可編程嗎啡緩釋泵

1、可編程嗎啡緩釋泵第1頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第2頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第3頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二葛洲壩中心醫(yī)院簡介葛洲壩中心醫(yī)院是全國電力系統(tǒng)目前唯一的一所國家三級甲等醫(yī)院 由原中心醫(yī)院、三峽醫(yī)院、防病中心合并重組(2004.8),包括中心院區(qū)，三峽院區(qū)，東山院區(qū)，西壩院區(qū)和夷陵院區(qū)等五個院區(qū) 各類專業(yè)技術(shù)人員952人,設(shè)有28個病區(qū)，開放床位825張；設(shè)有5個獨立門診部 第4頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二新門診大樓已落成，即將建成現(xiàn)代化的層流手術(shù)室和擁有6-8

2、張病床的現(xiàn)代化的ICU病房(2008.6)住院大樓全面裝修(2008.12)將于2009.8審報“國家三級優(yōu)秀醫(yī)院”第5頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二例一 80歲女性患者。2003.5 入院診斷:直腸癌(晚期),因局部轉(zhuǎn)移無法手術(shù)，隨予以局部放療、抗感染等對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2004.2.因“直腸癌放療后肛管癌復(fù)發(fā)”再入院，入院體檢：左側(cè)臥位，肛周位于3點10點范圍紅、硬，范圍較以前擴(kuò)大；潰瘍面由4點8點，亦較前擴(kuò)大（3點8點）、變硬，位于122點處皮膚結(jié)節(jié)狀改變，腫塊直達(dá)直腸后壁縱向4cm。,CT：“直腸癌放療后改變，腹、盆腔無腫塊”。第6頁，共53頁，202

3、2年，5月20日，19點39分，星期二2004.3肛周劇烈疼痛難忍，予以硫酸嗎啡控釋片(美施康定)、芬太尼透皮貼劑(多瑞吉，宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)）對癥止痛治療。隨著疼痛的加重，美施康定和芬太尼透皮貼劑劑量逐漸加，而疼痛控制欠佳，視覺模擬疼痛評分(VAS)10分，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等藥物副作用。在積極行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的同時，積極尋求新的疼痛治療方案。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入術(shù) 2004年3月20日經(jīng)評估生存期大于3個月，行單次蛛網(wǎng)膜下腔注射篩選試驗，注射鹽酸嗎啡0.1 mg后，VAS由l0分下降至1分，維持4 h，無呼吸抑制

4、等副作用在靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入術(shù)：手術(shù)于腰34椎間隙以套管針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，將導(dǎo)管延套管針?biāo)椭列豯2水平，然后將微電腦泵埋入左側(cè)腹部皮下，經(jīng)皮下隧道連接導(dǎo)管和微電腦可編程嗎啡緩釋泵；術(shù)后，用體外程控儀開啟微電腦泵并調(diào)節(jié)劑量，嗎啡泵入初始劑量為0.1 mg/d。第8頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二導(dǎo)管插入第9頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二切斷過長的導(dǎo)管Image Courtesy of Dr. J. Dunn and Dr. P. Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene OR

5、.第10頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二導(dǎo)管固定第11頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二疼痛治療方案疼痛主要來源：.晚期癌癥的病理性疼痛.不斷擴(kuò)大的肛周潰瘍面的刺激性疼痛疼痛控制難度：.有效止痛.控制肛周潰瘍.減輕副作用.提高生活質(zhì)量我們的治療方案：分段控制和個性化劑量調(diào)節(jié) （見下表）第12頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第13頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二先進(jìn)性和科學(xué)性先進(jìn)性：這是湖北省第一例（全國第六例）蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入的患者，在晚期癌癥的鎮(zhèn)痛效果、副作用、生活質(zhì)量、生存時間等

6、均為全國首例 科學(xué)性：根據(jù)患者的生活規(guī)律：6AM-1PM起床、大便、早餐、傷口換藥、疼痛加重1PM-4PM 午睡疼痛稍輕4PM-10PM床、大便、傷口換藥、疼痛加重10PM-6AM入睡疼痛稍輕采用分段控制和個性化劑量調(diào)節(jié)方式 能最大限度增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少副作用、提高生活質(zhì)量第14頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二例二 32歲女性患者，2004年3月20日因“孕足月待產(chǎn)”在常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù),麻醉穿刺順利,效果良好,手術(shù)順利,出手術(shù)室時麻醉平面在T8-L3,4.術(shù)后第二天麻醉平面消退后腸蠕動恢復(fù),但出現(xiàn)大小便失禁,右下肢感覺及肌力均正常,左下肢麻木,

