血液凈化與急性藥物中毒

1、血液凈化與急性藥品中毒 第1頁 阻止未吸收藥品吸收 促進(jìn)已吸收藥品排泄 生命支持療法 解毒和拮抗劑使用 急性藥品中毒四項(xiàng)治療標(biāo)準(zhǔn)第2頁1.急性藥品中毒時(shí)血液凈化療法指征2.開始和脫離標(biāo)準(zhǔn)3.能夠選擇血液凈化療法 第3頁 由兩個(gè)條件綜合決定急性藥品中毒時(shí)血液凈化療法選擇適應(yīng)癥： 藥品：毒性高、大量服用以及血中存在一定濃度。 患者：全身狀態(tài)差和藥品代謝或排泄有障礙，或者有受累可能，以及服藥時(shí)間較短等也是必須考慮。 1.急性藥品中毒時(shí)血液凈化療法指征第4頁 表1 藥品中毒時(shí)血液透析和血液吸附適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)1.伴有Vital sign異常重癥中毒，低血壓，無呼吸和嚴(yán)重低體溫等。2.服用致死量藥品被吸收時(shí)。3

2、.血中濃度是致死性濃度時(shí)。4.通常藥品排泄路徑有障礙，另外因基礎(chǔ)疾患使藥品主要代謝、排泄 臟器功效障礙時(shí)。5.代謝產(chǎn)物在血中將產(chǎn)生更強(qiáng)毒性毒物。6.即使經(jīng)過充分治療臨床癥狀也在進(jìn)行性惡化。7.昏迷遷延，有合并誤吸性肺炎、敗血癥等高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。8.存在如慢性支氣管炎，肺氣腫等伴有昏迷危險(xiǎn)性增大基礎(chǔ)疾患。9.產(chǎn)生誤吸性肺炎等重癥合并癥時(shí)。10.百草枯，解熱鎮(zhèn)痛藥品以及一些殺蟲劑等含有遲發(fā)毒性藥品中毒時(shí)。Winchester JF. Dialysis and hemoperfusion of poisons and drugs Up-date.Trans Am Soc Artif Intern Orga

3、ns 23:762-842,1977.第5頁 不過適用日常臨床經(jīng)驗(yàn)情況和服用藥品劑量不明確，快速得到血中藥品濃度是困難。服用藥品不是單一和在適用標(biāo)準(zhǔn)上不切實(shí)際情況不在少數(shù)。所以，尊重臨床制訂更現(xiàn)實(shí)新標(biāo)準(zhǔn)以下。 （表2）第6頁 表2 Clinical consideration for hemodialysis or hemoperfusion in poisoning1.Progressive deterioration despite intensive supportive therapy.2.Sever intoxication with depression of midbrain f

4、unction leading to hypoventilation，hypothermia，and hypotension.3.Development of complication of coma，such as pneumonia or septicemia，and underlying conditions predisposing to such complications (e.g.,obstructive airway disease).4.Impairment of normal drug excretory function in the presence of hepati

5、c， cardiac，or renal insufficiency.5.Intoxication with agents with metabolic and/or delayed effects(e.g,methanol， ethlene glycol，and paraquat).6.Intoxication with an extractable drug or poison that can be removed at a rate exceeding that of endogenous elimination by the liver kidneys.Winchester JF. C

6、linical Management of Poisoning and Drug Overdose,3rd ed.WBSaunders,Philadelphia,1998,pp175-188.第7頁 日本中毒學(xué)術(shù)委員會(huì)提出中毒起因物質(zhì)滿足以下條件是血液凈化療法適應(yīng)癥。 分布容積小； 蛋白結(jié)合率低（血液吸附除外）； 脂溶性低； 推定血中濃度到達(dá)危險(xiǎn)區(qū)域或者已被確認(rèn)； 可能到達(dá)造成重癥血中濃度或致死； 能夠使血中藥品濃度下降減輕毒性； 期待內(nèi)因性去除； 不存在有效拮抗藥和特異治療藥。日本中毒學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)：急性中毒標(biāo)準(zhǔn)治療；血液浄化法.中毒研究：159162、.第8頁2.開始和脫離標(biāo)準(zhǔn) 血液凈化療

