重癥加強(qiáng)治療病房icu營養(yǎng)支持指南

1、ICU患者營養(yǎng)支持第1頁為何營養(yǎng)支持如此主要？1、危重患者是指經(jīng)歷了手術(shù)、創(chuàng)傷、移植、燒傷和膿毒血癥等重大打擊病人，其必須在加強(qiáng)治療病房對器官功效進(jìn)行必要支持治療，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)，循環(huán)與氧供是治療危重病人首要辦法，其中營養(yǎng)支持占有主要地位。適當(dāng)營養(yǎng)支持能夠幫助重癥患者度過嚴(yán)重疾病造成高分解狀態(tài)（危重患者應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝顯著高于合成代謝）。2、營養(yǎng)支持已經(jīng)從最初單純補(bǔ)充能量，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功效，發(fā)展為調(diào)理代謝紊亂，調(diào)整免疫功效，增加抗病能力主要伎倆。 嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率顯著升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0kg/d，機(jī)體營養(yǎng)情況快速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10%）是重癥患

2、者普遍存在現(xiàn)象，并成為獨(dú)立原因影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲營養(yǎng)支持將造成重癥患者快速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難認(rèn)為后期營養(yǎng)治療所糾正。3、南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士深入完善指出：“當(dāng)腸道能夠被安全使用時(shí)，使用它。第2頁總體標(biāo)準(zhǔn) 推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：盡早開始（B級）推薦意見3：充分考慮受損器官耐受能力（E級）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功效允許，并能安全使用，應(yīng)主動(dòng)采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因造成胃腸道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）（C級）推薦意見6：急性應(yīng)激期“允許性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)

3、（20 - 25 kcal/kgday）；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量供給適當(dāng)增加（30-35 kcal/kgday）（C級）第3頁第4頁第5頁腸外營養(yǎng)支持推薦意見1：一旦病人胃腸道能夠安全使用時(shí)，則應(yīng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡（D級）應(yīng)用指征：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持路徑。主要指1）胃腸道功效障礙重癥病人；2）因?yàn)槭中g(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用重癥病人；3）存在有還未控制腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌重癥病人，如不及時(shí)有效地給予PN，將使其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。第6頁不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)

4、與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功效衰竭，肝性腦??；急性腎功效衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖還未控制。第7頁推薦意見2: 創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒補(bǔ)充量（B級）腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。 連續(xù)9天硒補(bǔ)充，使合并SIRS和感染重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組顯著降低，死亡率亦有下降趨勢 ARDS病人血清維生素E、C和硒含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物補(bǔ)充量，以恢復(fù)其機(jī)體抗氧化能力創(chuàng)傷病人：補(bǔ)充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢，MODS發(fā)生率降低。第8頁推薦意見3：

5、經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管路徑（B級）鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈路徑，機(jī)械性損傷發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）并不能降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection, CRBI）發(fā)生 薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率顯著降低。 導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大感染源，所以中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者

6、沾污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，提議使用普通紗布。第9頁推薦意見4：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要碳水化合物起源，普通占非蛋白質(zhì)熱卡5060，應(yīng)依據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級）嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）作用受到抑制，造成其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)造成高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂特點(diǎn)。PN時(shí)大量補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功效損害危險(xiǎn)。第10頁推薦意見5：脂肪補(bǔ)充量普通為非蛋白質(zhì)熱卡4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)依據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速遲緩輸注（B級）第11頁第12頁第13頁推薦意見6：重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量普通為1

7、.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN。 （B級）在全身嚴(yán)重感染病人在前10天，2/3丟失蛋白來自于骨骼肌，以后則更多來自于內(nèi)臟蛋白。穩(wěn)定連續(xù)蛋白質(zhì)補(bǔ)充是營養(yǎng)支持主要策略。富含支鏈氨基酸（BCAA強(qiáng)化）復(fù)方氨基酸液有利于肝功效障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。第14頁合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。 創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，一些病人第二周可高達(dá)55 kcal/kgday。 “允許性”低熱卡喂養(yǎng)目標(biāo)：防止?fàn)I養(yǎng)支持相

8、關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。第15頁第16頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級） “進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，而且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥情況下開始腸道喂養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功效存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)不論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)。第17頁推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)輕易造成胃潴

9、留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能降低上述情況與肺炎發(fā)生、提升重癥病人熱卡和蛋白攝取量，同時(shí)縮短到達(dá)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量時(shí)間。第18頁第19頁推薦意見3：采取半臥位，最好到達(dá)3045度（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)重癥病人應(yīng)定時(shí)監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（E級） 1、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢驗(yàn)胃腔殘留量，防止誤吸危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，假如潴留量200ml，可維持原速度，假如潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，假如殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度。 2、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）病人，可促胃腸動(dòng)力藥品；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵

