診斷學(xué)基礎(chǔ)癥狀學(xué)

1、癥狀學(xué)symptomatology1第1頁癥狀(symptom)，是指患者主觀感覺到不適或痛苦異常感覺或疾病狀態(tài)。體征(sign)，是醫(yī)師或他人能客觀檢驗到改變。 疾病癥狀很多，同一個疾病能夠有不一樣癥狀，不一樣疾病能夠有相同或相同癥狀。醫(yī)生經(jīng)過對癥狀詳細問詢進行診療、判別診療，從而治療疾病。2第2頁發(fā) 熱fever3第3頁常見癥狀-發(fā)燒 正常人體溫受體溫調(diào)整中樞調(diào)控，經(jīng)過神經(jīng)、體液原因使機體產(chǎn)熱和散熱過程動態(tài)平衡，體溫保持在相對恒定范圍內(nèi)（3637）。機體在致熱源作用下或各種原因引發(fā)體溫調(diào)整中樞功效障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)燒。4第4頁常見癥狀-發(fā)燒致熱源分：外源性致熱原（exog

2、enous pyrogen）： 各種病原體，炎癥滲出物，無菌性壞死物、抗原抗體復(fù)合物。內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen)： 白細胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。5第5頁 單核細胞 外源性致熱原 產(chǎn)生致熱原細胞 中性粒細胞 組織巨噬細胞 內(nèi)源性致熱原 體溫調(diào)整中樞 體溫調(diào)定點上移 交感神經(jīng) 軀體運動神經(jīng)血管收縮 寒顫 散熱 產(chǎn)熱體溫升高6第6頁常見癥狀-發(fā)燒非致熱源引發(fā)發(fā)燒：體溫調(diào)整中樞受損。顱腦外傷、腦出血、炎癥等。特點：高熱、無汗，普通退熱藥品作用差，需用使用冰帽、冬眠降溫。產(chǎn)熱過多。甲狀腺功效亢進癥，癲癇連續(xù)狀態(tài)，特點：低熱，體溫普通不超出37.5，控制原發(fā)病后，體溫恢

3、復(fù)正常。散熱降低。廣泛皮膚病，慢性心力衰竭，普通為低熱。7第7頁常見癥狀-發(fā)燒臨床分類：感染性發(fā)燒非感染性發(fā)燒8第8頁常見癥狀-發(fā)燒無菌性壞死物質(zhì)吸收：大手術(shù)后組織損傷、梗死、腫瘤組織壞死、溶血等，通常體溫不超出38.5，但急性溶血，體溫39以上。抗原抗體復(fù)合物：風濕熱、藥品熱、結(jié)締組織病，體溫37.538之間。內(nèi)分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。皮膚散熱降低體溫調(diào)整中樞功效異常自主神經(jīng)功效紊亂，低熱為主。9第9頁常見癥狀-發(fā)燒臨床表現(xiàn)： 發(fā)燒分度：低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上 發(fā)燒特點： T上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。 高熱期：皮膚發(fā)紅

4、灼熱、呼吸深快、出汗。 T下降期：出汗多、皮膚潮濕。10第10頁常見癥狀-發(fā)燒熱型及臨床意義： 測量體溫值統(tǒng)計在體溫單上連成曲線，曲線不一樣形態(tài)稱為熱型。 不一樣病因所致熱型不一樣 ，依據(jù)經(jīng)典熱型有利于疾病診療和判別診療。11第11頁常見癥狀-發(fā)燒稽留熱（continued fever），體溫恒定維持在3940數(shù)天或數(shù)周，二十四小時波動范圍不超出1。常見于大葉性肺炎、傷寒。12第12頁常見癥狀-發(fā)燒弛張熱（remittent fever）,體溫在39以上，波動幅度大，二十四小時波動范圍不超出2。常見于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。13第13頁常見癥狀-發(fā)燒間歇熱（intermittent fe

