高處墜落致多發(fā)傷課件

1、高處墜落致多發(fā)傷浙江蕭山醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科 楊春鋒 病史及入院后處理策略患者男性，50歲，工人高處墜落致神志不清1小時(shí)2014-09-28 ，14:00，工地干活時(shí)不慎從約10米高墜落，傷后當(dāng)即出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，伴頭面部出血及全身多處挫裂傷14：20由120救護(hù)車(chē)送浙江蕭山醫(yī)院急診搶救室救治14：30急診外科立即聯(lián)系神經(jīng)外科、骨科及ICU會(huì)診治療病史及入院后處理策略15：15 送入介入室行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影術(shù)+動(dòng)脈栓塞術(shù)17：30 行骨盆骨折外固定架固定術(shù)18：30 送入ICU住院治療 傷后輸注同型紅細(xì)胞4U，血漿800ml2014-09-29 11:30 患者查體腹部張力高，復(fù)查血常規(guī)

2、提示：HGB 57g/L，急診床旁B超提示：肝周、脾周、盆腔均見(jiàn)積液。11:35 床旁腹腔穿刺抽出5ml暗紅色不凝血病史及入院后處理策略11:40 ICU請(qǐng)急診創(chuàng)傷外科楊春鋒副主任會(huì)診，考慮盆腔活動(dòng)性出血可能，建議立即行手術(shù)治療12：50 急診行剖腹探查+后腹膜填塞術(shù)。術(shù)畢患者返回ICU進(jìn)一步液體復(fù)蘇治療2014-10-03 行后腹膜填塞物取出術(shù)臨床表現(xiàn)T 36.3,P100次/分,R21次/分,BP102/72mmHg神志不清，右側(cè)額部腫脹，可見(jiàn)兩處不規(guī)則裂口，活動(dòng)性出血，右上眼瞼青紫腫脹，右耳道可見(jiàn)血跡，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑3.0mm，頸軟，氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，兩肺呼吸音

3、粗，未聞及干濕性啰音，腹平坦，腹肌緊，觸診不滿(mǎn)意，留置導(dǎo)尿引出100ml血性液體，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)腹股溝處腫脹明顯，雙側(cè)足動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，末梢血運(yùn)欠佳，四肢生理反射存在，病理反射未引出輔助檢查2014-9-28 10:34，頭顱、胸部、骨盆CT：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額葉腦挫裂傷2.右側(cè)上頜竇壁、右額骨骨折，右側(cè)上頜竇、篩竇積液3.右側(cè)第4-6前肋骨折，右肺中葉挫傷4.骨盆多發(fā)骨折，恥骨聯(lián)合對(duì)合不良，盆腔滲出，多發(fā)軟組織腫或血腫形成2014-9-28 11:14，彩超：少量腹腔積液2014-9-28 12:58 頭顱、上/下腹部CT： 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，左枕葉血腫，右額葉腦挫裂傷2

4、.右側(cè)上頜竇壁、右額骨骨折，右側(cè)上頜竇、篩竇積液3.腰椎右側(cè)多發(fā)橫突骨折，骨盆多發(fā)骨折，恥骨聯(lián)合對(duì)合不良，盆腔滲出，多發(fā)軟組織腫或血腫形成。另見(jiàn)兩側(cè)部分肋骨骨折血液學(xué)檢查 時(shí)間血白細(xì)胞血紅蛋白降鈣素原09月29日6.158210月01日7.597210月03日8.238010月04日12.1010210月05日4.5212011月17日4.6012312月07日5.3012510月10日0.34810月15日0.614胸部CT檢查骨盆CT檢查患者診斷？10%伴有嚴(yán)重出血出血為主要致死原因嚴(yán)重出血與臀上動(dòng)脈損傷有關(guān)大部分出血來(lái)自盆腔靜脈叢 和骨折端骨盆骨折分類(lèi)Type A : Stable pe

5、lvic ring injury（ 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷）A1:骨折塊撕脫 A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或穩(wěn)定的無(wú)移位的環(huán)狀骨折A3:骶尾骨橫型骨折 并發(fā)癥失血性休克 Hemorrhagic shock前、后尿道損傷 Injury of anterior or posterior urethra 膀胱破裂 Rupture of bladder輸尿管損傷 Injury of urether女性生殖道損傷 Injury of female genital organ 直腸損傷 Rectal injury神經(jīng)損傷 Nerve injury1、搶救生命 Life saving ：A. 維持氣道通暢、保護(hù)頸椎 A

6、irway maintenance with cervical spine protectionB. 呼吸、通氣 Breathing & ventilationC. 循環(huán)通道建立、控制出血Circulation & Hemorrhage controlD. 制動(dòng) Disability: Neurologic statusE. 手術(shù)切開(kāi)止血、骨盆環(huán)外固定 Exposure/Environmental control骨盆骨折的急救2、創(chuàng)口包扎、止血3、妥善固定： 穩(wěn)定骨折、減輕疼痛、便于運(yùn)送4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)骨盆骨折的急救 救：搶救生命(ATLS) 治：減少殘疾骨盆骨折救治的目的骨盆骨折的治療合并血液動(dòng)

7、力學(xué)不穩(wěn)的處理抗休克治療控制出血休克的處理快速建立2條有效的靜脈輸液通道 輸入2升乳酸林格液無(wú)反應(yīng)大出血需要輸血 輸血是治療失血性休克的必要手段 如何控制出血？骨盆容積改變Cylinder: 4/3 r3 ?Best estimated by a hemi-elliptical sphere(Stover et al, J Trauma, 2006)Supine 仰臥Wrappers包裹Placement配合Apply 適宜Clamper 接線(xiàn)30 Seconds 1234Routt et al, JOT, 2002床單捆綁法骨盆固定帶固定外固定架固定如何避免漏診？如何避免漏診？致傷機(jī)制：高處

8、墜落臨床表現(xiàn)：意識(shí)不清影像學(xué)評(píng)估腹腔穿刺剖腹探查彩超：被認(rèn)為是腹部的首選，以臟器為肝膽脾腎等檢查對(duì)象，兩次！DR：平臥位胸片、骨盆片！CT：頭顱！腰椎！全腹！如何避免死亡？如何避免死亡？多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：骨科/重癥醫(yī)學(xué)/麻醉科/放射介入科！損害控制！漏診導(dǎo)致漏治！早期循環(huán)通路建立，限制性液體復(fù)蘇及止血治療需要早期快速多發(fā)傷診治：頭、胸、腹部查體，腹腔穿刺，超聲看肝腎隱窩、腹/盆腔積液，頭、胸、腹部CT，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的分析早期診斷失血性休克36h內(nèi)目標(biāo)性復(fù)蘇：CVP 8-12mmHg，MAP 65mmHg，尿量0.5ml/kg/h抗菌藥物使用等 如何改進(jìn)？如何改進(jìn)？規(guī)范影像學(xué)評(píng)估策略密切觀察病情黃金時(shí)間：1h？3h？6h？1d？多發(fā)傷？：不穩(wěn)定性骨盆骨折伴盆腔出血！堅(jiān)持多學(xué)科機(jī)制：值班會(huì)診/晨交班/上級(jí)查房/動(dòng)態(tài)評(píng)估加強(qiáng)