肺動(dòng)脈高壓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、肺動(dòng)脈高壓 （Pulmonary artery hypertension ，PAH）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第1頁(yè)第2頁(yè)第3頁(yè)肺動(dòng)脈高壓這種病75%病人死于診療后5年內(nèi)，平均生存期為1.9年；有右心衰者，平均生存時(shí)間小于1年。這種病75%患者集中于2040歲，還有15%患者在20歲以下，幾歲孩子也會(huì)發(fā)病。這是一個(gè)極易被誤診疾病，易誤診為普通心臟病或者哮喘。這是一個(gè)極度惡性疾病，這種病就是心血管疾病中癌癥。第4頁(yè)定義 是指由各種原因引發(fā)肺血管結(jié)構(gòu)和/或功效改變，以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)，血流動(dòng)力學(xué)符合診療標(biāo)準(zhǔn)臨床病理生理綜合征。最終造成心力衰竭，甚至死亡。第5頁(yè)發(fā)病原因肺血栓栓塞先天性心臟病本身免疫疾病肝硬

2、化、門脈高壓藥品、飲食其它：家族史 ,脾切除等服用阿米雷司、氟苯丙胺等抑制食欲藥品第6頁(yè)1951年1998年Evian Venice原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(PPH)： 家族性和散發(fā)性PH相關(guān)原因引發(fā)肺動(dòng)脈高壓結(jié)締組織性疾病先天性體-肺分流門靜脈高壓HIV感染藥品/毒物新生兒連續(xù)性肺動(dòng)脈高壓其它肺動(dòng)脈高壓（左心疾病引發(fā)）與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓直接損傷肺血管床造成肺動(dòng)脈高壓(動(dòng)脈型）肺動(dòng)脈高壓（PAH)1.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH）2. 家族性肺動(dòng)脈高壓（FPAH)3.相關(guān)肺靜脈或毛細(xì)血管病變所致4.新生兒連續(xù)性肺動(dòng)脈高壓5.相關(guān)原因引發(fā)肺動(dòng)脈高壓(APAH)

3、結(jié)締組織性疾病先天性體-肺分流門靜脈高壓HIV感染藥品/毒物其它左心疾病引發(fā)肺動(dòng)脈高壓與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓直接損傷肺血管床引發(fā)肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓分類第7頁(yè)分類（ESC/ERS,) 1、動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterialhypertensio，PAH） 1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2可遺傳性肺動(dòng)脈高壓1.3藥品和毒物所致肺動(dòng)脈高壓1.4相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓結(jié)締組織病HIV感染門脈高壓先天性心臟病血吸蟲病慢性溶血性貧血1.5新生兒連續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 2、左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓2.1收縮功效不全2.2舒張功效不全2.3瓣

4、膜病3、肺部疾病或低氧血癥所致肺動(dòng)脈高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2肺間質(zhì)性疾病3.3其它伴有限制性、阻塞性或混合性通氣障礙肺部疾病3.4睡眠呼吸暫停綜合征3.5肺泡通氣不足3.6慢性高原病3.7發(fā)育異常 4、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）5、不明機(jī)制和（或）各種機(jī)制所致肺動(dòng)脈高壓5.1血液系統(tǒng)疾病5.2系統(tǒng)性疾病5.3代謝性疾病5.4其它：腫瘤樣阻塞、纖維性縱膈炎、透析治療慢性腎衰竭第8頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病率：第9頁(yè)流行病學(xué)1）發(fā)病原因2）肺動(dòng)脈高壓功效分級(jí)3）6分鐘步行距離4）血流動(dòng)力學(xué)異常嚴(yán)重程度決定肺動(dòng)脈高壓生存原因：第10頁(yè)流行病學(xué)不一樣病因肺動(dòng)脈高壓平均生存率CHD=先天性心臟病

5、; CVD=膠原性血管病; HIV=艾滋病; IPAH=特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓; Portopulm=門脈高壓性肺動(dòng)脈高壓第11頁(yè)流行病學(xué)肺動(dòng)脈高壓功效分級(jí)依然是決定特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓生存率主要原因第12頁(yè)WHO肺動(dòng)脈高壓功效分級(jí)I 級(jí) (輕度) 體力活動(dòng)不受限。普通體力活動(dòng)不會(huì)引發(fā)呼吸困難、 乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。II級(jí) (輕度) 體力活動(dòng)輕度受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但普通體 力活動(dòng)會(huì)引發(fā)呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。 III級(jí) (中度) 體力活動(dòng)顯著受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但輕微體力活 動(dòng)即會(huì)引發(fā)呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。 IV級(jí) (重度) 不能從事任何體力活動(dòng)，并可能出

