凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)與止血藥物

1、凝血機(jī)制與止血藥品第1頁凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)止血藥品應(yīng)用12第2頁凝血抗凝 血管壁 血小板 凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)正常出凝血狀態(tài)纖溶第3頁 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第4頁血管損傷激活血小板（粘附 聚集 釋放）血管收縮血管內(nèi)皮下組織凝血系統(tǒng)激活血小板止血栓纖維蛋白網(wǎng)形成早期止血二期止血第5頁血管壁作用血管受損 血管收縮 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素 血管擔(dān)心素vWF第6頁 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶

2、系統(tǒng)第7頁血小板作用 血管受損 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT釋放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纖維蛋白 收縮 聚集 形成 網(wǎng)收縮第8頁慣用篩選試驗(yàn)CRP毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間血塊收縮試驗(yàn)PLTBTCRT第9頁毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRT）：又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)。CRT是在手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢驗(yàn)一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)出血點(diǎn)數(shù)目來預(yù)計(jì)血管壁完整性及脆性。參考范圍：正常人10出血點(diǎn)（陰性），10個(gè)出血點(diǎn)為陽性。陽性意義：說明毛細(xì)血管脆性增加。常見疾?。哼z傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、壞血病等。毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

3、（CRT）第10頁出血時(shí)間（BT）出血時(shí)間（BT）：一定條件下，人為刺破皮膚后，血液從自然流出到自然停頓所需時(shí)間。這是反應(yīng)毛細(xì)血管壁和血小板止血功效慣用篩選試驗(yàn)。參考范圍：14分鐘。臨床意義:1BT延長(zhǎng)： (1)血小板數(shù)量異常，如原發(fā)性血小板降低性紫癜、血栓性血小板降低性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥等。 (2)血小板功效缺點(diǎn)不能發(fā)揮正常止血作用，如先天性血小板無力癥等。 (3)血管性假血友病因子(vWF)缺乏，影響血小板粘附和聚集，如血管性假血友病(vWD)。 (4)毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)和功效異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。2BT縮短：主要見于高凝狀態(tài)，如妊娠高血壓綜合癥、心肌梗死、腦血管病變及D

4、IC高凝期等。第11頁血塊收縮試驗(yàn)（CRT）血塊收縮試驗(yàn)（CRT）：血液凝固后，血凝塊發(fā)生收縮所需時(shí)間，這主要與血小板數(shù)量、質(zhì)量、功效相關(guān)，是反應(yīng)血小板血栓收縮蛋白功效試驗(yàn)。參考范圍： 1.全血法：1/21h開始收縮，24h完全收縮。 血清量(ml)100% 2.定量法：血塊收縮率(%) = 。 全血量(ml)血漿比積 參考值：48%64%。臨床意義：全血血塊收縮不佳或完全不收縮：見于血小板無力癥、血小板降低性紫癜、血小板增多癥、嚴(yán)重凝血因子缺乏、低（無）纖維蛋白血癥、纖維蛋白原增多癥、異常球蛋白血癥等血塊收縮過分：見于先天性凝血因子缺乏癥、嚴(yán)重貧血、有原因不明第12頁 TEXT血管壁TEXT

5、TEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第13頁 IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+ 正常凝血過程（瀑布學(xué)說） PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白 內(nèi)源性路徑血管損傷內(nèi)皮下組織暴露帶負(fù)電荷膠原纖維HMWK KXII XIIa外源性路徑組織損傷釋放組織因子（III）XI XIaIIa、IXa XIIa、K IX IXa VIIa VIIXIIIXIIIa 參加因子：X Xa VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF

6、3Ca2+IIaHMWKPK K凝血酶原復(fù)合物生成階段凝血酶生成階段 纖維蛋白生成階段第14頁血管破裂膠原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交聯(lián)纖維蛋白 內(nèi)源性凝血路徑 外源性凝血路徑XIIIXIIIa正常凝血過程（簡(jiǎn)化）第15頁12119 83 710 521內(nèi)外正常凝血過程（簡(jiǎn)化）第16頁 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK

