醫(yī)療安全知識培訓

1、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理醫(yī)療風險防范與糾紛處理武漢市維納斯博愛醫(yī)院整 理第1頁醫(yī)患危機與醫(yī)療質量管理123醫(yī)患安全與風險防范醫(yī)療事故及糾紛處理2醫(yī)療安全與風險防范第2頁翻開近期報紙，相關醫(yī)療糾紛報道不時闖進我們視野，成為人們茶余飯后談論又一熱點。伴隨媒體對一些負面醫(yī)療事件曝光，原來醫(yī)護人員在心目中“白衣天使”形象漸行漸遠，一些“剪不停，理還亂”糾紛干擾了正常醫(yī)療活動。第3頁醫(yī)患危機與醫(yī)療質量管理1第4頁形形色色醫(yī)患危機 第5頁第6頁第7頁南平醫(yī)鬧事件：轟動全國南平醫(yī)鬧事件。死者家眷集合50余名親戚大鬧南平市第一醫(yī)院，與眾多醫(yī)生發(fā)生大規(guī)模沖突，造成傷害與惡劣影響深重。第8頁1月，昆明市兒童醫(yī)院、昆

2、明市第一人民醫(yī)院相繼遭遇“醫(yī)鬧”，嚴重影響了醫(yī)院正常醫(yī)療秩序.昆明警方對其中5名鬧事者作出了拘留5天治安處罰,盡管公安部門作出緩期執(zhí)行，但對全國醫(yī)務工作者來說，似乎看到了“春天”第9頁醫(yī)生與患者本是戰(zhàn)友關系，共同敵人是疾病，可今天暴力索賠、職業(yè)醫(yī)鬧作為醫(yī)療糾紛極端方式，已經成了妨礙醫(yī)院正常工作秩序甚至生存發(fā)展重大問題。第10頁北京醫(yī)師協(xié)會對北京市71家二級以上醫(yī)院統(tǒng)計表明：近3年共發(fā)生毆打醫(yī)務人員事件502起，致傷、致殘90人。日趨擔心醫(yī)患關系嚴重沖擊著醫(yī)療服務市場，醫(yī)護人員流失現象越來越嚴重，轉行逐年增多。調查顯示，“二分之一以上醫(yī)務人員不愿讓自己兒女報考醫(yī)學院?！薄ｈF面無情數字第11頁 第

3、12頁信息不對稱醫(yī)學知識專業(yè)性很強病人健康知識水平亟待提升藥品說明書如天書體制不勉勵科普工作-SCI專業(yè)人員不知道怎樣與老百姓說話保守醫(yī)藥衛(wèi)生產業(yè)和開放IT產業(yè)外在原因第13頁政府醫(yī)療資源危機總體人口: 全球22%, 醫(yī)療資源: 全球2%分布不均: 城市 80% 農村 20%醫(yī)保覆蓋小: 55.2%城鎮(zhèn)人口和20.9%農村人口費用上漲遠高于人均收入增加: 門診/住院:13%/11% (近八年) 例:鄭州人均消費漲11倍醫(yī)療費244倍(2005/8/5人民日報18版)投入不足: 60%個人負擔(世界38%)外在原因第14頁媒體首選對象:包括面廣,受眾多,政治風險小對醫(yī)療高風險和不足缺乏了解片面了

4、解醫(yī)患關系為單純消費行為可能對醫(yī)患糾紛起推波助瀾作用外在原因第15頁患者維權意識高漲 “患者是上帝”健康意識加強 對醫(yī)療預期更高參加意識加強但缺乏正確參加信息正當人文服務需要沒有滿足患者家眷需求不容忽略外在原因第16頁重點管理一個小例子:排隊折磨:患者起早到醫(yī)院排隊掛號,1小時后見到醫(yī)生,要他做B超排隊劃價排隊交費排隊檢驗-終于輪到了:因吃過早飯做不了排隊又開始了:要跑幾個部門才能退款就診流程和就診環(huán)境改進空間很大內在原因第17頁大小醫(yī)院收費檔次沒有拉開醫(yī)院級別越高,醫(yī)生負荷越大三甲醫(yī)院工作量是縣醫(yī)院2-3倍例: 廣州某三甲門診: 一早晨30-40病人 (5-6分鐘/人)據國家統(tǒng)計局 各行業(yè)收