7、肌力級;予以復(fù)合維生素、激素等治療,大小便失禁及左下肢麻木無明顯好轉(zhuǎn).隨請省內(nèi)外麻醉及神經(jīng)科專家會診,診斷為: “馬尾綜合癥”。第15頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二自2004年5月1日起，出現(xiàn)左大腿根部劇烈性疼痛，約5小時后自動消失，隨之出現(xiàn)雙下肢閃電樣、刀割樣疼痛，以左側(cè)為甚，每次3小時左右，口服“凱扶蘭”24片/次后緩解 第16頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二自2005年12月開始用PCEA（連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛）疼痛劇烈時口服“凱扶蘭”2片, 疼痛緩解.2006年4月15日在局部麻醉+Propofol靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔可電腦編程嗎啡

8、泵植入術(shù)：第17頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二 此例為湖北省第二例（全國第七例）蛛網(wǎng)膜下腔可編程嗎啡泵植入的患者，在術(shù)后約半年內(nèi)疼痛控制良好，生活質(zhì)量明顯提高。第18頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二 自2006年10月開始，出現(xiàn)間斷性爆發(fā)性疼痛，每次用芬太尼、凱扶蘭、凱芬或嗎啡等疼痛緩2007年2月，每日出現(xiàn)間斷性爆發(fā)性疼痛的次數(shù)增加，每次疼痛時間延長，靠藥物（見附表）及間斷骶管或EA控制2007年5月底行胸、腰段X-線及MRI檢查發(fā)現(xiàn)：L3-4處導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管原端飄移至T5-6水平6月3日再次在+Propofol靜脈麻醉下行蛛網(wǎng)膜下腔斷管

9、取出、新導(dǎo)管置入術(shù)因等于是重新上泵，故初量從0.5 mg/d逐漸增加。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第20頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第21頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第22頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第23頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二第24頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二慢性疼痛的測量疼痛治療第25頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛第26頁，共53頁，2022年，5月

10、20日，19點39分，星期二什么是鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過埋藏在體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至椎管內(nèi), 作用于脊髓的作用位點, 從而治療慢性疼痛第27頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二世界衛(wèi)生組織三階梯治療非阿片類藥物弱阿片類藥物 強(qiáng)阿片類藥物第四階梯第28頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二何時采用鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物或手術(shù)治療效果不佳傳統(tǒng)的疼痛治療方法不能取得好的療效出現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用混合性疼痛第29頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二鞘內(nèi)藥物輸注治療療效癌性/非癌性疼痛Reference No. Pts Cancer Non-

11、cancer Good-Excellent Pain ReliefPaice et al 1996 429 1/3 2/3 95%Devulder 1994 33 All - 76%Follett et al 1992 37 35 2 77%Onofrio, Yakash 1990 53 All - 64%Penn, Paice 1987 43 35 8 84%Shetter, 1986 14 All - 79%Krames, Gershow 1985 17 All - 88%第30頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二鞘內(nèi)藥物輸注治療適應(yīng)癥癌痛手術(shù)后頑固性腰腿痛 Fail

12、ed back surgery syndrome 骨質(zhì)疏松性疼痛復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征 CRPS軸性軀干性疼痛彌散性疼痛第31頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢用量小，相當(dāng)于口服劑量1/300，副作用少而輕微ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃腸外 : 硬膜外 : 鞘內(nèi) 300 : 100 : 10 : 1可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式第32頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二藥物治療非甾體類消炎止痛藥(NSAID)： 阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）、抗抑郁藥物、抗癲癇

13、藥物、局部麻醉藥物、其他，如改變神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)(gabapentin)。 鞘內(nèi)藥物輸注治療 藥物通過埋藏在體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至椎管內(nèi), 作用于脊髓的作用位點, 從而治療慢性疼痛 采用鞘內(nèi)藥物輸注治療的適應(yīng)癥：藥物或手術(shù)治療效果不佳，傳統(tǒng)的疼痛治療方法不能取得好的療效，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用，混合性疼痛癌如癌痛 第33頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二癌癥病人的特殊考慮（如例1） 功能評價可能不如良性腫瘤疼痛病人重要.，疼痛可能由腫瘤引起.系統(tǒng)植入及初始治療通常比較緊急.心理學(xué)鑒定可不需要.放射治療可能對泵有影響.脊髓腫瘤可能影響或阻礙導(dǎo)管的放置. 第34頁，共53頁，20