7、高分子量激肽原當(dāng)前公認(rèn)凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，全部因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子第17頁12119 83 710 521內(nèi)外444正常凝血過程（簡(jiǎn)化）第18頁慣用篩選試驗(yàn)APTT活化部分凝血酶時(shí)間纖維蛋白原含量凝血酶原時(shí)間凝血酶時(shí)間FgPTTT第19頁APTT是反應(yīng)內(nèi)源性凝血路徑中VIII、IX、XI、XII因子水平試驗(yàn)。參考范圍：28-43.5秒以超出正常對(duì)照10秒以上為有病

8、理意義白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時(shí)間血漿37條件下，以白陶土激活，以腦磷脂代替血小板第三因子，在Ca2+參加下，觀察血漿凝固所需時(shí)間。第20頁APTT臨床意義APTT 延長(zhǎng)縮短、和因子缺乏APTT、V、X缺乏繼發(fā)纖溶、凝血因子抑制物血液呈高凝狀態(tài)DIC早期血栓性疾病APTT臨床意義第21頁凝血酶原時(shí)間PT 反應(yīng)外源性凝血路徑中II、VII、V、 、 X因子水平試驗(yàn)。參考范圍：11-15s較正常對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上有臨床意義。凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+將組織凝血活酶（含組織因子和脂質(zhì)）和鈣離子，加到枸櫞酸抗凝血漿中，在37保溫測(cè)定血漿凝固時(shí)間。第22

9、頁P(yáng)T臨床意義PT 延長(zhǎng)縮短I、II、V、X、VII因子缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝藥DIC早期高凝狀態(tài)血栓性疾病口服避孕藥PT臨床意義第23頁凝血酶時(shí)間TT血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶反應(yīng)共同路徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)參考范圍：14-21秒以超出正常對(duì)照3秒以上為有病理意義第24頁TT延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB降低時(shí)TT延長(zhǎng))，異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無尤其臨床意義TT臨床意義TT延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB降低時(shí)TT延長(zhǎng))，異

10、?？鼓镔|(zhì)增多。TT延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB降低時(shí)TT延長(zhǎng))，異?？鼓镔|(zhì)增多。TT延長(zhǎng)TT延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB降低時(shí)TT延長(zhǎng))，異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無尤其臨床意義TT延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB降低時(shí)TT延長(zhǎng))，異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無尤其臨床意義第25頁血漿纖維蛋白原測(cè)定 Fg降低： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥，原

11、發(fā)性Fg降低、原發(fā)纖溶2DIC晚期（消耗過多）3嚴(yán)重肝?。ㄉ缮伲┰龈撸?高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期參考范圍：2-4g/L 臨床意義： 第26頁 TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第27頁正常出凝血狀態(tài)凝 血抗 凝纖 溶第28頁纖溶：血液凝固過程中形成纖維蛋白（原）被分解液化過程。纖溶系統(tǒng)：參加纖維蛋白（原）溶解過程中一系列化學(xué)物質(zhì)。概念第29頁 纖溶過程纖溶酶纖溶酶原激活物纖溶酶原抑制物凝血因子纖維蛋白纖維蛋白原+-纖溶酶原降解降解降解第30頁 纖溶亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血 以滲血為特征

12、，難于止血，尤其損傷部位血凝塊易溶解，反抗纖溶藥有效 多為取得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成）纖溶亢進(jìn)第31頁優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）1D-二聚體測(cè)定（DD） 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs） 慣用篩選試驗(yàn)纖溶亢進(jìn)第32頁纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）:在纖溶酶作用下，纖維蛋白(原) 降解產(chǎn)生不一樣分子量碎片。 參考范圍： 0-5ug/mL。臨床意義：主要反應(yīng)纖維蛋白溶解功效。增高見于：a)原發(fā)性纖維蛋白溶解功效亢進(jìn)；b)繼發(fā)性纖維蛋白溶解功效亢進(jìn)：高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等；c)血管栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ⑿募」Ｋ?/p>

