jí)，手術(shù)切口愈合好已拆線。予出院轉(zhuǎn)中醫(yī)康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。第4頁(yè) *廣州市第一人民醫(yī)院骨科 日期項(xiàng)目 （正常值） 07-14日期項(xiàng)目 （正常值） 07-14血紅蛋白:115-150g/l134白細(xì)胞總數(shù)3.5-9.5*109/L10.54紅細(xì)胞總數(shù)3.8-5.1*1012/L4.29總鈣2.0-2.6mmol/l53鉀:3.5-5.2mmol/l138白蛋白34-54g/L41尿常規(guī)+沉渣計(jì)數(shù)無(wú)異常大便常規(guī)+潛血無(wú)異常二.護(hù)理過(guò)程【幫助醫(yī)生檢驗(yàn)】第5頁(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)時(shí)

5、間結(jié)果心電圖-07-14心動(dòng)過(guò)緩。胸片-07-14右肺滲出灶，炎癥？ 主動(dòng)脈硬化。頸椎X片-07-14頸椎退行性變。C5棘突骨折，C6椎體前下緣斯脫骨折。頸椎MRI-07-14C4-7椎體水平頸髓挫傷、水腫；C6椎體前下緣撕脫傷、C5椎體骨折,頸椎退行性變。顱腦MRI-07-14未見(jiàn)顯著異常B超四項(xiàng)-07-15未見(jiàn)顯著異常二.護(hù)理過(guò)程【幫助醫(yī)生檢驗(yàn)】第6頁(yè)二.護(hù)理過(guò)程手術(shù)前日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理方法護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-13疼痛 與頸椎骨折、軟組織挫傷相關(guān)。a.指導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力和放松心情方法。b.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥品，觀察藥效。c.通知患者疼痛原因和鎮(zhèn)痛方法?；颊咛弁吹玫骄徑?-13有壓力性損傷危險(xiǎn)與軀體活動(dòng)

6、障礙相關(guān)a.認(rèn)真做好壓力性損傷評(píng)定，通知患者和家眷有此風(fēng)險(xiǎn)，取得配合和支持。b.上氣墊床，Q2h翻身，予翻身枕和雙足緩壓具等降低摩擦力和剪切力。C.保持皮膚和床單位清潔，降低對(duì)皮膚刺激，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量和高蛋白質(zhì)飲食。患者住院期間未壓瘡發(fā)生第7頁(yè)二.護(hù)理過(guò)程手術(shù)前日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理方法護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-17焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后和手術(shù)效果相關(guān)。a.親切服務(wù)，消除患者陌生感，建立充分信賴(lài)護(hù)患關(guān)系。b.撫慰患者，消除擔(dān)心、恐懼心理，提議家人陪同給予親情支持。C.耐心講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，提供成功案例，增強(qiáng)患者信心?；颊邠?dān)心、焦慮情緒得到緩解，配合治療。7-17知識(shí)缺乏 （1）向患者和家眷講解相關(guān)頸椎骨折相關(guān)知

7、識(shí)、手術(shù)和藥品治療過(guò)程，使其了解預(yù)后，穩(wěn)定情緒，配合治療。（2）向患者講頸椎病術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)，提升患者適應(yīng)能力?；颊弑硎玖私饧膊≈R(shí)，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。第8頁(yè)二.護(hù)理過(guò)程手術(shù)后日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理方法護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-18傷口疼痛a.做好患者和家眷解釋工作，穩(wěn)定情緒，允許家眷陪護(hù)給予支持。b.指導(dǎo)分散注意力，看電視、聽(tīng)音樂(lè)等。c.遵醫(yī)囑予按時(shí)鎮(zhèn)痛藥品，觀察效果?；颊咛弁淳徑?-18有感染危險(xiǎn) 與手術(shù)傷口、留置尿管、深靜脈置管相關(guān)。a.親密觀察患者生命體征，尤其是體溫，注意有沒(méi)有發(fā)燒癥狀。b.保持傷口敷料干潔，觀察有沒(méi)有滲血滲液，有沒(méi)有紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。C. 定時(shí)更換引流瓶和尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌

8、操作，防止交叉感染。d.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，多飲水。e.遵醫(yī)囑使用抗生素，抗感染?；颊咦≡浩陂g無(wú)感染發(fā)生第9頁(yè)二.護(hù)理過(guò)程手術(shù)后日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理方法護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-18潛在并發(fā)癥：腦脊液漏a. 嚴(yán)密觀察傷口引流液情況，引流液顏色是否變淡，量是否突然增多，敷料有沒(méi)有滲血、滲液。若發(fā)覺(jué)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生幫助處理。b.保持傷口敷料干潔，有滲液是及時(shí)換藥或加壓包扎 。c. 關(guān)注患者主觀感受，是否頭暈、頭痛、惡心等低顱內(nèi)壓等不適癥狀，警覺(jué)腦脊液漏癥狀發(fā)生。向患者及家眷講解腦脊液漏相關(guān)知識(shí)，緩解患者擔(dān)心情緒?；颊咴谠浩陂g未發(fā)生腦脊液漏。7-18潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓a.患者DVT風(fēng)險(xiǎn)

