肝癌患者的相關(guān)護理課件

1、肝癌患者的護理概述病因 病理特點 臨床表現(xiàn) 診斷 治療要點 護理 肝癌患者的護理概述肝癌的分類 肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。 病因1.肝炎病毒（1）乙型肝炎病毒（HBV）感染：是發(fā)展中國家肝癌發(fā)病的主要病因之一，據(jù)統(tǒng)計全世界80%的肝癌有持續(xù)HBV感染。（2）丙型肝炎病毒（HCV）感染：是發(fā)達國家肝癌發(fā)病的主要病因之一。2.肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%90%。病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。3.化學(xué)因素（1）黃曲霉素（AFT）（2）其他致癌物質(zhì)4.飲水污染5.酒精6.微量元素7.其他危險因素病理特點（一）轉(zhuǎn)移途徑 1血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早

2、，也最常見，肝癌直接侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈或肝靜脈的分支逐漸阻塞主干引起門靜脈高壓或頑固性腹水。肝外血行轉(zhuǎn)移多見于肺，其次為骨腦組織等。 2.淋巴轉(zhuǎn)移 主要累及肝門淋巴結(jié)，為最多見，其次是胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。 3.種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落的癌細胞可向橫隔及鄰近臟器直接蔓延和種植轉(zhuǎn)移至腹腔、盆腔，乃至胸腔。病理特點（二）臨床分期 臨床分期是評估肝癌預(yù)后和選擇治療方法的重要參考依據(jù)。2001年全國肝癌會議制定的肝癌的臨床分期為：a：單個腫瘤最大直徑3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Chlid Ab：單個或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及

3、遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A.a：單個或兩個腫瘤最大直徑之和10cm,在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級child A。b：單個或兩個腫瘤最大直徑之和10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Chlid A.或腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級Chlid B。a：腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴節(jié)或遠處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級Chlid A或Chlid B.b：腫瘤情況不論，癌栓，轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級Chlid B.臨床表現(xiàn)（一

4、）肝癌早期癥狀 原發(fā)性肝癌缺乏特征性的早期表現(xiàn)。大多數(shù)患者在普查或體檢時發(fā)現(xiàn)。早期可無任何不適，部分患者表現(xiàn)為肝區(qū)不適、乏力、食欲減退和消瘦，癥狀明顯后，病程多屬晚期。臨床表現(xiàn)（二）肝癌典型癥狀和體征1.肝區(qū)疼痛 多數(shù)患者一次為首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤生長快速，肝包膜不斷擴張，被牽拉所引起。如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。疾病晚期，疼痛加劇，當(dāng)病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩背部，可因呼吸、咳嗽而加強，有時類似膽絞痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起右上腹劇痛，從肝區(qū)開始迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起昏厥和休克。2.

5、肝腫大和肝區(qū)腫塊 為中、晚期肝癌最常見的體征。肝腫大呈進行性，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿。如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高，肝濁音界上升，而肝下緣可不大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到，有時因患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。3.發(fā)熱 常見持續(xù)性低熱或中度不規(guī)則發(fā)熱，由于腫瘤細胞或肝組織壞死后產(chǎn)生和釋放致熱物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起。4.黃疸 一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或致癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。5.肝硬化現(xiàn)象 肝癌伴有肝硬化門靜脈高壓癥者

6、可有脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰而引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。6.全身和消化道癥狀 有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良、腹脹等，晚期可有貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。少數(shù)肝癌患者由于癌本身代謝異常，進而影響宿主機體而致內(nèi)分泌或代謝異常，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合癥，以自發(fā)性低糖血癥、紅細胞增多癥較常見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌綜合征等。7.轉(zhuǎn)移性癥狀和體征 如發(fā)生肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。腹腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水征。骨髓或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，

7、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位體征。治療要點（一）手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。 （二）肝移植 （三）肝動脈化療栓塞治療（TACE） （四）經(jīng)皮治療 （五）全身化學(xué)療法 （六）放射治療 （七）生物和免疫治療 （八）激素治療 （九）中醫(yī)治療 （十）綜合治療護理本部分重點闡述肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理、肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理、肝移植術(shù)護理。肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理手術(shù)前護理心理護理病情觀察：有些患者在手術(shù)前常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如肝癌破裂出血、黃疸等，故要密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。飲食護理：肝癌患者應(yīng)攝取足夠的營養(yǎng)，宜采用高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，若有食欲

8、不振、惡心、嘔吐現(xiàn)象可在及時清理嘔吐物和口腔護理實用止吐劑后，采用少量多餐，并盡可能布置舒適、安靜的環(huán)境以促進食欲。對無法經(jīng)口進食或進食量少者，可考慮使用全胃腸外的經(jīng)脈營養(yǎng)法（TPN）。疼痛護理：肝癌患者中大約有80%以上有中度至重度的疼痛，是造成患者焦慮及恐懼的主要因素之一，持續(xù)性疼痛不僅影響患者的正常生活，而且會引起嚴(yán)重的心理變化，甚至喪失生存的希望。應(yīng)幫助患者從癌痛中解脫出來，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力，遵醫(yī)囑給予止痛藥或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，提高患者的生活質(zhì)量。改善肝功能：如有出血傾向和地蛋白血癥，患者術(shù)前要注意休息，并給患者加強全身支持，以改善營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥和糾正凝血功能障礙。室性有效

