新生兒化膿性腦膜炎

1、新 生 兒 細 菌 性 腦 膜 炎揚州大學(xué)從屬醫(yī)院兒科 雷浩第1頁活產(chǎn)兒發(fā)病率為1/（1000-4000）早產(chǎn)兒發(fā)病率為1.4%-5.0%極低出生體重兒發(fā)病率是足月兒5-20倍 一、發(fā)病率第2頁二、感染時機出生前感染：母親血液- 胎盤- 胎兒。出生時感染：多有胎膜早破、產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，經(jīng)母親直腸或產(chǎn)道上行污染羊水，或胎兒經(jīng)產(chǎn)道時吸入或吞入。出生后感染：大多是院內(nèi)感染。第3頁早發(fā)型 大腸埃希菌、GBS 和其它革蘭陰性桿菌GBS 常見于足月兒，大腸埃希菌常見于早產(chǎn)兒。晚發(fā)型肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、窄食單胞菌、不動桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。三、病原學(xué)第4頁血行

2、感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經(jīng)系統(tǒng)瘺道、顱腦外傷。四、感染路徑第5頁五、發(fā)病機理第6頁感染中毒癥狀（無特異性）反應(yīng)低下精神面色欠佳哭聲弱吃奶降低：拒乳或嘔吐體溫異常：（ 38 或 36 ），足月兒可能出現(xiàn)發(fā)燒，早產(chǎn)兒體溫不升更為常見。敗血癥表現(xiàn)：黃疸、肝臟腫大、瘀點、腹脹、休克。六、臨床表現(xiàn)第7頁 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神志異常：嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐（G-菌更輕易出現(xiàn)）、呼吸暫停、局灶癥狀。眼部異常：兩眼無神、發(fā)呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍或者大小不等。顱內(nèi)壓增高：前囟擔(dān)心、飽滿、膨隆、顱縫增寬

3、。六、臨床表現(xiàn)第8頁指征感染中毒癥狀+前囟擔(dān)心不明原因發(fā)燒療效不好驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀試驗室檢驗提醒膿毒癥者在抗生素使用過程中病情加重者抗感染治療后復(fù)查七、關(guān)于腰椎穿刺第9頁腦脊液判讀白細胞蛋白糖早產(chǎn)兒 21/mm3 1.5 g/L 1.1 mmol/L足月兒 21/mm3 1.0 g/L 1.7mmol/L1、腦脊液白細胞數(shù) 21/mm3 診療細菌性腦膜炎敏感性和特異性均為80%2、腦脊液葡萄糖含量對于診療細菌性腦膜炎敏感性、特異性均較高3、抗感染治療48 h 后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效七、關(guān)于腰椎穿刺第10頁干擾原因損傷：腰椎穿刺損傷者，腦脊液白細胞數(shù)經(jīng)校正后，診療細菌性腦膜炎敏感性降低

4、，特異性尚可。(白細胞校正數(shù)=腦脊液白細胞未校正數(shù)-腦脊液紅細胞數(shù)血液白細胞數(shù)血液內(nèi)紅細胞數(shù))提議有損傷者24 h 后再次進行腰椎穿刺檢驗。抗生素：約35% 患兒在行腰椎穿刺前72h已開始使用抗生素治療。治療12h與4h患兒腦脊液結(jié)果相比，葡萄糖顯著升高，蛋白降低，腦脊液培養(yǎng)陽性率顯著降低?？股刂委?8h后腦脊液白細胞數(shù)可能恢復(fù)正常。七、關(guān)于腰椎穿刺第11頁腦脊液放置時間腦脊液在常溫中放置4h后，白細胞數(shù)開始降低，葡萄糖亦降低；保留在4冰箱24h，對腦脊液檢驗結(jié)果影響不大。提議留取腦脊液后馬上送檢。胎齡：腦脊液白細胞數(shù)與胎齡關(guān)系不大，但蛋白伴隨胎齡、日齡增加而顯著降低；胎齡越小，腦脊液蛋白越

5、高。腰椎穿刺檢驗時間：擬診細菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現(xiàn)為假陰性；若臨床高度懷疑細菌性腦膜炎，可在24-48h內(nèi)重復(fù)腰椎穿刺檢驗。干擾原因七、關(guān)于腰椎穿刺第12頁以下情況需在腰穿前完成影像學(xué)檢驗：局灶性神經(jīng)功效缺損；新發(fā)癲癇；精神狀態(tài)發(fā)生嚴(yán)重改變Glasgow 昏迷評分10 分；嚴(yán)重免疫功效低下狀態(tài)。七、關(guān)于腰椎穿刺第13頁檢驗?zāi)繕?biāo)觀察腦內(nèi)炎癥性損傷類型及程度。觀察內(nèi)容急性期：腦組織炎癥反應(yīng)，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。后期：腦組織液化、腦積水、腦實質(zhì)萎縮等。八、關(guān)于影像學(xué)檢驗第14頁B超MRICT特點便捷，可動態(tài)觀察對腦中心部位病變顯示更佳