9、評(píng)定7分，做好患者和家眷相關(guān)知識(shí)宣傳教育。b.盡早拔除右股深穿，防止下肢靜脈穿刺；觀察下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、皮溫、色澤和動(dòng)脈搏動(dòng)。 C.指導(dǎo)家眷予天天喂水ml以上，進(jìn)行下肢被動(dòng)功效鍛煉。患者術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓。第10頁(yè)二.護(hù)理過(guò)程手術(shù)后日期護(hù)理問(wèn)題護(hù)理方法護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)7-18知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)a.耐心講解術(shù)后康復(fù)知識(shí)，如飲食、用藥、功效鍛煉、佩戴頸圍等等。b.示范怎樣佩戴腰圍、四肢功效鍛煉、雙手精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練，并及時(shí)跟進(jìn)患者掌握情況 ?；颊吣苷f(shuō)出康復(fù)知識(shí)，并能熟練佩戴頸圍和進(jìn)行功效鍛煉。7-23排便困難與患者長(zhǎng)久臥床體位不習(xí)慣、腸蠕動(dòng)減弱相關(guān)a.開(kāi)塞露40ml注肛?zé)o效后予溫開(kāi)水灌腸一次。b.

10、指導(dǎo)進(jìn)食粗纖維飲食，每日晨飲蜂蜜水，確保飲水量ml/天。環(huán)形按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?；颊呖膳懦鳇S色硬便7-29右足石膏外固定a.幫助醫(yī)生為患者進(jìn)行右足石膏外固定 ，盡快使其干化。b.親密觀察肢體末端皮溫、感覺(jué)、色澤和運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)覺(jué)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生?；颊呶闯霈F(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥第11頁(yè) *廣州市第一人民醫(yī)院骨科護(hù)理過(guò)程【專(zhuān)科觀察指標(biāo)】 日期 項(xiàng)目07-13入院07-18手術(shù)07-1907-2007-2908-03出院傷口敷料干潔干潔干潔干潔拆線傷口疼痛中度輕度輕度輕度無(wú)平臍以下感覺(jué)減退減退減退正常減退正常雙上肢肌力4級(jí)4級(jí)4級(jí)4級(jí)4+級(jí)4+級(jí)雙下肢肌力0級(jí)0級(jí)1級(jí)1級(jí)2級(jí)2級(jí)有沒(méi)有呼吸道梗阻無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)

11、無(wú)右足石膏外固定有效有效二.護(hù)理過(guò)程手術(shù)后第12頁(yè) *廣州市第一人民醫(yī)院骨科護(hù)理量表評(píng)定項(xiàng)目評(píng)定工具評(píng)定時(shí)間得分備注BADL量表量表表格-07-13-07-18-07-25-08-031551515重度依賴(lài)，家眷陪護(hù)，幫助生活護(hù)理重度依賴(lài)，幫助術(shù)后生活護(hù)理重度依賴(lài) ，幫助生活護(hù)理重度依賴(lài)，幫助生活護(hù)理管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表表格-07-13-07-18-07-21-07-22-08-0335311低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表表格-07-13-07-14-08-03788中危風(fēng)險(xiǎn)中危風(fēng)險(xiǎn)中危風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表表格-07-13-07-191715中危風(fēng)險(xiǎn)中危風(fēng)險(xiǎn)Au

12、tar深靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表表格-07-13-07-18-07-25-08-038977低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)第13頁(yè) *出院處理 8月03日醫(yī)囑： 患者出院普通情況：患者平臍以下感覺(jué)減退較前好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力2級(jí)；傷口仍有輕度疼痛，傷口愈合良好，已拆線。傷口護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意保持傷口敷料清潔，污染及時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院更換；家居指導(dǎo)防止頸部猛烈活動(dòng)，禁止做過(guò)分屈伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止高枕、軟枕，軸線翻身，保持頸部功效位。功效鍛煉佩戴頸圍3個(gè)月，循序漸進(jìn)行頸部、四肢主被動(dòng)功效鍛煉；加強(qiáng)精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練。安全指導(dǎo)注意防墜床/跌倒（防跌十知）；尿管護(hù)理天天飲水ml，保持會(huì)陰部清潔，防止管道受壓和反折，定時(shí)返院更換尿管和尿袋。飲食指導(dǎo)養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。忌煙酒、辛辣油膩食物，多進(jìn)食高維生素、高蛋白富含粗纖維飲食，保持大便通暢。復(fù)查術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月一次，3個(gè)月后每6月一次，不適隨診。第14頁(yè) *廣州市第一人民醫(yī)院骨科個(gè)案護(hù)理體會(huì)經(jīng)過(guò)對(duì)