7、法選擇流程圖如圖1所表示。 開始標(biāo)準(zhǔn)： 已知中毒藥品種類和劑量或者判明血中濃度場所，遵照適應(yīng)癥就能夠開始。 即使不能判明時(shí)候，對(duì)合并臟器損害病例，去除毒物/藥品不一定是第一主要，相反水電解質(zhì)酸堿平衡改進(jìn)，體溫管理，肝腎臟器功效輔助等也是進(jìn)行血液凈化治療主要目標(biāo)。第9頁Vital sign是否受累生命支持療法服用后時(shí)間時(shí)間短否未吸收藥品促進(jìn)排泄藥品種類量既知既知既知血液凈化療法保守治療YesNoYesYesNoYesNoNoYes圖1 血液凈化療法適應(yīng)流程圖 第10頁脫離標(biāo)準(zhǔn)： 假如血中藥品濃度能夠測定，當(dāng)其到達(dá)中毒區(qū)域以下時(shí)； 如代謝性酸中毒等能反應(yīng)中毒癥狀進(jìn)展指標(biāo)朝好方向發(fā)展和主要臟器功效顯

8、著改進(jìn)而不需要輔助支持。第11頁3.中毒時(shí)能夠選擇血液凈化療法 血液凈化療法有血液透析、血液吸附、連續(xù)血液濾過透析、血漿交換等等。依據(jù)中毒物質(zhì)分子量，蛋白結(jié)合率等化學(xué)特征來選擇最適當(dāng)治療方法，以下分別進(jìn)行簡單敘述。第12頁第13頁（1）血液透析（hemodialysis;HD） 其原理是經(jīng)過半透膜進(jìn)行溶質(zhì)擴(kuò)散，透析膜內(nèi)外壓平衡水分移動(dòng)。能除去僅是經(jīng)過半透膜物質(zhì)，適合比較小分子，水溶性高、脂溶性低，蛋白結(jié)合率低物質(zhì)。第14頁第15頁（2）血液灌流和血液吸附（hemoperfusion;HP，hemoadsorptin;HA） 血液經(jīng)過活性炭組成炭罐，中毒物質(zhì)被吸附方法。本法除去效率是由中毒物質(zhì)分

9、子量，水溶性，蛋白結(jié)合率等條件決定。另外，因?yàn)椴灰蕾嚌舛忍荻?，即使血中濃度低中毒物質(zhì)也可能被去除，不過離子化物質(zhì)和酒精類除去效率低。第16頁第17頁血液灌流中需要注意問題：血液灌流能夠去除藥品或毒物 分類 藥品鎮(zhèn)靜催眠 巴比妥類、格魯米特、地西泮、氯丙嗪、氯氮卓解熱鎮(zhèn)痛 阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚抗抑郁藥 阿米替林、三環(huán)類抗抑郁藥、丙米嗪心血管藥 地高辛、美托洛爾、奎尼丁、普魯卡因胺抗菌藥 慶大霉素、異煙肼、克林霉素、氨卞西林抗腫瘤藥 阿霉素、甲氨蝶呤苯堿類醇類毒草百草枯重鉻酸鉀有機(jī)磷及有機(jī)氟血液凈化理論與實(shí)踐主編，孫世瀾 人民軍醫(yī)出版社，第18頁術(shù)前準(zhǔn)備 動(dòng)脈血路上空氣陷阱（濾過、監(jiān)測壺）應(yīng)垂直

10、放置，以預(yù)防空氣進(jìn)入灌流器，降低吸附劑表面積?？蛇x取5%G預(yù)沖，因?yàn)榛钚蕴坑形狡咸烟亲饔?，可預(yù)防治療中患者低血糖反應(yīng)。血液灌流中需要注意問題：第19頁血液灌流中抗凝 多采取肝素化方法抗凝。因?yàn)楣嗔髌魑奖砻娣e較透析膜粗糙，而且表面積（1000m2/g）比普通透析膜面積（0.91.5）大，故與血液接觸也顯著增加。所以肝素需要量較血液透析不一樣，但因原發(fā)病不一樣，個(gè)體差異較大，最好依據(jù)APTT和ACT調(diào)整肝素用量，以免灌流器凝血影響吸附效果。血液灌流中需要注意問題：第20頁血流量設(shè)定 研究表明，流速越快，吸附率越低，所需灌流時(shí)間越長。普通血流速度設(shè)定在150200ml/min。若血流太慢，會(huì)增加