14、22年，5月20日，19點39分，星期二鞘內(nèi)輸注嗎啡的優(yōu)勢 (續(xù)上)鞘內(nèi)藥物輸注:藥物起效快，止痛的效果和時間要比其他常規(guī)的療法更好。由于使用的劑量很小，副作用也 (鞘內(nèi) = 1/300口服)微創(chuàng)可程控的治療:將病人的不適降到最低可程控的治療可根據(jù)病人需求隨時調(diào)整降低感染的風(fēng)險 (與長期使用的非植入系統(tǒng)比較):由于沒有外露的部分，所以整個系統(tǒng)的運作不會影響日常生活.長期使用的經(jīng)濟(jì)核算第35頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二測試方法 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuous intrathecal 連續(xù)硬膜外給藥Continuous epidural 單劑蛛網(wǎng)膜下腔給藥Si

15、ngle Shot Intrathecal 間歇性蛛網(wǎng)膜下腔給藥Intermittent Bolus Trialing 單劑的鞘內(nèi)給藥是最常用的方法，特別是對于癌痛病人第36頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二SynchroMed 輸注系統(tǒng) 18ml或10ml的貯藥庫 可體外調(diào)節(jié) 根據(jù)病人情況給予不同輸注模式 電池供能 第37頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成鞘內(nèi)導(dǎo)管皮下隧道組件藥物輸注泵第38頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二初始程控: 泵的程控 在輸注藥物之前,醫(yī)生必須再次核對藥物醫(yī)生打開程控儀 在

16、Priming Bolus之后,治療開始第39頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二定期進(jìn)行藥物再注最大的再注間期取決于藥物的穩(wěn)定性藥物劑量和濃度流速 藥泵的再注第40頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二嗎啡的不良反應(yīng)呼吸抑制瘙癢尿潴留便秘惡心/嘔吐水腫(Paice, Penn, and Schott 1996)出汗(Ibid.)虛弱無力(Ibid.)體重增加(Ibid.)性欲減退(Ibid第41頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防導(dǎo)管移出導(dǎo)管過緊 (導(dǎo)管從固定錨出滑出) 筋膜固定過松導(dǎo)管破裂/斷裂（如例2）導(dǎo)

17、管放置在正中導(dǎo)管被針頭滑破導(dǎo)管打結(jié)術(shù)后并發(fā)癥感染 腦脊液漏 頭痛 水腫 出血 切口痛第42頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二鞘內(nèi)藥物輸注（Pump）治療在國內(nèi)的發(fā)展情況：（2006.12）2000年，鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)獲得了SFDA的批準(zhǔn)，并于2003 年底在國內(nèi)開展，目前已有四十八例左右的疼痛患者接受了植入，（其中33例為癌痛患者，15例為其他慢性痛患者）并獲得了較為滿意的效果。由于鞘內(nèi)藥物輸注的藥物起效快，止痛的效果和時間要比其他常規(guī)的療法更好。其使用的極量很小，副作用也 (鞘內(nèi) = 1/300口服)。微創(chuàng)可程控的治療，將病人的不適降到最低可程控的治療可根據(jù)病人需求隨

18、時調(diào)整降低感染的風(fēng)險 (與長期使用的非植入系統(tǒng)比較)，由于沒有外露的部分，所以整個系統(tǒng)的運作不會影響日常生活。長期使用的經(jīng)濟(jì)核算。目前已為大部分醫(yī)生和患者接受，改善了他們的生活。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二脊髓電刺激治療Spinal Cord Stimulation(SCS) 第44頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二什么是脊髓電刺激治療是一種硬膜外電刺激 原理主要是依據(jù) Melzak & Wall 于1965年提出的 疼痛的門控理論 (Gate Control Theory) 以一種麻刺感或異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域第45頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二痛覺的傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器第46頁，共53頁，2022年，5月20日，19點39分，星期二脊髓電刺激治療 （Spinal Cord Stimulation SCS） 非癌癥病人心理學(xué)評估（如例2）：患者是否能通過藥泵來減輕緩解疼痛?現(xiàn)有的治療，心理狀態(tài)能提供滿意的治療效果?大部分植入藥物泵后效果很好的病人，他們都有異常的MMPI評分.(Minnesota multphasic personalityinv