5、入，醫(yī)生工資收入僅比農民高些許，遠遠不如金融業(yè)、IT業(yè)人士收入 醫(yī)護工作量第18頁社會輿論:從白衣狼到白衣天使到白衣狼病人一肚子氣 醫(yī)生一肚子怨 中國醫(yī)師協(xié)會調查： 60%醫(yī)師對當前所處醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意。郭應祿院士:“外科大夫在前面做手術，后面卻有刀子砍過來?！卑偷履暝菏浚骸斑@么(打醫(yī)生)，整個醫(yī)學界為此要倒退二十年?！?醫(yī)護社會輿論第19頁滿腔熱血把醫(yī)學會,當了醫(yī)生吃苦受罪,摸爬滾打終日疲憊,急難險重必須到位,從早到晚比雞還累,一日三餐時間不對,屁大點事必須理會,逢年過節(jié)值班應對,醫(yī)護一時一刻不敢離位,周末不休還要開會,迎接檢驗讓人瓦解,病人告狀回回都對,工資不高還要交稅,晉升職稱次次被退

6、,拋家舍業(yè)愧對長輩,回到家里還要懼內,有用知識已經作廢,囊中羞澀見人慚愧,百姓還說我們受賄,青春年華十分狼狽,如此生活實在無味,唉,當醫(yī)生確實很累!第20頁怎么做？第21頁構建當代醫(yī)療質量控制體系第22頁 遠不說，從開展醫(yī)院管理年活動至今，真可謂年年講質量，年年抓質量，可是醫(yī)院質量管理并未實現根本性突破，醫(yī)療缺點層出不窮，有些事真叫人哭笑不得。第23頁陳總病倒入院治療，單位派人陪護。前天輪到小何陪護。因陳總夜里輸液，小何整夜沒睡。次日，旁邊2號床病人起床后外出散步，小何見機，躺上2號床，一會兒就呼呼入睡。案例第24頁很快，小何被驚醒，發(fā)覺自己被捆在車床上，被護工推向手術室，小何驚呼：“搞錯了，

7、我不做手術！”男護工問女護工：“他不是2床病人嗎？”女護工答：“是2床，推出來時我特地核實了床號！”男護工：“那就沒錯了?！毙『未舐暫穑骸拔也蛔鍪中g，快放我下來！”第25頁女護工不知所措問男護工：“怎么辦？”男護工蠻有把握地說：“像他這么到了手術室門口又反悔人，我見多了！反正已經簽了字，咱先推進去再說?！毙『卧瓉砭陀悬c心臟病，聽了這番話，一急，心絞痛暈了過去這個案例給了我們一些什么教訓？第26頁（一）質控三個支點診療技術服務流程醫(yī)德醫(yī)術第27頁診療技術 技術是質量之本，是質量提升推進力，也是患者關注焦點；發(fā)覺醫(yī)療缺點靠檢驗，而處理總是也主要靠診療技術標準化和規(guī)范化。第28頁服務流程識別和管理

8、醫(yī)療服務是一個復雜過程，每一個過程中每個步驟，都會影響到醫(yī)療服務效果，直接關系到醫(yī)療質量好壞。所以，當代醫(yī)療質量控制愈加強調對每一個作業(yè)流程識別和管理如：用戶就醫(yī)流程，必須從進院、咨詢、掛號、候診、論斷、治療、取藥或留觀、入院等方面進行識別和管理。包含科學地確定工作程序，制訂作業(yè)指導書。另外，還要重視與醫(yī)療相關輔助性工作，等等。第29頁醫(yī)德醫(yī)術 技術進步和流程優(yōu)化關鍵在人，在于各級管理者和醫(yī)務人員質量意識和道德自律。對一家醫(yī)院來說，假如缺乏質量倫理意識，遇事得過且過，隱藏著極大安全隱患；缺乏道德自律技術是危險。第30頁為完善現有醫(yī)療質量確保體系，我們應調動各方面資源，建設適合我院情況質控平臺。