11、凝血機(jī)會(huì)，故應(yīng)適當(dāng)提升肝素用量。血液灌流中需要注意問題：第21頁血液灌流時(shí)間及間隔A.普通認(rèn)為灌流2h，吸附劑表面已經(jīng)靠近飽和，血漿 去除率顯著降低。若繼續(xù)血液灌流治療，則可在2h 后換第2個(gè)灌流器，第1次總灌流時(shí)間不超出6h。B.對(duì)一些高脂容性在脂肪組織蓄積或者洗胃不徹底消 化道仍有吸收血中毒物或藥品濃度會(huì)再次上升而 引發(fā)“反跳現(xiàn)象”，可在數(shù)小時(shí)或1天后，再次進(jìn)行血 液灌流治療，普通經(jīng)過23次治療，藥品或毒物就 可被全部去除，血液灌流中需要注意問題：第22頁術(shù)中監(jiān)護(hù)A.應(yīng)親密觀察患者血壓、心率和呼吸改變。假如發(fā)覺血壓下降，應(yīng) 馬上減慢血液流速，擴(kuò)容必要時(shí)升壓，酌情堅(jiān)持繼續(xù)血液灌流，不 要輕易

12、放棄，以免喪失搶救時(shí)機(jī)。對(duì)嚴(yán)重心功效不全、重度休克引 起低血壓，經(jīng)對(duì)應(yīng)處理仍未見好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)停頓血液灌流。B.沒有監(jiān)護(hù)裝置血液灌流系統(tǒng)，應(yīng)親密觀察是否有血流量不足和灌 流器凝血。若動(dòng)靜脈空氣陷阱有纖維蛋白沉積，往往提醒有凝血， 低血壓及肝素量不足是造成血流量不良及凝血最常見原因。C.血液灌流前后應(yīng)檢測白細(xì)胞和血小板，治療1h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、 粒細(xì)胞及血小板下降，提醒吸附劑細(xì)胞相容性差，血細(xì)胞破壞造成 變態(tài)反應(yīng)，可靜脈注射地塞米松。如有胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮是 否有炭粒栓塞可能。血液灌流中需要注意問題：第23頁臨床療效評(píng)價(jià)A.血液灌流治療后或治療期間,患者有不一樣程度好轉(zhuǎn),表現(xiàn)在昏 迷程度變淺

13、、咳嗽、吞咽、對(duì)光、睫毛等反射恢復(fù)，血壓和呼 吸趨向平穩(wěn)，出現(xiàn)肢體活動(dòng)。B.患者清醒并不能說明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，因?yàn)閿?shù)小時(shí)后毒物可經(jīng)過 腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉、尤其是血運(yùn)少脂肪組織彌散 入血，又引發(fā)中毒。 C.血液灌流只能去除毒物，不能糾正毒物引發(fā)病理生理改變， 與解毒藥品機(jī)制完全不一樣。D.毒物引發(fā)呼吸抑制、心血管功效不全、水電解質(zhì)和酸堿平衡 紊亂等均應(yīng)采取對(duì)應(yīng)辦法。E.中毒時(shí)間過長，并發(fā)肺水腫或腦水腫患者多死于呼吸和循環(huán) 衰竭，應(yīng)盡早聯(lián)合血液透析和血液灌流方法。血液灌流中需要注意問題：第24頁（3）血液濾過、連續(xù)血液濾過、連續(xù)血液濾過透析（hemofiltration;HF，continu

14、ous hemofiltration;CHF， continuous hemodiafiltration;CHDF） 血液濾過主要是分子量8000以下，最大能夠除去物質(zhì)是分子量40000。與間歇血液濾過和血液透析相比，連續(xù)方法因?yàn)轶w外循環(huán)血流量和透析流量少，相同時(shí)間除去效率低。不過，因?yàn)閷?duì)心血管系影響小，即使是循環(huán)動(dòng)態(tài)惡化患者也輕易使用，另外終止后不輕易引發(fā)“反跳”現(xiàn)象。第25頁我科CRRT過程中需要注意問題：置換液處方 標(biāo)準(zhǔn)：置換液成份應(yīng)盡可能靠近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整；置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并伴隨病情改變和生化指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。我科采取改進(jìn)Port配方：【A液】：0