5、ver），體溫驟升后，連續(xù)數(shù)小時，驟降至正常水平，間歇期連續(xù)1到數(shù)天。常見與瘧疾、急性腎盂腎炎。14第14頁常見癥狀-發(fā)燒波狀熱（undulant fever），體溫逐步上升39以上，又逐步下降至正常。常見于布魯菌病?；貧w熱（recurrent fever），體溫驟升大39以上，連續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各連續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。不規(guī)則熱（irregular fever），發(fā)燒體溫曲線無一定規(guī)律。15第15頁常見癥狀-發(fā)燒問診關(guān)鍵點：起病情況：時間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后普通情況傳染病接觸史、服藥史等16第16頁常見癥狀-發(fā)燒發(fā)燒伴有咳嗽、咳痰呼吸系統(tǒng)疾病寒戰(zhàn)、胸痛

6、、咳鐵銹色痰大葉性肺炎；盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗陽性結(jié)核??；刺激性咳嗽，痰中帶血絲，抽煙、年紀40歲以上肺癌。發(fā)燒伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉消化系統(tǒng)疾病。發(fā)燒伴有尿急、尿頻、尿痛泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)燒伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。17第17頁水 腫edema18第18頁常見癥狀-水腫 細胞外間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體積聚，普通不伴有細胞水腫。當細胞外間隙積液在5L以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加24Kg）。水腫既是癥狀又是體征。19第19頁常見癥狀-水腫發(fā)生機制：血管內(nèi)外液體交換失平衡毛

7、細血管流體靜壓升高血漿膠體滲透壓降低微血管通透性增加淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留20第20頁常見癥狀-水腫水腫分類部位：全身性和局部性病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。特點：凹陷性水腫、非凹陷性水腫21第21頁常見癥狀-水腫心源性水腫(cardiac edema) 原因：體靜脈壓和毛細血管流體靜壓增高鈉水潴留 特點：頸靜脈搏動增強及怒張水腫部位與重力相關(guān)，雙側(cè)對稱性 水腫多伴有呼吸困難 常見疾?。焊鞣N原因引發(fā)右心衰、全心衰22第22頁常見癥狀-水腫腎源性水腫（renal edema）原因： 腎病性水腫：低蛋白血癥 腎炎性水腫：球-管失衡 特

8、點：組織疏松部位，眼 瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功效損害 常見疾?。耗I炎和腎病綜合征23第23頁24第24頁常見癥狀-水腫肝源性水腫（hepatic edema）： 原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障礙醛固酮增多 特點：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功效減退表現(xiàn) 常見疾?。焊斡不?25第25頁常見癥狀-水腫營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema） 慢性消耗性疾病長久營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引發(fā)，伴有消瘦，體重減輕等。粘液性水腫（myxedema） 非凹陷性水腫，主要因為組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫顯著，常見于甲狀腺功效低下癥。其它類型水腫： 藥品性水腫（糖皮

9、質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。 26第26頁常見癥狀-水腫問診關(guān)鍵點：水腫出現(xiàn)時間、部位、是否對稱性、是否凹陷性、與體位及活動關(guān)系等水腫與藥品、飲食、月經(jīng)關(guān)系伴隨癥狀27第27頁常見癥狀-水腫伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功效損害腎源性水腫主要表現(xiàn)為腹水，伴有脾大，側(cè)枝循環(huán)開放，肝功效損害肝源性水腫與月經(jīng)周期有顯著關(guān)系特發(fā)性水腫 28第28頁咳嗽與咳痰cough and expectoration29第29頁常見癥狀-咳嗽與咳痰咳嗽是機體保護性反射動作，可阻止異物進入呼吸道，預(yù)防呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護肺部換氣功效等?？忍凳?/p>