9、第31頁關鍵醫(yī)療制度是確保醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全基礎?？剖覒朴喖巴晟聘黜椆ぷ髦贫取Ｃ鞔_要求各級各類人員職責。如制訂查房、病歷處方書寫、醫(yī)囑、會診、手術、護理、術前討論、疑難病例討論、死亡病例討論、交接班、陪護、探視等制度，以及主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長、護士等各級人員工作職責。切實做到崗位職責嚴格，步驟管理清楚，責任追究到位，督促科室醫(yī)務人員自覺地恪守各項制度，以保障醫(yī)療安全。關鍵醫(yī)療制度是確保醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全基礎。當發(fā)覺質量問題時，不能就事論事，而應該細查：（1）制度是否留下了空隙？假如是，就應快速補上；（2）有沒有執(zhí)行制度：假如沒有，就要追究當事人責任。一句話，要堅持用制

10、度去處理質量問題1、制度質控平臺第32頁2、技術準入質控平臺 技術準入是質量與安全“守門人”，是消除安全隱患必要辦法。應依據本身實際，按照技術準入相關要求，繼續(xù)完善一系列準入制度，包含執(zhí)業(yè)資格準入、?？萍夹g準入、大手術技術準入、新技術準入等等，同時，建立技術申報者檔案，方便進行追蹤和考評。第33頁病歷證據作用與法律零距離 要證實醫(yī)療行為沒有過失，醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關系，最直接、方便、有效證據資料就是醫(yī)療機構在醫(yī)療行為過程中形成病歷等醫(yī)療文件。書寫質量高低與負擔對應法律責任成百分比，從書寫基礎教育開始，強調證據作用，在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識，是息紛止爭正確路徑。 規(guī)范寫

11、好病歷是醫(yī)生個人素質表達， 是對患者正當權益尊重表現，是對行風不正自律與自省3、病歷質控平臺第34頁禁止性要求禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷真實性而違反客觀事實刷進行涂改，其目標就是為了逃避責任或謀取不正當利益。對“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責任方有過失，負擔敗訴及偽證法律后果。對患方“搶奪”病歷，法院認為由此造成醫(yī)療機構舉證困難，本著公平與誠信標準，應重新調整被告負擔舉證責任，該部分責任應由患方負擔；而醫(yī)方未盡完善保管義務，亦應負擔對應民事責任。第35頁當前存在主要問題不及時 不按時限完成對應統(tǒng)計不完整 不按要求收入并統(tǒng)計檢驗資料不

12、真實 署名字跡不一致 涂改 統(tǒng)計失真不連貫 前后矛盾缺乏呼應、預見性和防范辦法不規(guī)范 特殊檢驗治療無通知 字跡不清“問題病歷”是作繭自縛必定造成醫(yī)方要證實法律事實與客觀事實之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問題其結果：被認為是事實，作出不利于醫(yī)方判決；不被認為是事實，不能為證，陷于尷尬。第36頁病程統(tǒng)計醫(yī)師在統(tǒng)計之前務必做到“四看”： 查看患者、看醫(yī)囑、 看檢驗結果、看護理統(tǒng)計統(tǒng)計要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出對應交代，反應客觀存在情況統(tǒng)計特殊檢驗、治療之前通知說明如實統(tǒng)計患方配合情況護理統(tǒng)計做到“四性”： 及時性、準確性 體征性、客觀性第37頁2醫(yī)療安全與風險防范第38頁凡是包

13、括到患者安全問題都是醫(yī)療安全問題，包括到醫(yī)療活動各個步驟以及一些邊緣性行為醫(yī)療安全第39頁提升對醫(yī)療安全認識醫(yī)療安全不但是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政衛(wèi)生法制概念，必須從新高度、新視角去認識，對醫(yī)療安全認識應高于對普通醫(yī)療質量認識。醫(yī)療安全要從法制建設、道德建設、機構和隊伍建設、制度建設等多方面入手，要把“安全第一”，對患者安全思索主要放在系統(tǒng)設計、組織工作和運轉管理上強化管理。第40頁醫(yī)療安全關鍵理念防范勝于生命 責任重于泰山 第41頁醫(yī)療風險即“遭受損失可能性”： 對患者傷害 醫(yī)療機構為此付出索賠代價 醫(yī)療機構丟失市場份額風險水平高風險復雜風險無處不在風險后果嚴重概念特點第42頁