13、、閉塞性腦血管病、深部靜脈血栓）；d)白血病化療誘導(dǎo)期后、出血性血小板增多癥、尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。第33頁血漿D-二聚體（D-D）D-二聚體（DD）：纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生一個(gè)特異性降解產(chǎn)物。起源于纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白凝塊。 參考范圍：0-1.35ug/ml臨床意義：增高：（1）繼發(fā)性纖維蛋白溶解功效亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。 （2）只要機(jī)體血管內(nèi)有活化血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，如：心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌散性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可造成D-二

14、聚體升高。尤其對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引發(fā)凝血異常而造成D-二聚體升高。第34頁原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：FDP繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：FDP 、D-D FDP：降解纖維蛋白原D-D：降解纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后形成纖維蛋白凝塊原發(fā)性纖溶：各種原因引發(fā)纖溶酶亢進(jìn)，纖維蛋白原還沒有轉(zhuǎn)化為纖維蛋白即被降解。繼發(fā)性纖溶：凝血酶亢進(jìn)繼發(fā)纖溶酶亢進(jìn)，必定先有血栓行成，纖維蛋白降解原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶判別第35頁優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）:在特定條件下觀察凝血塊完全溶解時(shí)間，是判斷纖溶系統(tǒng)活性篩選試驗(yàn)。參考范圍：加鈣法：887-170.0mim 加酶法：984216.6m

15、in臨床意義：1ELT延長(zhǎng)：(1)血栓前狀態(tài)和血栓性疾病時(shí)，血液纖溶活性減弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、妊娠高血壓癥、深靜脈血栓形成、腎病綜合征等。(2)應(yīng)用抗纖溶藥品。2ELT縮短：若血凝塊在70min內(nèi)完全溶解，表明血液纖溶活性增強(qiáng)，主要見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、DIC晚期等。普通采集平靜狀態(tài)下空腹靜脈血。 第36頁凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)止血藥品應(yīng)用12第37頁止血藥分類：依據(jù)作用位點(diǎn)血管收縮血小板聚集開啟凝血出血減慢血小板血栓二期止血栓血管 血小板 凝血 纖溶抑制纖溶止血栓溶解減慢第38頁慣用止血藥分類止血藥品作用于血管壁作用于血小板作用于凝血過程抗纖維蛋白溶解中成藥局部止

16、血藥第39頁作用于血管酚磺乙胺（止血敏、止血定）卡巴克洛（安絡(luò)血）垂體后葉素第40頁1、作用于血管藥品70%止血敏酚磺乙胺（止血敏、止血定)：預(yù)防和治療外科手術(shù)出血、血小板降低性紫癜引發(fā)出血禁忌癥：尚不明確降低毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力促血小板釋放凝血活性物質(zhì)增強(qiáng)血小板聚集及粘附第41頁1、作用于血管藥品卡巴克洛(安絡(luò)血):適合用于因毛細(xì)血管損傷及通透性增加所致出血，如特發(fā)性血小板降低性紫癜、鼻衄、視網(wǎng)膜出血、咯血、血尿、痔瘡及子宮出血等，對(duì)大量出血及動(dòng)脈出血療效差。作用機(jī)理：降低毛細(xì)血管通透性；增強(qiáng)受損毛細(xì)血管端回縮；增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷抵抗力。禁忌癥：對(duì)水楊酸過敏者禁用，有癲癇及精神病