10、經(jīng)過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出病態(tài)現(xiàn)象。30第30頁常見癥狀-咳嗽與咳痰病因：呼吸道疾?。貉装Y、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引發(fā)。胸膜疾?。盒啬ぱ住庑?，胸穿。心血管疾?。悍斡傺?、肺水腫、肺栓塞。中樞神經(jīng)原因：腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞。 31第31頁常見癥狀-咳嗽與咳痰臨床表現(xiàn)： 咳嗽性質(zhì)：干性咳嗽和濕性咳嗽咳嗽時間節(jié)律：季節(jié)、晨起、夜間咳嗽音色：嘶啞、金屬音調(diào)、陣發(fā)性連續(xù)咳嗽32第32頁常見癥狀-咳嗽與咳痰痰性狀和量：性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性痰量：二十四小時50ml以上痰量增多痰顏色：黃色細菌感染綠色綠膿桿菌感染鐵銹色大葉性肺炎巧克力色阿米巴肺膿腫白粘痰牽拉成絲白色念珠菌感

11、染 33第33頁常見癥狀-咳嗽與咳痰伴隨癥狀：（1）發(fā)燒呼吸系統(tǒng)感染、肺結(jié)核、胸膜炎（2）突發(fā)呼吸困難喉水腫、氣管異物、氣胸（3）胸痛胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌（4）咯血肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌（5）發(fā)作性呼吸困難、哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量膿痰肺膿腫、支氣管擴張癥并發(fā)感染（7）杵狀指支氣管擴張、肺膿腫、肺癌、膿胸34第34頁咯 血hemoptysis35第35頁常見癥狀-咯血 喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出，稱為咯血。主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病，如：支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結(jié)核、二尖瓣狹窄等。出血機制：炎癥、腫瘤損傷支氣管毛細血管毛細血管通透性增高，血液滲

12、出病變侵使小血管、小動脈瘤破裂支氣管靜脈曲張破裂36第36頁常見癥狀-咯血問診關(guān)鍵點：年紀咯血量 500為大量顏色和性狀伴隨癥狀37第37頁咯血嘔血病因結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜糜爛出血前癥狀咽部不適、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅咖啡色或鮮紅血中混有物泡沫、痰食物殘渣反應(yīng)堿性酸性出血后改變血痰數(shù)日柏油樣連續(xù)數(shù)日38第38頁呼吸困難 dyspnea39第39頁常見癥狀-呼吸困難 患者感到空氣不足，呼吸費勁。 健康人在重體力負荷時也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在平靜狀態(tài)下或普通情況下，不引發(fā)呼吸困難體力活動時出現(xiàn)呼吸困難屬于病理性呼吸困難。 常被描述為氣短、氣促

13、，呼吸運動用力，嚴重呼吸困難伴鼻翼扇動、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律改變。40第40頁常見癥狀-呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞合?、慢阻肺、異物、腫瘤肺疾病：肺炎、肺不張、肺水腫、肺纖維化胸廓疾病：氣胸、大量胸腔積液神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力膈肌運動障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾?。盒乃ァ⑿陌鼔喝渌褐卸?、血液病、呼吸中樞疾患41第41頁常見癥狀-呼吸困難肺源性呼吸困難： 因為呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)通氣、換氣功效障礙，造成缺氧、二氧化碳潴留引發(fā)。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難42第42頁常見癥狀-呼吸困難吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管狹窄、阻塞。特點：吸氣

14、費勁、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙顯著凹陷，稱“三凹征” 。常見疾病：喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓43第43頁常見癥狀-呼吸困難呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點：呼氣費勁，呼氣時間延長、遲緩。常見疾?。褐夤芟?、慢支喘息型、慢阻肺并感染。44第44頁常見癥狀-呼吸困難混合性呼吸困難：原因：呼吸面積降低，換氣功效障礙。特點：吸氣與呼氣均費勁，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾病：重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運動受限，通氣障礙 45第45頁常見癥狀-呼吸困難 心源性呼吸困

15、難： 左心或右心衰竭引發(fā)。 左心衰竭呼吸困難： 機制：肺淤血，肺泡彈性降 低，肺順應(yīng)性下降 引發(fā)。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘46第46頁常見癥狀-呼吸困難勞力性呼吸困難：呼吸困難程度與體力負荷相關(guān)。機制：活動時機體耗氧量增加，加重心臟負 荷。特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解。見于心功效不全早期。47第47頁常見癥狀-呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡12小時發(fā)生。機制：迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低小支氣管收縮，肺泡通氣降低肺活量降低，靜脈回心血量增多，肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧顯著時才刺激呼吸中樞特點：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后 1030mi

