醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲制度一、住院病歷獎罰細則：1.病案質(zhì)量扣罰項目：分為不合格病歷扣款項目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項不合格扣款項目。1.1不合格住院病歷（非甲級病歷）每份扣1020元。1.2單項扣罰，以下情況出現(xiàn)一項扣10元：1.2.1入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級醫(yī)師查房記錄；1.2.2入院錄在入院24小時內(nèi)未完成；1.2.3入院錄無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無書寫者簽名；1.2.4非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫首次病程錄或者未及時書寫首次病程錄；1.2.5病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯者或診斷部位寫錯者；1.2.6疑難病例缺上級醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄；1.2.7危重病例

2、缺上級醫(yī)師查房記錄、請示或匯報記錄的；1.2.8缺知情同意書1處的（72小時談話、術(shù)前術(shù)中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（超過20元）、自費藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）；1.2.9缺授權(quán)委托書；1.2.10缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；1.2.11重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單；1.2.12發(fā)現(xiàn)不真實記錄及報告1處（醫(yī)師編造的體檢結(jié)果、檢驗報告）；1.2.13病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結(jié)果）；1.2.14重要診斷被遺漏，或診療措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定；1.2.15急會診未及時完成的

3、；1.2.16缺輸血記錄；1.2.17缺出院錄、死亡記錄、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者；1.2.18缺搶救記錄者；1.2.19誤歸入，將其他患者的資料歸入的；1.2.20缺手術(shù)安全核查單者。1.3有以下項目缺陷扣10.00元：1.3.1缺1處日常病程記錄；、1.3.2缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者；1.3.3每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；1.3.4擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型

4、、心電圖及胸片；1.3.5輸血患者無輸血前四項的；1.3.6缺轉(zhuǎn)院記錄、階段小結(jié)1處者；1.3.7重要診斷依據(jù)不充分；1.3.8內(nèi)置物標識未貼于病例歷中；1.3.9首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。1.4有下列缺陷每項扣10.00元；1.4.1缺既往史、個人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項的；1.4.2普通會診不及時或記錄不規(guī)范；1.4.3重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄；1.4.4手術(shù)安全核查單填寫缺項，每缺1項；1.4.5前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、?？企w檢、首程）過敏史（醫(yī)生書寫的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護理記錄的既往史及首頁之間）或職業(yè)（首頁、入院錄）；1.4.6上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)

5、師未簽字的；1.4.7病理結(jié)果未記錄及分析者；1.4.8抗生素使用時，有標本不做采集；或抗生素停用、更改、延長使用無分析記錄；1.4.9首頁中手術(shù)切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項目填寫錯誤。1.5：其他缺陷每處酌情扣10元。1.5.1首頁每缺1項（3.1.4.9列舉情況除外）；1.5.2入院錄一般項目每缺1項；1.5.3每處頁碼；1.5.4臺頭每1處；1.5.5醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時間1處；1.5.6各種談話無簽字日期的；1.5.7日常病程記錄缺簽名1處者。2.根據(jù)住院病歷質(zhì)量檢查評分表和急診留觀病歷檢查評分表評分超過97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎元。3.及時性相關獎罰：3.1對及時上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎10元/份；3.2逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣10元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；3.3對質(zhì)控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規(guī)定時間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據(jù)情節(jié)嚴重程度再作20-50元扣罰。4.住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎再加扣科室獎金1000元。5.科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任26個月崗位津貼。二、門急診病歷檢查及處理按門診醫(yī)