15、.9%生理鹽水1500ml+5%葡萄糖液500ml+10%葡萄糖酸 鈣15ml+25%硫酸鎂1.6ml，依患者血鉀水平加入適量 10%氯化鉀溶液510ml左右?！綛液】：5%碳酸氫鈉250ml。以上2組液體不一樣通道同時(shí)輸入，B 液不加入A液中，以免離子沉淀。 對(duì)于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病患者易引發(fā)血糖升高，為防止高糖血癥，可將【A液】中5%葡萄糖液500ml改成滅菌注射用水500ml。第26頁我科CRRT過程中需要注意問題：置換液處方 標(biāo)準(zhǔn)：置換液成份應(yīng)盡可能靠近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整；置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并伴隨病情改變和生化指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。我科采取改進(jìn)

16、Port配方：【A液】：0.9%生理鹽水ml+滅菌注射用水625ml+10%葡萄糖酸 鈣15ml+25%硫酸鎂1.6ml，依患者血鉀水平加入適量 10%氯化鉀溶液510ml左右。【B液】：5%碳酸氫鈉125ml。以上2組液體不一樣通道同時(shí)輸入，B 液不加入A液中，以免離子沉淀。 對(duì)于重癥疾病患者糖代謝障礙或原有糖尿病患者易引發(fā)血糖升高，為防止高糖血癥，可將【A液】中5%葡萄糖液500ml改成滅菌注射用水500ml。第27頁治療劑量和血流速度設(shè)定 CRRT治療劑量應(yīng)依據(jù)治療目標(biāo)、患者代謝狀態(tài)、營養(yǎng)支持需求、心血管狀態(tài)、血管通路和血流量情況、有效治療時(shí)間以及療效/醫(yī)療成本比值來設(shè)定CRRT治療劑量

17、。 A.單純急性腎衰竭：高容量血液濾過（HVHF）并不改進(jìn)急性腎衰竭患者預(yù)后，CRRT與間斷性血液濾過（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療急性腎衰竭患者死亡率也沒有差異，治療劑量設(shè)定為2035ml/h/kg較為合理。 B.合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以去除炎癥介質(zhì)為治療目標(biāo)，治療劑量50ml/h/kgHVHF。我科CRRT過程中需要注意問題：第28頁 CRRT血流速設(shè)置主要取決于：A.治療模式：CRRT血流速普通從50ml/min開始逐步增加，SCUF 和CPFA：100150ml/min，CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。B.置換液體速度：前稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流速50%，

18、 后稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量20%30%。C.心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下患者，血流量設(shè) 定不易過高。D.血管通路情況。第29頁舉例：患者體重60kg，治療劑量選擇35ml/h/kg，HCT=30%， 采取CVVH模式，怎樣設(shè)置置換液劑量和血流速度？ 在凈除水量為0時(shí)候，采取100后稀釋時(shí)，治療劑量即為血漿去除率（PC）。 置換液劑量=35ml/h/kg60kg2100ml/h 在濾過分?jǐn)?shù)為20時(shí)，血漿流量2100/20%=10500ml/h 血液流量=10500/(1-30%)15000ml/h 血流速度15000ml/60min250ml/min 即體重60kg患者，HCT

19、=30%，采取CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為2.1L/h，血流速度為250ml/min，能夠取得滿意治療劑量為35ml/h/kg。第30頁 但我科室使用血濾機(jī)Prisma最高血液流速為180ml/h，而且為100前稀釋。若體重60kg患者，HCT=30%，采取CVVH模式時(shí)，若設(shè)置置換液劑量為2.5L/h，血流速度為180ml/min，那么取得治療劑量是多少？ 血液流量=180ml/min60min10800ml/h 血漿流量10800ml/h(1-30%)7560ml/h 濾過分?jǐn)?shù)(前置換后置換)/(前置換血液流量) 2.5L/13.3L=18.8% 血漿流量濾過分?jǐn)?shù) 7560ml/h1