6、現(xiàn)右心衰竭體征。靜息狀 態(tài)下可 出現(xiàn)呼吸困難和（或）乏力，而且任何體力活動(dòng)幾乎都 能夠加重這些癥狀。第13頁(yè)流行病學(xué)6 分鐘步行距離 380 m累計(jì)生存率1.0時(shí)間 (月)0.80.60.40.20012243648607284961086分鐘步行距離 380 mp = 0.0005患者 (n)6分鐘步行距離 380 m6分鐘步行距離 20mmHg； sPAP （肺動(dòng)脈收縮壓） 30mmHg運(yùn)動(dòng)：mPAP25mmHg即可診療肺動(dòng)脈高壓第17頁(yè)流行病學(xué)預(yù) 后生存中位值為（傳統(tǒng)治療）2.8-4年，5年生存率：21 假如氧飽和度63% 3年后生存率下降20%以下病人預(yù)期壽命20mmHg)心臟指數(shù)下降

7、(85mmHg)NYHA分級(jí)III-IV級(jí)第18頁(yè)發(fā)病機(jī)制1. 遺傳基因?qū)W機(jī)制： 當(dāng)前已證實(shí)絕大部分家族性肺動(dòng)脈高壓和大約26特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者發(fā)生了骨形成蛋白型受體（BMPR2）基因突變，造成細(xì)胞增殖和血管重塑肺血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞異常增生第19頁(yè)發(fā)病機(jī)制2.缺氧機(jī)制:低氧激活基質(zhì)金屬蛋白酶平滑肌細(xì)胞增殖遷移，基質(zhì)積聚肺血管重塑抑制鉀通道表示和激活肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀積聚，激活鈣通道Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成血管收縮并使平滑肌細(xì)胞增殖第20頁(yè)發(fā)病機(jī)制3. 炎癥機(jī)制:缺氧、本身免疫抗體、細(xì)菌病毒促炎因子增高，激活炎癥細(xì)胞下游信號(hào)傳導(dǎo)通路激活開啟增殖過程和炎性病變第21頁(yè)發(fā)病機(jī)制4. 內(nèi)皮損傷機(jī)制

8、:內(nèi)皮損傷血管收縮因子過分表示（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒張因子表示下降（PGI2，NO，肝素樣物質(zhì)）血管收縮、重塑和原位血栓形成第22頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀1、最常見2、勞力性呈經(jīng)典心絞痛發(fā)作第23頁(yè)臨床表現(xiàn)體征：胸骨左緣上抬或膨隆，胸骨左緣可觸及收縮期搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)（P2亢進(jìn)）；因?yàn)橹鞣蝿?dòng)脈擴(kuò)張可聞及噴射性卡嗒音；吸氣時(shí)第三心音（S3）增強(qiáng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谥鸩綔p弱雜音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性雜音；右心衰竭體征：頸靜脈怒張；第24頁(yè)診療心電圖竇性心動(dòng)過速。右心房、室增大或肥厚。肺型P波、電軸右偏。、 、aVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。第25頁(yè)診療胸部X線

9、肺門動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明對(duì)比 或呈“殘根狀”。右心房、室擴(kuò)大。心胸比率增加。第26頁(yè)診療超聲心動(dòng)圖是篩選肺動(dòng)脈高壓最主要無創(chuàng)性檢驗(yàn)方法第27頁(yè)診療右心導(dǎo)管檢驗(yàn) 不但是確診肺動(dòng)脈高壓金標(biāo)準(zhǔn)，也是診療和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓必不可少檢驗(yàn)伎倆 第28頁(yè)其它診療肺功效檢驗(yàn)和動(dòng)脈血?dú)夥治鐾?灌注掃描心臟（核）磁共振影像學(xué)高分辨率計(jì)算體層成像腹部超聲診療血液檢驗(yàn)和免疫學(xué)檢驗(yàn)第29頁(yè)治療（一）基礎(chǔ)治療（二）針對(duì)肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制藥品治療（三）其它治療（四）介入治療（五）手術(shù)治療（六）治療流程圖第30頁(yè)（一）基礎(chǔ)治療：1.原發(fā)病和致病原因治療2.健康教育3.吸氧4.利尿5.強(qiáng)心6.抗凝第31頁(yè)（二）針對(duì)肺

10、動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制藥品治療1.鈣通道阻滯劑2.前列環(huán)素及其類似物3.內(nèi)皮素受體拮抗劑4.磷酸二酯酶-5-抑制劑5.其它藥品第32頁(yè)1.鈣通道阻滯劑作用：直接舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈， 使外周阻力降低。鹽酸地爾硫卓片(合心爽)氨氯地平(絡(luò)活喜) 長(zhǎng)期有效硝苯地平（拜新同）只有急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性才能用CCB第33頁(yè)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)血管反應(yīng)性試驗(yàn)是評(píng)定每一位PAH患者主要內(nèi)容。對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感IPAH患者，長(zhǎng)久應(yīng)用CCB，能夠提升生存率。IPAH血管擴(kuò)張劑急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈壓力最少下降10 mmHg并降至等于或少于35 mmHg，不伴有心臟輸出量下降（歐洲心臟病協(xié)會(huì)）。第34