16、n癥狀消失，伴有喘鳴。48第48頁常見癥狀-呼吸困難急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫造成。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困難發(fā)作生時，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風心、心肌炎和心肌病等。49第49頁常見癥狀-呼吸困難右心衰竭呼吸困難：因為右心功效不全，體循環(huán)瘀血所致。機制：右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞淤血肝、胸腹水、呼吸運動受限，氣體交換面積降低

17、常見疾?。郝苑涡牟?、滲出性或縮窄性心包炎50第50頁常見癥狀-呼吸困難其它類型呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引發(fā)，常見于急、慢性腎功效衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。 特點：呼吸深長規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥品和化學(xué)物質(zhì)中毒引發(fā)，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥品和有機磷殺蟲藥等。 特點：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。51第51頁常見癥狀-呼吸困難（3）重癥顱腦疾患引發(fā)，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。 特點：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律異常。 （4）精神或心理原因引發(fā)，如癔癥。 特點：呼吸淺快，1分鐘可達60100次，常因

18、通氣過分發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴重時可有意識障礙。52第52頁常見癥狀-呼吸困難伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)嚴重呼吸困難急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸伴胸痛胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌伴發(fā)燒肺炎、肺膿腫、急性心包炎伴大量漿液性泡沫樣痰急性左心衰、有機磷中毒伴咳嗽、大量膿痰肺膿腫、支氣管擴張癥并感染伴昏迷腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病53第53頁黃 疸juandice54第54頁常見癥狀-黃疸 黃疸是指血中膽紅素濃度增高，造成鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染現(xiàn)象。血中正常膽紅素值1.71-17.1umol/L。膽紅素在17.1-34.

19、2umol /L，為隱性黃疸，臨床不易覺察；超出黃疸34.2umol /L，為顯性黃疸。黃疸既是癥狀又是體征。55第55頁 膽紅素正常代謝圖56第56頁常見癥狀-黃疸病因分類：溶血性黃疸 肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸膽紅素性質(zhì)分類：以非結(jié)合膽紅素增高（UCB）為主黃疸以結(jié)合膽紅素（CB）增高為主黃疸57第57頁 溶血性黃疸代謝圖58第58頁常見癥狀-黃疸臨床表現(xiàn)：黃疸輕度、淺檸檬色，急性可有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿；慢性可有貧血、肝、脾腫大。試驗室檢驗：TB增加、UCB增加為主，CB基本正常。尿膽原、糞膽素增加。59第59頁 肝細胞性黃疸代謝圖60第60頁

20、常見癥狀-黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃、疲乏、食欲減退、出血傾向。試驗室檢驗：TB增加、UCB增加、CB增加、尿CB定型試驗陽性、肝功效異常。61第61頁 阻塞型黃疸代謝圖62第62頁常見癥狀-黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚暗黃色、黃綠色，伴皮膚瘙癢尿色深、糞便呈白陶土色。試驗室檢驗：TB增加、CB增加、尿膽紅素試驗陽性、糞膽素降低或缺如、血清堿性磷酸酶、膽固醇增加。63第63頁常見癥狀-黃疸先天性非溶血性黃疸：系肝細胞對膽紅素攝取、結(jié)合、排泄缺點所致。Gilbert綜合征：肝細胞攝取UCB障礙。Crigler-Najjar綜合征：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，UCB不能形成CB。Rotor綜合征：攝取UCB和排泄CB障礙。DUbin-Johnson綜合征：CB排泄障礙。64第64頁三種黃疸試驗室檢驗區(qū)分溶血性肝細胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB增加增加顯著增加CB/TB30-40%50-60%尿膽紅素-+ +尿膽原增加輕度增加降低轉(zhuǎn)氨酶正常顯著增高可增高堿