鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的基本操作

1、鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)基本操作第1頁概念鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) ： 奧地利 Messerklinger（80年代）慢性鼻竇炎發(fā)生與OMC(竇口鼻道復(fù)合體)阻塞相關(guān)，在內(nèi)窺鏡下去除病變，開放竇口，恢復(fù)鼻腔、鼻竇通氣引流功效，到達治愈鼻竇炎目標(biāo)。 功效性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)：美國 Kennedy 強調(diào)保護局部功效， 經(jīng)過改進鼻腔、鼻竇通氣 引流和粘液纖毛去除功效， 到達恢復(fù)病變鼻竇正常功效目標(biāo)。 另外鼻內(nèi)窺鏡應(yīng)用于其它鼻腔鼻竇手術(shù)。如鼻中隔、顱底、鼻甲。 第2頁 鼻內(nèi)窺鏡外科手術(shù)基本內(nèi)容在徹底去除不可逆病變盡可能保留竇內(nèi)粘膜，降低鼻竇骨面裸露；建立良好鼻竇竇口引流通暢；建立良好鼻腔通氣。第3頁鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)適應(yīng)癥： 強

2、調(diào)個體化，病人身體情況、病變范圍不一樣，采取手術(shù)方式不一樣。阻塞性病變:鼻息肉、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤慢性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性鼻竇炎 ：存在各種生理、病理以及解剖變異者盡早手術(shù) 鼻竇囊腫鼻竇外傷 第4頁局麻表面麻醉用2%地卡因+1:1000腎上腺素，劑量為卡因15ml加腎上腺素3ml。局部浸潤麻醉，用1%利多卡因10ml加1:1000腎上腺素2-3滴。強化麻醉靜脈用鎮(zhèn)靜劑，杜冷丁50mg。手術(shù)過程中心電監(jiān)護。 優(yōu)點：費用低、方便、出血少。適合用于病變不復(fù) 雜病例第5頁全麻全麻結(jié)合了控制性低血壓：克服了以前全麻術(shù)中出血較多缺點。控制血壓程度依據(jù)基礎(chǔ)血壓、年紀(jì)、全身情況而定，普通90/6050mmHg優(yōu)點：

3、手術(shù)視野清楚，手術(shù)者操作方便，病人痛苦小，用于復(fù)發(fā)或復(fù)雜病例。第6頁鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)基本術(shù)式Messerklinger術(shù)式Wigend術(shù)式第7頁鉤突切除術(shù)區(qū)分上頜骨額突；鉤突前端與之融合了解鉤突形態(tài)、大小、變異中甲處理適應(yīng)癥：鼻甲肥大 泡性中甲 異常中鼻甲 中鼻甲反向彎曲中甲處理：不要向內(nèi)骨折篩板骨折腦脊液鼻漏 、中甲前端穩(wěn)定性喪失進行適宜中鼻甲部分切除，以外側(cè)部分為主第8頁第9頁鉤突切除用球形探針探查鉤突游離緣，了解其走行.用鐮狀刀刀尖插入鉤突基部向內(nèi)旋轉(zhuǎn)刀尖使鉤突與其附著處罰開用篩竇咬鉗切除后1/32/3暴露篩漏斗注意切除鉤突尾部暴露上頜竇自然竇口，保留上部一小部分作為額隱窩標(biāo)志.第10頁第

4、11頁第12頁第13頁第14頁開放并探查上頜竇鉤突下1/3是上頜竇口很好標(biāo)志在進行額隱窩、篩竇手術(shù)時，上頜竇口清楚，有助與了解手術(shù)深度重建上頜竇口后，可降低紙樣板損傷第15頁單純擴大上頜竇自然開口及適應(yīng)癥繼發(fā)竇口鼻道復(fù)合體病變、上頷竇炎竇內(nèi)病變輕、上頜竇囊腫或其它良性病。暴露上頜竇自然竇口，不顯著者可用探針或彎曲吸引器頭定位，可用篩竇鉗咬后囪部分膜部假如骨性竇口狹窄前囪部分可用反張咬骨鉗咬除，開放范圍以1.01.5cm為宜。第16頁第17頁第18頁第19頁聯(lián)合開窗適應(yīng)癥下鼻道開窗術(shù)是經(jīng)下鼻道前端穿刺，咬骨鉗將造孔直徑擴大至10-1.5cm。從下鼻道放入直鉗，清理竇內(nèi)病變。適合上頷竇內(nèi)粘膜廣泛腫

5、脹、息肉樣變；乳頭狀瘤和其它良性腫瘤等。自然孔開放方法如上。第20頁雙徑路聯(lián)合上頜竇病變?nèi)コg(shù)。病變組織較多， 可用上頜竇穿刺錐經(jīng)唇齦上方尖牙窩穿入竇內(nèi)，拔出針芯，放75鏡，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，從下鼻道放人直鉗，仔細去除病變組織。第21頁注意鉤突尾部要切除。擴大自然竇口膜部要擴大。尋找自然竇口困難時可沿中甲游離緣從前向后約1.5CM、下鼻甲附著緣上用彎探針探。向前擴大骨口不要損傷淚囊、鼻淚管。向后擴大骨口不要損傷蝶腭動脈分枝。第22頁打開篩泡 篩泡應(yīng)在其內(nèi)側(cè)前下1/4處打開，防止損傷紙 樣板。以小直鉗打開篩泡氣房?？刂七M入深度。了解篩泡邊界，切除篩泡內(nèi)側(cè)壁篩泡前壁組成額隱窩后壁 后為中甲基板，外為