20、8.8% 1421ml/h 血漿去除率= = （PC） 患者體重 60kg 60kg =23.51ml/h/kg第31頁 CRRT臨床抗凝策略問題 A.抗凝目標(biāo)與凝血狀態(tài)評(píng)定 抗凝目標(biāo)： 維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和確保CRRT順利實(shí)施，預(yù)防因體外循環(huán)引發(fā)血液凝血活化所誘發(fā)DIC和炎癥反應(yīng)。 凝血狀態(tài)評(píng)定： CRRT前應(yīng)常規(guī)檢驗(yàn)血小板數(shù)量(Plt)、血漿抗凝血酶(AT)活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚體以及纖維蛋白原(FIB)定量等凝血指標(biāo)來正確評(píng)定患者凝血狀態(tài)。我科CRRT過程中需要注意問題：第32頁CRRT臨床抗凝策略問題

21、 B. 我科抗凝方案 B1.臨床上沒有出血性疾病發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)，血漿抗凝血酶(AT) 活性50%以上，血小板數(shù)量(Plt)、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間 (APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-雙聚 體以及纖維蛋白原(FIB)定量正?；颊?。選擇普通肝素作為抗 凝藥品，首劑量2040u/kg體重，追加劑量515u/h/kg體 重，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和凝血指標(biāo)監(jiān)測加以調(diào)整。 舉例：患者體重60kg，0.9鹽水100ml肝素100mg(12500u/支)，肝素配置百分比為1：1，即125u/ml。給予首劑15ml(1875u，31.25u/kg)靜脈推注，以35ml/h(6.2510

22、.4u/h/kg)維持濾器前推注。第33頁 CRRT臨床抗凝策略問題B.我科抗凝方案 B2.臨床上沒有出血性疾病發(fā)生，血漿抗凝血酶(AT)活性在 50%以上，血小板數(shù)量基本正常(Plt)；但血漿部分活化凝血酶 原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)輕 度延長含有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)患者。選擇低分子肝素作為抗凝藥 物，6080IU/kg體重靜脈注射，每46小時(shí)追加首劑量 1/31/2靜脈注射，隨CRRT時(shí)間延長而降低追加劑量。 舉例：患者體重60kg，0.9鹽水100ml博璞青(低分子肝素鈣)1IU(2支)，配置百分比為120IU/ml。給予首劑25ml(3000IU)靜脈推

23、注，每4小時(shí)追加首劑10ml(1200IU)靜脈注射，隨CRRT時(shí)間延長而降低追加劑量。第34頁 CRRT臨床抗凝策略問題 B. 我科抗凝方案 B3.臨床上存在顯著出血性疾病或出血傾向：如進(jìn)行性出血、48h內(nèi) 大出血史、24h內(nèi)手術(shù)史或血小板計(jì)數(shù)(Plt)60s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2和 凝血酶原時(shí)間顯著延長患者。 阿加曲班（Argatroban）作為抗凝藥品，采取前稀釋，首劑量0.050.1mg/kg，追加劑量0.030.05mg/h/kg，CRRT結(jié)束前20分鐘停頓追加。 局部枸櫞酸鈉抗凝：首先選擇無鈣、無堿、低鈉置換液，依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量。監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端離子鈣水平，理

24、想范圍是0.250.35mmol/L。 無抗凝策略: CRRT前給與4mg/dL肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注20分鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不用抗凝劑，當(dāng)無肝素抗凝時(shí)濾器壽命過短(24h)，應(yīng)該考慮給予抗凝治療。 肝素和魚精蛋白局部抗凝：動(dòng)脈端給予肝素，靜脈端給予魚精蛋白，百分比為1：1，監(jiān)測體外和體內(nèi)ACT改變。第35頁CRRT臨床抗凝策略問題C.抗凝中輕易忽略問題 C1.不論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶存在才能發(fā)揮抗凝作用：各種原因（尤其是存在大量蛋白尿、抗凝血酶從尿中丟失）造成抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于50%患者，肝素和低分子肝素抗凝作用將顯著降低。抗凝血酶缺乏或發(fā)生肝素誘發(fā)血小板降低癥患者，推薦選擇阿加曲