6、：腦室出血、腦積水等。分辨率高，發(fā)覺腦膜表面炎癥性滲出性改變，發(fā)覺腦膿腫、腦炎、腦梗死、皮質(zhì)和白質(zhì)萎縮。有輻射，且對細菌性腦膜炎診療特異性和敏感性均差，但對顱內(nèi)出血及鈣化敏感評價時機感染早期：治療后12 周療程結(jié)束前4872 h對于全部含有形成顱內(nèi)膿腫傾向病原體所致腦膜炎提議行增強MRI檢驗。如枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌（也稱克羅諾桿菌），八、關(guān)于影像學(xué)檢驗第15頁治療標(biāo)準(zhǔn)早期、聯(lián)合、足量、確保療程、個體化治療，經(jīng)驗性抗生素治療?？股刂委?-3d后，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素治療；若培養(yǎng)結(jié)果非陽性，則繼續(xù)經(jīng)驗性抗生素治療。九、關(guān)于抗生素使用第16頁抗生素選擇經(jīng)驗性抗生

7、素治療：氨芐西林+ 三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌；院內(nèi)感染選擇萬古霉素+ 美羅培南，需關(guān)注血清血藥濃度峰值及谷值。調(diào)整改療：一旦明確了致病菌及其體外抗生素藥敏模式，要對經(jīng)驗性抗生素治療做出對應(yīng)調(diào)整。九、關(guān)于抗生素使用第17頁GBS革蘭陰性腸道菌肺炎克雷伯桿菌李斯特菌金葡菌鮑曼不動桿菌選藥青霉素或氨芐西林+1 種三代頭孢菌素氨芐西林+廣譜頭孢（噻肟OR他定）美羅培南40mg/kg.次，q8h氨芐西林+三代頭孢萬古霉素20 mg/kg，次數(shù)因胎齡而異多粘菌素、替加環(huán)素、舒巴坦療程1421 d最少21 d or腦脊液無菌后14 d最少21d1421 d21d預(yù)后差九、關(guān)于抗生素使用第18頁糖皮質(zhì)激素

8、作用：抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫和顱高壓。部分報道顯示：可降低肺炎鏈球菌腦膜炎患兒死亡率和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒聽力喪失可降低血腦屏障通透性，降低親水性抗生素濃度（如地塞米松使萬古霉素降低30%，使頭孢曲松降低40%）。也有相關(guān)研究顯示：糖皮質(zhì)激素在降低死亡率和神經(jīng)后遺癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異十、關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用-存在爭議，缺乏新生兒證據(jù)不推薦常規(guī)使用！第19頁硬膜下積液：多見于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌引發(fā)1歲以內(nèi) 嬰兒腦膜炎 診療方法：顱骨透照、顱腦B超、頭顱CT或MRI、前囟硬膜下穿刺腦室管膜炎：多見于診治不及時革蘭氏陰性桿菌引發(fā)新生兒或小 嬰兒腦膜炎 診療方法：頭顱CT或MRI、側(cè)腦室穿刺

9、腦積水其它：顱神經(jīng)受累（可致耳聾、失明等）、腦實質(zhì)受損（可致癲 癇、癱瘓、智力低下） 十一、關(guān)于并發(fā)癥第20頁硬膜下積液臨床：化腦有效治療4872小時后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或下降后再升高；普通癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟隆起或顱高壓等癥狀時首先考慮本癥。診療：頭顱透光檢驗和CT；確診需硬膜下穿刺治療：少許無需處理，量較多時，應(yīng)做穿刺放液。 放液量每次每側(cè)不超出15ml。必要時外科處理。 機制推測：炎癥時血管通透性增加，血漿成份滲出； 腦膜及腦表層小靜脈發(fā)生炎性栓塞，造成滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液。第21頁硬膜下積液第22頁腦室管膜炎臨床：主要發(fā)生在治

10、療被延誤患兒。在強力抗生素治療下發(fā)燒不退，驚厥，意識障礙不改進，進行性加重頸項強直甚至角弓反張，腦脊液一直無法正?；T見腦室擴大。診療：依賴側(cè)腦室穿刺， 取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療：側(cè)腦室穿刺且局部注入，但效果差，病死率和致殘率高。第23頁腦室管膜炎第24頁 腦積水 臨床：出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發(fā)作、頭顱進行性增大、骨縫分離、前囟飽滿擴大、頭顱破壺聲和頭皮靜脈擴張。機制：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)腦脊液流出通道，引發(fā)非交通性腦積水；炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞致腦脊液重吸收障礙，造成交通性腦積水。診療：頭顱CT。治療：依賴手術(shù)。第25頁落日眼第26頁死亡率已降至10-15%。但約20%幸存者仍存在重度殘疾。智力障礙、中度或重度感音神經(jīng)性聾