17、史者慎用。腎上腺素氧化產(chǎn)物-腎上腺色素縮氨脲水楊酸鹽可降低抗精神藥品作用，二者適用可使精神病惡化第42頁1、作用于血管藥品垂體后葉素：由豬、羊、牛等動(dòng)物腦垂體中提取，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素（抗利尿激素）作用及機(jī)理：催產(chǎn)素子宮平滑肌收縮產(chǎn)后止血，產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全；能促進(jìn)宮縮，用于引產(chǎn)； 加壓素收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，內(nèi)臟血管（肺、肝、食管胃底），可降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力肺出血、食管及胃底靜脈曲張破裂出血禁忌征：妊娠期高血壓疾病、高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟?。环蔡ノ徊徽?、骨盆過窄、產(chǎn)道妨礙及有剖宮史等妊娠期婦女；對(duì)本品過敏或有過敏史者。 第43頁作用于血小板酚磺乙胺（止血定、止血敏

18、）成份血-血小板第44頁2、作用于血小板藥品70%止血敏酚磺乙胺（止血敏)：預(yù)防和治療外科手術(shù)出血、血小板降低性紫癜引發(fā)出血降低毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力促血小板釋放凝血活性物質(zhì)增強(qiáng)血小板聚集及粘附第45頁成份血（血小板）：用于血小板數(shù)量降低或功效異常所致出血，如：骨髓增生異常綜合征、急性白血病維持治療、免疫性血小板降低癥有主要臟器出血、血小板無力癥等。禁忌癥：血栓性血小板降低性紫癜、肝素誘導(dǎo)血小板降低癥HIT2、作用于血小板藥品第46頁 作用于凝血過程凝血酶、血凝酶、維生素K、血漿、冷沉淀第47頁 3、作用于凝血過程藥品冷沉淀凝血酶Vit K凝血酶原復(fù)合物血凝酶血漿 含凝血因子、 激活

19、凝血酶原生成凝血酶第48頁3、作用于凝血過程藥品凝血酶：從豬、牛血中提取，同人血中凝血酶含有相同作用；局部止血速度快；用于毛細(xì)血管、小血管及實(shí)質(zhì)臟器局部止血以及凝血機(jī)制障礙出血局部止血，如口服用于胃腸道出血或局部出血處涂抹作用機(jī)理：降解纖維蛋白原纖維蛋白II單體及多聚體，同時(shí)活化凝血因子III 難溶性纖維蛋白，局部應(yīng)用于創(chuàng)口，使血液凝固而止血注意事項(xiàng)：禁止注射給藥（不然引發(fā)器官、血管栓塞，造成DIC）第49頁 a Ca2+ 磷脂 a凝血酶原凝血酶 Ca2+磷脂 纖維蛋白原難溶性纖維蛋白a磷脂在血管破損處形成紅色血栓到達(dá)止血8纖維蛋白單體纖維蛋白單體脫A肽脫B肽可溶性纖維蛋白多聚體第50頁3、作

20、用于凝血過程藥品血凝酶：作用于凝血過程中特定肽鍵，結(jié)構(gòu)與功效與人類凝血酶相同，稱為“類凝血酶”，其中蛇毒“類凝血酶”臨床應(yīng)用最廣泛常見藥品：尖吻蝮蛇血凝酶（蘇靈）、白眉蛇毒血凝酶（邦亭）、巴西矛頭蝮蛇血凝酶（立芷雪、巴曲亭）作用機(jī)理：降解纖維蛋白原纖維蛋白I單體及多聚體，不活化凝血因子III，不會(huì)引發(fā)DIC禁忌癥：雖無關(guān)于血栓報(bào)道，為安全，有血栓病史者禁用。 第51頁 a Ca2+ 磷脂 a凝血酶原凝血酶 Ca2+磷脂 纖維蛋白原難溶性纖維蛋白a蛇毒“類凝血酶”磷脂在血管破損處形成紅色血栓到達(dá)止血8纖維蛋白單體纖維蛋白單體脫A肽脫B肽可溶性纖維蛋白多聚體第52頁3、作用于凝血過程藥品維生素K：用于治療因梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉及使用香豆素類、水楊酸類藥品所致凝血酶原過低引發(fā)出