6、紙樣板，內(nèi)為中鼻甲。第23頁第24頁第25頁第26頁注意紙樣板是篩泡外側(cè)壁在此較平滑，變異小。篩泡骨質(zhì)尤其硬，注意不要用力過猛，使鉗子直接穿破紙樣板，可用骨鉆，或咬骨鉗。有些病人篩泡特小，不要把紙樣板當(dāng)成篩竇間隔打開。 第27頁篩頂即前顱窩底，骨質(zhì)較薄。去除篩頂病變時，宜輕柔，以免損傷引發(fā)腦脊液鼻漏。顱底骨質(zhì)呈淺黃色，觸之疼痛敏感，可與篩房骨隔判別，外側(cè)壁即眶紙樣板，在竇內(nèi)曲度變異較大，可與篩泡外側(cè)壁 ，操作時咬骨鉗應(yīng)注意平行外側(cè)壁。第28頁第29頁注意取出組織色黃滑膩者可投入水中，浮在水面者為脂肪，提醒己損眶紙樣板入眶，應(yīng)馬上停頓局部深入。有時患者訴眼球漲或疼提醒己近眶紙板，操作應(yīng)慎重。第3

7、0頁去除額隱窩周圍篩房通常使用70鏡配合翹頭鉗子。上達額竇底，與中篩頂相連續(xù)，外達紙樣板，前達額突內(nèi)側(cè)面，前下可達淚囊窩內(nèi)側(cè)壁上緣。注意不要損傷淚囊、紙樣板，不要損傷在前篩和后篩之間延顱頂走行篩前動脈。第31頁識別中甲基板中甲基板三個部分： 垂直部-附者于篩嵴和顱骨基板 傾斜部-附著于紙樣板 水平部-附著于紙樣板和垂直板識別中甲下緣與鼻腔外側(cè)壁連接，看清上頜竇開口第32頁LP: 紙樣板hGL: 基板水平部vGL: 基板垂直部vIMT:中鼻甲pp:篩骨垂直板CG：雞冠hlcp：篩板水平部vlcp：篩板垂直部fe：篩頂 第33頁清理后組篩竇靠近水平部、傾斜部交界處打開基板不能損傷水平部：1.中甲不

8、穩(wěn)定 2.損傷蝶腭動脈而引發(fā)出清理全部后組篩房，上達篩頂，外達紙樣板，后達蝶竇前壁，內(nèi)側(cè)為中鼻甲。整個篩竇從前向后類似一個錐體。篩竇后壁到前鼻孔普通不超出66.5cm。第34頁第35頁篩頂篩頂前2/3為額骨組成篩凹，厚而致密，篩頂粘膜光滑，略成淡黃色，疼痛感較敏感。前篩動脈：橫于篩頂，位于額隱窩之后下。骨管有時有缺損，不要損傷，造成出血，如縮回眶內(nèi)，引發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥。篩后動脈：后篩凹與紙樣板連接處后方，手術(shù)中不能看清。視神經(jīng)：位于篩竇側(cè)壁，不要撕拉外側(cè)壁組織，以防骨管不完整，損傷神經(jīng)。第36頁開放并探查額竇標(biāo)志中甲上1/3及垂直板中甲與外側(cè)壁連接處前面為鼻根前下為淚囊后上為篩前動脈第37頁開放額

9、竇手術(shù)關(guān)鍵點鼻丘氣房：前壁為鉤突外側(cè)融合部，從鉤突附著處上部打開，切除前壁，看到后壁，切除部分后壁可看到額竇口。額隱窩：位于篩前動脈前方，鼻丘氣房后上， 外側(cè)壁為紙樣板，頂壁為篩頂。額竇口：在額隱窩前方。第38頁第39頁第40頁蝶竇開放（前徑路）切除后篩，區(qū)分篩竇前壁蝶竇發(fā)育很好時，靠內(nèi)靠下打開蝶篩板，找到蝶竇后再向內(nèi)下擴大蝶竇前壁。 如蝶竇發(fā)育不好，Onodi氣房（蝶上篩房）存在，在中甲后端與鼻腔外側(cè)壁相連處尋找、擴大蝶竇口。第41頁注意 蝶竇開放范圍應(yīng)是整個蝶竇前壁，與蝶竇完全貫通， 有利于蝶竇引流。除非蝶竇內(nèi)有明確病變組織普通不去除粘膜組織，此為蝶竇開放術(shù)。假如蝶竇內(nèi)充滿病變組織則可用剝離子輕輕分離粘膜，再用息肉鉗取出已經(jīng)剝離粘膜，此為蝶竇切除術(shù)。防止在外側(cè)壁操作，損傷視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈。第42頁蝶竇開放（后徑路）切除中甲后1/3暴露上鼻甲與蝶竇隱窩尋找蝶竇開口并開放蝶竇，在后鼻孔上緣正中向上1.Ocm處、篩板下0.5cm處、最上鼻甲內(nèi)側(cè)靠近中隔處。較少應(yīng)用。第43頁術(shù)腔處理沖洗術(shù)腔止血檢驗有沒有并發(fā)癥填塞第44頁Wigend術(shù)式切除中鼻甲后端清理蝶篩隱窩病變組織及最終組篩房，暴露蝶竇前壁尋找蝶竇開口并開放