9、的保肝治療措施，以提高患者對手術(shù)的耐受性。術(shù)前準(zhǔn)備;1.嚴(yán)密觀察患者的體溫變化：如為腫瘤熱，可用相應(yīng)藥物治療，以使體溫恢復(fù)正常。2.囑患者禁煙，掌握正確的咳嗽及排痰方法，練習(xí)床上大小便。3.根據(jù)手術(shù)切除范圍大小給予備血。4.放置胃管;主要目的是預(yù)防術(shù)后腸脹氣及嘔吐、防止腸麻痹的發(fā)生。插入胃管時動作要輕柔，特別對食道靜脈曲張者，應(yīng)更注意。5.腸道準(zhǔn)備：口服抗生素三天，減少腸道細菌的數(shù)量。手術(shù)前晚進行清潔灌腸，以減少腹脹和血氨的來源，減少術(shù)后發(fā)生肝昏迷的機會。6.預(yù)防應(yīng)用抗生素：肝昏迷疾病患者的免疫力較低，應(yīng)提前兩天使用抗生素。7.為防止術(shù)中滲血，術(shù)前至少 應(yīng)用維生素K3天。肝動脈化療栓塞治療（T

10、ACE）的護理術(shù)后護理 (1)病情觀察：術(shù)后2448h密切觀察生命體征變化。觀察足背動脈搏動情況。觀察造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生，并及時處理。（2）穿刺部位護理：穿刺處傷口局部繃帶加壓包扎8h（或沙袋加壓包扎），臥床24h，換茬穿刺處有無出血、滲液等情況。穿刺側(cè)肢體避免過度屈曲，68h適當(dāng)制動，知道患者在床上正確活動。（3）如有微量注射泵，可將導(dǎo)管連接于該泵上，便于持續(xù)注射抗癌藥。防止導(dǎo)管阻塞，注藥后以23ml肝素溶液（500U/ml）沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管內(nèi)血液不凝固。（4）預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每次注藥前管端消毒，注后需更換消毒紗布，覆蓋并扎緊管端，放置細菌沿導(dǎo)管向肝內(nèi)逆行感染。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)

11、用抗生素。（5）術(shù)后“水化作用”：術(shù)后鼓勵患者多飲水，積極配合補液以利水化作用。每日輸液量在1500ml以上，以加速造影劑的排泄，防止腎功能受損，亦可用維生素E、C等抗氧化劑對抗化療藥引起的腎毒性。肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理術(shù)后不適的護理：1.發(fā)熱：術(shù)后第二天體溫可達3839，甚至高達4041，一般持續(xù)710天。體溫變化與腫瘤大小和壞死情況有關(guān)?？山o予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥。2.惡心、嘔吐：肝動脈栓塞化療術(shù)后嘔吐發(fā)生率高，其主要原因是抗癌藥物對胃腸道的直接毒性損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血。因此，術(shù)前和術(shù)后給止吐藥物。另外需注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。3.腹痛、腹脹：肝動脈栓塞后由于肝包

12、膜壓力增加，肝臟水腫等原因可引起輕度腹痛不適，一般在術(shù)后48h癥狀會自然減輕或消失。如疼痛劇烈34天,仍持續(xù)存在，應(yīng)考慮有無栓塞其他器官引起壞死的可能。必要時給予胃腸減壓，改善血液循環(huán)，在病情未明確診斷前勿輕易應(yīng)用止痛劑。肝動脈化療栓塞治療（TACE）的護理并發(fā)癥的防治與護理：1.局部血腫：血腫較小可繼續(xù)加壓包扎。如血腫較大，需檢查凝血因子，用止血藥，必要時可行血腫清除術(shù)。2.假性動脈瘤：表現(xiàn)為搏動性腫物，可壓迫靜脈引起血栓性靜脈炎，甚至破裂或?qū)е聞用}阻塞，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，向醫(yī)師報告。3.動脈內(nèi)異物、栓子和血栓：表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失，栓塞遠端皮溫降低，應(yīng)盡早，應(yīng)盡早進行B超引導(dǎo)下介入法或手術(shù)取

13、出。4.急性血栓性靜脈炎：表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛等，應(yīng)密切觀察。及早發(fā)現(xiàn)，盡早采用介入溶栓藥物治療，無效時可手術(shù)取出。肝移植術(shù)護理1.手術(shù)前護理（1）心理護理（2）飲食：術(shù)前一周進高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素飲食。（3）檢查：配合醫(yī)生做好各項檢查，如抽血、咽拭子、痰及尿培養(yǎng)等。（4）糾正凝血機制異常：并于術(shù)前3天開始肌注維生素K4mg，每日2次。（5）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天進軟食，術(shù)前晚飯進流食，口服灌腸或清潔灌腸。（6）藥物使用：注意患者有無全身或局部炎性病灶。必要時給予抗生素預(yù)防用藥。術(shù)前根據(jù)麻醉師要求用藥。（7）其他：備皮、備血、物品準(zhǔn)備等，痛一般手術(shù)。健康教育1.向患者講解肝癌的可能病因、癥狀和體