急危重癥護理學第三版第九章-嚴重創(chuàng)傷課件

1、第九章 嚴重創(chuàng)傷本章重點創(chuàng)傷、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷的概念分類核查表列出危及生命的條件多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點創(chuàng)傷氣道評估時若出現(xiàn)氣道不完全或完全堵塞，應采取的措施重點評估中對多發(fā)傷的顱腦損傷和四肢損傷的評估包括哪些？多發(fā)傷的現(xiàn)場救護措施和原則？第一節(jié) 概述創(chuàng)傷（trauma）廣義：是指人體受外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結構的破壞和（或）功能障礙。狹義：機械致傷因素作用于機體造成組織結構完整性破壞和（或）功能障礙。嚴重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。一、創(chuàng)傷的分類1、按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷

2、、沖擊傷、放射性損傷、復合傷2、按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷一、創(chuàng)傷的分類3、按損傷類型分：開放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷）閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內臟傷）4、按受傷組織與器官的多少分類單發(fā)傷 多發(fā)傷一、創(chuàng)傷的分類5、按傷情分：1、輕傷：是指無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。2、重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴密觀察，力爭在12小時內處理。3、危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。一、創(chuàng)傷的分類分類核查表

3、列出的危及生命的條件包括：收縮壓120次/分和呼吸次數(shù)30次/分或12次/分。頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。意識不清。腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。連枷胸。有兩處或兩處以上長骨骨折。3米以上高空墜落符合以上一項即為危重傷。三、創(chuàng)傷后的病理生理變化全身反應（炎癥介子及細胞因子網(wǎng)絡SIRS）神經內分泌系統(tǒng)變化代謝變化免疫功能抑制，易繼發(fā)感染易發(fā)多器官功能不全(直接損傷內皮細胞)體溫變化（創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱）四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立（一）評估氣道1、初期評估：問、視、聽、觸、測2、輔助檢查：頜面部、頸、喉 對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進行損傷定位檢查四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立創(chuàng)

4、傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應采取保護措施將患者仰臥平放保護頸椎開放氣道清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐病因與臨床特點致傷原因有其特點：和平時期：車禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭時期：以炸彈、槍彈為主1、應激反應重，病情變化快，死亡率高 嚴重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復雜全身應激應反應，其反應程度與創(chuàng)傷嚴重度有關外，尚受創(chuàng)傷的性質、部位和受傷時的情況的影響。多發(fā)傷的發(fā)生率戰(zhàn)爭時期：4.870%，受戰(zhàn)術和使用的武器的影響平常時期美 國：1000次事故，1678例傷員 65%意 大 利：一次爆炸事故 72%304 醫(yī)院：嚴重創(chuàng)傷病人中，嚴重多發(fā)傷 65%同濟醫(yī)院：在全部收治創(chuàng)傷病人中 54%各種

5、因素與死亡關系各種因素 多發(fā)傷死亡率無腦外傷 42.0%伴腦外傷 77.1%受傷部位 2個 49.3% 3個 60.4% 4個 68.3% 5個 71.4% 不同部位 頭 胸 腹 84.4% 頭胸腹四肢 87.0% 顱腦外傷合并休克 90.0% 嚴重創(chuàng)傷死亡的三個高峰期第一高峰期：分秒之類，死于腦、腦干、高位脊髓、心臟、大動脈損傷。醫(yī)生無能為力。第二高峰期：數(shù)分數(shù)小時，為搶救的黃金時間，常死于腦疝，血氣胸、內出血，休克等。第三高峰期：數(shù)日或數(shù)月，常死于感染、 MODS。 取決于醫(yī)護人員的救治質量和病人的身體狀況。病因與臨床特點5、感染發(fā)生率高開放性損傷消化道破裂呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺

6、部感染敗血癥、膿毒血癥病因與臨床特點6、多器官功能障礙發(fā)生率高早期SIRS、MODS常見.ARDS最早病因與臨床特點7、傷情復雜，處理矛盾多，治療困難多個組織、器官、跨?？?專科收治的矛質（綜合型大醫(yī)院） 各?？撇∏槲Ｖ?、均需手術 手術原則：先控制出血及呼吸困難 再處理腦疝及其它損傷 只有成立創(chuàng)傷急救專業(yè)隊伍，開展TICU，才提高成活率病因與臨床特點8、并發(fā)癥發(fā)生率高應激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞病情的評估與判斷初級評估（首階段評估、次階段評估）初次評估的目的確認是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在損傷判斷處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評估實施恰當?shù)木茸o，以降低死亡率、傷殘率，改善預后病情的評估與判斷

7、首階段評估A(airway)氣道：檢查氣道同時保護頸椎保護頸椎保持傷者氣道通暢B (breathing)呼吸：確保呼吸通暢暴露傷者胸部觀察有效的呼吸支持C (circulation)循環(huán)：D (disability)能力喪失：AVPU檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔GCSE (exposure)暴露：安全脫衣褲保暖脫上衣脫長褲脫鞋襪病情的評估與判斷次階段評估F (follow up)跟進： 監(jiān)測生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員G (give comfort)關懷措施：H (history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷后處理情況I (inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。病

8、情的評估與判斷重點評估顱腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運動輔助檢查頸部外傷胸部外傷腹部外傷病情的評估與判斷泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷評估 局部情況血管損傷周圍神經損傷筋膜間隔綜合征脂肪栓塞綜合征救治與護理（一）救治原則和程序優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命?；境绦虺跫壴u估中首階段評估ABCDEVIPCO 再次進行次階段評估FGHI 安全轉運救護方案醫(yī)院 ABCDEFGHI重點評估決定急診科救護和后續(xù)性治療方案救治與護理V（ventilation）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧清除口腔異物（血、痰、假牙等）頜面、頸、喉壓迫盡快氣管切開或插管（血氣胸、氣管斷裂）I （infusion）迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴充血容量P （pulsation）監(jiān)測心電、血壓C （control bleeding）緊急控制出血（內、外）O （operation）急診手術治療救治與護理（二）護理措施1、現(xiàn)場救護原則：先搶救生命，后保護功能；先重后輕，先急后緩。盡快脫離危險環(huán)境現(xiàn)場心肺復蘇解除呼吸道梗阻處理活動性出血處理創(chuàng)傷性氣胸救治與護理保存好離斷肢