11、頁(yè)用于急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)藥品藥品 路徑 初始劑量追加劑量 單步時(shí)間最大劑量前列環(huán)素 靜注 2ng/kg/min 2ng/kg/min 10min 16ng/kg/min腺苷 靜注 0. 01 0.010.02 10min 0.5 mg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min 乙酰膽堿 靜注 1mg/min 12mg/min 10min 10mg/min一氧化氮 吸入 20ppm 20ppm 5min 80ppm硝苯地平 口服 20mg 20mg 1h 200mg(累積)硫氮卓酮 口服 60mg 60mg 1h 600mg(累積)第35頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定（基礎(chǔ)值）NO吸入10分鐘

12、（10ppm）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定NO吸入10分鐘（20ppm）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定30有反應(yīng)者鈣通道阻滯劑試驗(yàn)70無反應(yīng)者抗凝劑、前列環(huán)素、肺移植每小時(shí)測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)流程圖第36頁(yè)2.前列環(huán)素類似物治療肺動(dòng)脈高壓作用機(jī)制：強(qiáng)有力擴(kuò)張血管作用抗血栓作用（抑制血小板活性及聚集）抗增殖活性抗炎及抗纖維化活性（抑制炎性及纖維前體細(xì)胞因子； 抑制白細(xì)胞活化及白細(xì)胞黏附） 第37頁(yè)2.前列環(huán)素類似物種類依前列醇（Epoprostenol）： 在酸性條件下不穩(wěn)定，故不能口服，須靜脈注射。曲前列環(huán)素(Treprostinil)： 穩(wěn)定前列環(huán)素類似物，皮下注射使用。依洛前列環(huán)素（ILopro

13、st 萬他維）： 化學(xué)穩(wěn)定前列環(huán)素類似物，霧化吸入。貝前列環(huán)素（Beraprost）: 是一口服有活性前列環(huán)素類似物。第38頁(yè)3.內(nèi)皮素受體拮抗劑作用：降低血管收縮、逆轉(zhuǎn)肺血管重塑和心臟肥厚、降低已經(jīng)有肺動(dòng)脈高壓波生坦（Bosenten）: 口服有活性非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑。塞塔森坦（sitaxsentan）: 是選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。安貝森坦（Ambrisentan）: 是選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。第39頁(yè)4.磷酸二酯酶-5-抑制劑作用：能夠增加肺血管對(duì)內(nèi)源性或吸入性NO敏感性。 預(yù)防或逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)。種類：西地那非：強(qiáng)效且選擇性高，口服伐地那非他達(dá)那非第40頁(yè)5.其它藥品：吸入一氧化氮

14、(inhaled nitric oxide，iNO)：由血管內(nèi)皮細(xì)胞上型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒張血管，降低肺動(dòng)脈高壓作用。他汀類藥品：含有抗炎作用，主要基于肺動(dòng)脈高壓發(fā)病炎癥機(jī)制來治療肺動(dòng)脈高壓。第41頁(yè)6. 聯(lián)合治療聯(lián)合治療目標(biāo)：是發(fā)揮藥品最大療效，降低最小毒性，降低藥品劑量，以及使無效或療效下降治療變?yōu)橛行е委煹?。?lián)適用藥方案： 吸入依洛前列環(huán)素+西地那非、 吸入依洛前列環(huán)素+波生坦、 波生坦+西地那非 依前列醇+西地那非等聯(lián)合。第42頁(yè)（三）其它治療內(nèi)皮祖細(xì)胞：有研究表明內(nèi)皮祖細(xì)胞移植可阻抑肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展，不過因?yàn)闃颖纠龜?shù)

15、太少，尚需深入證據(jù)。 第43頁(yè)（四）介入治療1.球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成形術(shù)：適合用于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓若有手術(shù)禁忌或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)性患者, 不過這項(xiàng)技術(shù)只是試驗(yàn)性而且需要深入研究。2. 房間隔造口術(shù)：適合用于有嚴(yán)重癥狀而對(duì)內(nèi)科治療無反應(yīng)患者。對(duì)于極重度肺動(dòng)脈高壓患者，施行房間隔造口術(shù)易造成死亡或病情加重。 第44頁(yè)（五）手術(shù)治療1. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：是改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)、肺功效和生存率治療伎倆。 2. 肺和心肺移植： 肺動(dòng)脈高壓患者內(nèi)科治療無效后可行單肺、雙肺以及肺 聯(lián)合移植。最正確移植方法應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體情況和匹配移植器官可用性來決定。第45頁(yè)（六）治療流程圖肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)治療包含抗凝（IPAH B，其它PAH E/C）、利尿、吸氧（E/A）等急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)口服鈣通道阻滯劑（B）功效II級(jí)功效III級(jí)