10、控制速度，輸注速度逐步遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有利于病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受。第20頁第21頁第22頁ICU常見疾病營養(yǎng)支持Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功效不全急性重癥胰腺炎COPD心功效不全第23頁Sepsis和MODS推薦意見1：親密監(jiān)測器官功效與營養(yǎng)素代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮可降至80130kcal: 1gN（D級）推薦意見2：防止應(yīng)用富含精氨酸免疫營養(yǎng)制劑（C級）第24頁創(chuàng)傷推薦意見1：與其它重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功效時(shí)宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）推薦意見2：重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）推薦意見3：接收腎替換治療急性腎功效衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失營養(yǎng)素（C級）第

11、25頁肝功效不全推薦意見1：增加支鏈氨基酸供給，降低芳香族氨基酸百分比（C級）推薦意見2：非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選取中長鏈脂肪乳劑（C級）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可主動(dòng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）第26頁顱腦損傷大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)都有胃排空延遲，半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后全部病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)比營養(yǎng)支持路徑更主要 顱腦損傷病人能夠很好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)病人可到達(dá)70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天可到達(dá)90%目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)病人第3天僅到達(dá)30%，第6天到達(dá)55%目標(biāo)喂養(yǎng)量。第27頁 急性重癥胰腺炎推薦

12、意見1 ： 早期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2 ： 增加谷氨酰胺補(bǔ)充（B級）第28頁急性腎功效衰竭 最大程度降低蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有利于腎損傷細(xì)胞修復(fù)和再生，提升ARF病人生存率。 高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸丟失。盡管如此，增加單位時(shí)間氨基酸補(bǔ)充量仍可使接收腎替換治療病人取得正氮平衡。水溶性維生素經(jīng)過腎替換丟失是其體內(nèi)含量下降主要影響原因。VitB1和B6缺乏能夠影響能量代謝并造成乳酸酸中毒。 VitC過量補(bǔ)充可造成繼發(fā)性草酸鹽病，在腎替換治療過程中應(yīng)維持100mg/day 第29頁COPD推薦意見1： COPD合并呼衰病人應(yīng)

13、盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物百分比。（B級）第30頁心功效不全推薦意見：宜選擇熱卡密度較高營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物百分比，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功效。（C級）第31頁營養(yǎng)支持相關(guān)問題谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強(qiáng)化胰島素治療 第32頁谷氨酰胺推薦意見1 ：接收腸外營養(yǎng)重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量谷氨酰胺（A級）推薦意見2 ：靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功效受損重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益 (C級) 第33頁精氨酸、魚油推薦意見4：添

14、加精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益（C級）推薦意見5：嚴(yán)重感染病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）推薦意見6：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量魚油（B級）第34頁生長激素推薦意見1：渡過急性應(yīng)激期創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充分前提下，可使用生長激素（C級）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素（B級）第35頁血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 推薦意見：任何形式營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L），并應(yīng)防止低血糖發(fā)生（A級）葡萄糖輸入量應(yīng)該控制在200

15、g/d 第36頁谷氨酰胺 Gln谷氨酰胺是免疫細(xì)胞營養(yǎng)底物，研究表明補(bǔ)充外源性谷氨酰胺能夠改進(jìn)sepsis病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功效。谷氨酰胺在增強(qiáng)免疫細(xì)胞功效同時(shí)不會(huì)增加促炎因子產(chǎn)生。另外，還能促進(jìn)肌肉蛋白合成，改進(jìn)氮平衡。 對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺研究發(fā)覺，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天病人6個(gè)月生存率取得顯著改進(jìn)，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功效衰竭。0.35g/kgdGln攝入可降低感染發(fā)生率。Gln補(bǔ)充應(yīng)遵照早期足量（藥理劑量）標(biāo)準(zhǔn)，普通57天。可經(jīng)過中心靜脈或周圍靜脈輸注。第37頁精氨酸雙刃劍上調(diào)機(jī)體免疫功效與炎癥反應(yīng)方面含有雙刃劍作用 添加精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人病死率，而且也不能降低感染發(fā)生率。一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、對照多中心臨床研究顯示，嚴(yán)重sepsis病人入ICU后48小時(shí)內(nèi)實(shí)施免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、-胡蘿卜素、鋅、-3脂肪酸）治療，其ICU內(nèi)死亡率高于對照組（普通靜脈營養(yǎng)）。第38頁 魚油營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有利于降低肺血管阻力與通透性，改進(jìn)肺功效，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等 腹部手術(shù)后重癥病人補(bǔ)充魚油