14、風險風險與利益并存，一直貫通在醫(yī)療過程中醫(yī)療界共識：“醫(yī)療風險，無所不在”醫(yī)患雙方都無力抵抗或負擔醫(yī)療風險賠付錢是有數，無價是患者生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務人員聲譽和公信度風險效益第43頁關鍵在于有效管理者和一支優(yōu)異管理團體管理中防止兩個極端傾向： 杞人憂天，消極不作為 鴕鳥政策，無所作為，僥幸心理安全和風險危機是不長眼睛，任何單位、部門科室及個人都有遭受打擊可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個步驟接觸點上都有可能發(fā)生，所以風險防范人人有責，要求在信念、操守、能力、經驗、作風等方面過得硬醫(yī)療安全與風險防范管理第44頁明確領導機構明確負擔詳細工作相關部門明確詳細部門主要職責明確相關部門主要職責明確工

15、作目標明確工作標準明確工作重點明確工作機制和要求明確匯報制度明確工作程序和步驟醫(yī)療事故防范處理預案第45頁 易出現醫(yī)療安全、風險隱患，易發(fā)生醫(yī)療事故爭議時間、科室部門、診療項目、崗位、人員、關鍵步驟、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體。工作重點考評管理嚴格制度規(guī)范是醫(yī)療質量、安全和風險管理基石之一。不但要完善和創(chuàng)新，更主要是落實與堅持，落實“防處并舉、以防為主”方針，把管理考評作為對科主任工作主要考評指標之一。第46頁 美國西點軍校2來奉行最主要行為準則，表達一個完美執(zhí)行能力，一個服從、老實態(tài)度，一個負責、敬業(yè)精神。以書中這段話作為共勉：當我們在工作中碰到困難時，當我們試圖以種種借口來為自

16、己開脫時。讓這句話來喚醒你沉睡意識吧： 記住，這是你工作。沒有任何借口第47頁3醫(yī)療事故及糾紛處理第48頁 是指在醫(yī)療護理工作中，因醫(yī)護人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷造成功效障礙。醫(yī)療事故法規(guī)性定義第49頁嚴重不良后果違法行為：醫(yī)藥法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度責任主體是醫(yī)護人員主觀過失必備特征第50頁在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學辦法造成不良后果；在醫(yī)療活動中因為患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外；在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范不良后果；無過失輸血感染造成不良后果；因患方原因延誤診療造成不良后果；因不可抗力造成不良后果。醫(yī)療事故抗辯事由第

17、51頁1，服務態(tài)度往往是引發(fā)醫(yī)療糾紛導火索；2，“半瓶醋”醫(yī)生是引發(fā)醫(yī)療糾紛高發(fā)人群；3，節(jié)假日和晚上是引發(fā)醫(yī)療糾紛高發(fā)時段；特點第52頁產生原因第53頁如神經內科將病毒性腦炎診為結核性腦炎，或出現精神癥狀時誤診為精神病。如骨科因大腿砸傷，只診療大腿中段及脛腓骨骨折，漏了髖關節(jié)骨折；如前臂尺橈骨骨折，漏了鷹嘴骨骨折。如病理科冰凍切片匯報將良性匯報為惡性，造成術者為患者施行廣泛清掃，切除了多個臟器或將惡性匯報為良性而切除不足，術后復發(fā)。1、醫(yī)方出現誤診或漏診第54頁必須推行通知沒有通知或通知后未推行手術同意書簽字：如術中更改術式需切除其它臟器未推行通知或通知后未推行手術同意書簽字，私自手術，釀成

18、醫(yī)療糾紛。2、手術出現過失第55頁防護不嚴,預案?手術中:電極板燒傷第56頁專業(yè)水平低、人員素質不夠、經驗不足伴隨經濟文化水平提升，病人家眷要求與期望值越來越高，醫(yī)學科學發(fā)展，知識更新很快。3、人原因第57頁基本知識不扎實第58頁案例：第一胎，妊高癥，腹疼至基層醫(yī)院，疑胎盤早剝，因為夜間不能做B超，轉至上級“三甲”醫(yī)院。三甲醫(yī)院不寫病歷，不查病人，不能利用簡單臨床伎倆人工破水。也以夜間不能做B超又把病人轉到另一家醫(yī)院，此時胎死宮內，做了剖腹產，子宮卒中，切除了子宮。4、規(guī)章制度不健全、職責不清第59頁 例：患者婦產科醫(yī)師，第二胎，足月。臨產入院，行人工破水+催產素催產，急產分娩，出血不多，繼之

19、休克，產后大量出血，呼吸心跳驟停，診療宮縮乏力性出血，搶救無效死亡。醫(yī)院沒有任何羊水栓塞必要知識，醫(yī)院沒有必要設備與藥品。5、新醫(yī)療儀器、設備、藥品不認識；必要設備辦法沒有；為了經濟利益，“大膽”開展工作第60頁 例：第一胎，足月，早晨行擇期剖宮產分娩，下午交班前沒有看病人，接班醫(yī)生查病人：腹部膨隆，休克，貧血，宮腔內大量出血，宮縮乏力，產后出血，DIC，切除了子宮，術后病人屢次訴胸悶、難受。6、工作不認真、不負責任第61頁違反要求和操作常規(guī) 科室管理? 責任心不強。病區(qū)存放藥品,護士查對不嚴，將過期氨基酸給病人輸入。第62頁違反操作常規(guī) 責任心不強，遺漏必要觀察。一定要引發(fā)重視因一患兒在換床

20、過程中玻璃接頭與鼻導管銜接不緊，造成患兒口唇輕微發(fā)紺。 第63頁7、時間原因雙休日、節(jié)假日、夜班、交接班都是高危原因國外教授認為：人體生物節(jié)律影響事故出現，人體中存在著體力盛衰周期、情緒波動周期和智力周期。調查發(fā)覺與人們處于臨界期相關，大約50%意外事故與此相關。第64頁所謂認識人，不按標準辦事。例：第一胎，在婦產科實習過學生。分娩前、分娩中屢次表示“不行側切”，但未做統(tǒng)計，預計胎兒3600克，結果出肩困難，為巨大胎兒，造成臂叢神經損傷，狀告醫(yī)院，索賠。8、感情原因第65頁1、醫(yī)療糾紛發(fā)生率成倍數增加2、醫(yī)療糾紛發(fā)生率與醫(yī)院等級、床位數量、住院病人數及手術人次數成正比關系。醫(yī)院越大、收治疑難重

21、癥病例越多，病人預后越不良，發(fā)生醫(yī)療糾紛機率就越高。 3、本市醫(yī)療糾紛投訴案是一年比一年多，醫(yī)療事故賠償數額是一年比一年大，要求賠償過百萬元案件常有出現。醫(yī)療糾紛形勢第66頁崗位責任制查房制度病歷書寫制度搶救制度會診制度病歷討論制度差錯事故控制制度交接班制度首診負責制度技術操作診療常規(guī)制度*醫(yī)療糾紛防范辦法*1、建立健全規(guī)章制度第67頁憑感覺做事過多非手工勞動無標準可循抵制常規(guī)制度超長時間工作工作量過重可用信息易改變以色列教會醫(yī)療中心與美國哈佛大學一項研究2、加強責任心、增強服務意識個人因素第68頁 案例：患者28歲，第一次門診停經37天，尿HCG（-）未查盆腔，診療月經過期，一周后未查盆腔，

22、B超診療：月經過期，臨床診療：月經延期，次日急性腹疼，休克，急診診療宮外孕，囑做B超，病人愈加危重，入手術室手術，手術結束，在手術室門口呼吸心跳停頓，搶救無效死亡。3、加強基本功，不能過分依靠輔助診療，尤其是B超第69頁熟人就診不應違規(guī)，“禍起熟人”醫(yī)療爭議案件頻繁出現，肇慶醫(yī)學會對受理200多例醫(yī)療事故爭議技術判定進行分析，發(fā)覺緣于找熟人幫忙，日后患方反目引發(fā)爭議竟占15至20%多。從法學理論上分析，其行為法律性質可分為兩類：一類是個人行為。另一類是職務行為醫(yī)務人員對于本院收治或門診就診“相關系”患者，給予特殊照料或優(yōu)惠，如不掛號、不排隊、不收費等，這屬于醫(yī)務人員在完成從業(yè)機構交給工作任務中違規(guī)操作，發(fā)生爭議要按醫(yī)療糾紛對待。其實，“熟人看病”現象是能夠杜